外傷性脾破裂非手術治療臨床體會

席浩,王保富

（北京市順義區(qū)醫(yī)院 普外科，北京 順義 101300）

脾臟為實質性器官，質地脆而血流豐富，位置相對固定且活動度小，僅靠肋骨保護，外傷時容易破裂。以往脾臟的功能被忽視，認為脾臟切除后患者能健康存活，但隨著對脾臟功能的不斷認知，人們便對其日漸重視。故若條件許可應盡量保留脾臟或足夠功能的脾組織。現回顧性分析2015 年3 月至2019 年6 月在本院接受非手術治療的68 例外傷性脾破裂患者的臨床資料，以總結外傷性脾破裂非手術治療的體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68 例患者均根據外傷史、臨床表現、腹部CT檢查明確診斷。其中男48 例，女20 例；年齡17～68 歲，平均42.2 歲。致傷原因：交通事故傷38 例，暴力打擊傷18 例，墜落傷12 例。合并肋骨骨折18 例，顱腦損傷8 例，左腎挫傷10 例。脾臟損傷程度按照2013 年中華醫(yī)學會《脾臟損傷程度分級》［1］：Ⅰ級 24 例，Ⅱ級 41 例，Ⅲ級 3 例。

1.2 治療方法

①入院后即刻給予持續(xù)心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測0.5～1 h 一次，密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及腹部體征。②入病房最初12 h 內復查血常規(guī)為4 h 一次，連續(xù)3 次，如變化不明顯，改為8 h 一次，連續(xù)3 次變化不明顯后，改24 h一次×3 d。如出現血紅蛋白及紅細胞壓積下降明顯，及時行床旁彩超檢查觀察脾臟形態(tài)、脾窩積液及腹腔積液的變化。③絕對臥床休息2 周，暫時禁食2～3 d，注意觀察有無腹膜炎體征，觀察患者有無排氣或排大便的同時，即給以腸內營養(yǎng)，如患者出現腹脹，給予乳果糖口服液和開塞露促進排氣排便，避免大便干結導致排大便時腹部壓力增高。腸內營養(yǎng)按照：清流食—流食—半流—軟食的方式過渡。④入院時心率大于100 bpm 者，給予常規(guī)保留導尿，密切觀察即時尿量，同時也為隨時需急診手術準備。⑤建立靜脈通路，必要時建立兩路靜脈通路，一路為治療藥物使用，一路為輸液擴容或輸血使用；及時糾正水電解質代謝紊亂，維持酸堿平衡。⑥對于在入院后5 d 內已給予腸內營養(yǎng)的患者，不常規(guī)給予含脂肪乳、氨基酸的腸外營養(yǎng)支持；對于5 d 內仍未能恢復飲食或者持續(xù)7 d 攝入量低于正常60%的患者，適當給予腸外營養(yǎng)支持，總熱量控制在25～30 kcal/(kg·d)。⑥做好急診手術準備，在觀察過程中如發(fā)現患者出現血液動力學不穩(wěn)定者給予積極補液擴容，血色素下降者，給予懸紅4 u+血漿800 mL，仍無法穩(wěn)定血液動力學，并床旁彩超提示腹腔積液明顯增多，則積極行手術治療。⑦如觀察過程中出現腹膜炎體征，考慮合并空腔臟器破裂，積極探查手術。⑧出院后，限制性活動期為3 個月，避免腹部壓力增高的活動，每2 周門診復查一次腹部彩超，每月復查CT 一次。

2 結果

68 例患者中有63 例患者非手術治療成功，成功率為92.65%。5 例患者觀察過程出現血流動力學不穩(wěn)定，其中2 例行開腹脾切除（1 例含小腸破裂修補術）；3 例行腹腔鏡下脾切除術。6 例患者保守治療期間出現血液動力學不穩(wěn)定，給予輸懸紅4 u+血漿800 mL 后，保守治療成功。68 例患者均無嚴重并發(fā)癥及死亡病例，均痊愈出院。63 例非手術患者出院后隨訪3 個月，均未出現延遲性脾破裂及其他并發(fā)癥。

