方祝元教授從氣血論治高血壓合并失眠經(jīng)驗(yàn)淺析

叢慧敏，方祝元

高血壓是一種常見的慢性復(fù)雜性疾病，其發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、并發(fā)癥多，是心血管疾病的主要危險因素。據(jù)估計(jì)，全國2.9億心血管病病人中高血壓病人高達(dá)2.7億，給個人、家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。臨床上很多高血壓病人均合并不同程度的失眠，長期夜間睡眠障礙引起大腦皮層興奮等致次日血壓波動甚至升高，高血壓日久導(dǎo)致焦慮抑郁甚至失眠的發(fā)生[2]。高血壓合并失眠易反復(fù)、難控制，西醫(yī)治療主要是鎮(zhèn)靜安眠類藥物，效果明顯但弊端較多，易成癮、反彈、出現(xiàn)宿醉反應(yīng)等。中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)，辨證施治，隨癥加減，在消除癥狀、減輕副作用及防復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢。方祝元教授從事中醫(yī)臨床研究30余載，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，博采眾家之長，醫(yī)理嫻熟，醫(yī)德高尚，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸拜方祝元教授門下，獲益匪淺，方祝元教授結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，對高血壓合并失眠病因病機(jī)提出獨(dú)特見解，整體結(jié)合，從氣血論治出發(fā)，調(diào)氣活血，辨證施用。

1 從氣血論治高血壓合并失眠的理論基礎(chǔ)

高血壓作為西醫(yī)學(xué)中的名詞，中醫(yī)學(xué)并未對其進(jìn)行集中系統(tǒng)的闡述，根據(jù)高血壓臨床證候，中醫(yī)常通常將之歸屬于“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”等范疇。病位初期在肝、脾，繼而影響心、腎，最終心、肝、脾、腎四臟俱損[3]。失眠是以病人不能得到正常睡眠為特征的一類病癥，中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”“不得臥”“目不瞑”等，主要表現(xiàn)為睡眠時間不足或睡眠深度不夠，輕者入睡困難，寐而不酣，或時寐時醒，重則徹夜不寐。二者臨床表現(xiàn)各異，但探其病因病機(jī)，或存在相同的病理基礎(chǔ)。

《素問》曰：“夫人生于地，懸命于天；天地合氣，命之曰人”“人能應(yīng)四時者，天地為之父母”，人是天地之氣交感的產(chǎn)物，而氣血則是構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)。氣運(yùn)行不息，充斥于臟腑內(nèi)外，通過臟腑組織的功能活動反映于外；血行于脈中，濡養(yǎng)臟腑組織器官，使其功能正常發(fā)揮。氣血充和，百病不生。氣血升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡，陰平陽秘，則脈道充利，邪氣無所侵襲。同樣，氣血調(diào)和，心神安定，臟腑調(diào)和，人體才能晝精夜寐?！端貑枴づe痛論篇》：“百病生于氣也”，若血?dú)馐Ш停瑒t百病乃變化而生。

1.1 氣血升降失和 氣機(jī)亢奮，氣行則血行，血隨氣升，血液加速運(yùn)行，血壓由此升高。頭為諸陽之首，氣血充盛，上沖于腦，發(fā)為頭脹、眩暈；上擾心神，發(fā)為不寐。氣屬陽，血屬陰，失眠病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，陽不入陰。氣血失和，則陰陽調(diào)和平秘被打破，精神自無法安寧平和。即《四診抉微》所云：“若氣血相準(zhǔn)，則經(jīng)隧流通，而無一息之停，是無病之人也。一有偏勝，則從偏勝處而為病矣?！钡魵鈾C(jī)停滯，氣血運(yùn)行失和，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，脈道瘀