3 討論

脾臟破裂在通常情況下結合外傷病史、彩超、腹部CT 等檢查，較為容易確診。但若受傷時為復合型外傷，容易被更為致命的損傷所掩蓋，如顱腦外傷昏迷或胸部外傷血氣胸，故也容易出現漏診。1911 年外科學家Kocher 在外科學手術教科書中提出“脾切除術對機體沒有危害，當脾損傷時就應切除這個器官”，于是外傷后積極脾切除曾廣為流行。直到1952 年，King 和Shumaker 報道100 例行脾切除的兒童，5 例術后發(fā)生兇險性感染，其中3 例死亡；1969 年Whitaker 報告首例成人脾切除后的兇險性感染。此后脾臟切除后的感染問題逐漸引起業(yè)內的重視，各種類型的保脾手術也隨之興起［2］。數十年來對脾臟功能的不斷深入研究，發(fā)現脾臟不但具有儲血、造血、濾血、毀血等功能，還具有免疫調控、及合成凝血因子、吞噬瘧原蟲、抗腫瘤的多種功能，保脾理念也日益被接受。

脾臟損傷分級對治療方式的選擇具有重要指導價值。脾臟損傷的分級主要是基于術中所見和（或）影像學表現。主要分類方式有：Feliciano 5 級法、美國創(chuàng)傷外科學會的5 級法、夏氏4 級法、2000 年天津第六屆全國脾臟外科學術研討會通過的4 級法。天津4 級法對脾臟的實質及血管損傷進行了量化，對治療方式選擇有重要指導意義，2014 年專家共識推薦采用此分級法［3］。在該分級法中的Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.0 cm，深度＞1.0 cm，但脾門未累及，或脾段血管受損；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級，脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

如何正確地評估脾臟損傷的程度，選擇好正確的治療方式，達到既保障患者生存又最大程度保留脾臟，是當前脾臟外科發(fā)展的重點［4］。有報道稱［5］：脾臟發(fā)生裂傷后，脾臟自身具有止血功能，也有較強的自愈能力。臨床術中發(fā)現脾破裂多為段間破裂，段血管裂傷并不常見。脾門部大血管位置相對較深，損傷的概率較低，故Ⅰ～Ⅱ級的脾損傷常可在短時間內自行止血，常有較高的非手術治療成功的機會。而Ⅲ～Ⅳ級脾臟的損傷，因涉及到較大血管的裂傷，故出血常常較為迅猛，保守治療失敗率較高。通過CT 檢查，術前精確的判斷脾臟損傷的分級為指導方案的制定尤為重要。但入院時首次CT 檢查常為急診平掃檢查，很難精準的判定脾臟損傷的級別及預估病情的進展。CT增強掃描是其重要的補充檢查手段，能夠有效彌補CT 平掃的不足［6］。對條件適合的患者，我們主張積極行CT 增強掃描檢查，便于提高對脾臟損傷程度及腹腔內出血情況判斷的準確性。但平診預約的增強CT 因需要再次搬運患者而且檢查時耗時相對較長，常需待患者生命體征趨于平穩(wěn)，血流動力學維持穩(wěn)定，方可進行，具有一定的局限性。床邊彩超不失為實時監(jiān)測腹腔積血變化的一項好檢查，但在脾周血腫形成后，對脾本身的損壞程度的進展和變化判斷存在一定的不足。我們觀察到患者入院后常因突發(fā)失血容易出現一過性的心率增快或伴有血壓短暫性下降，但經積極補充血容量后血液動力學常能維持穩(wěn)定，患者常能非手術治療成功。患者經輸液擴容后，血色素常出現反應性出現下降，但血液動力學可保持穩(wěn)定，如果影像學觀察腹腔積血量并未明顯的增加，血色素的下降不應作為手術治療的主要決定因素。

對于外傷性脾破裂具體治療方式的選擇，我們仍應該遵循先保命后保脾的主線原則，同時結合腹腔內的出血量、出血速度、凝血酶原時間變化情況、脾損傷程度的分級、有無合并其他腹腔臟器的損傷、以及患者的年齡及全身情況、醫(yī)院的設備及技術條件等來進行綜合評估，個體化的選擇。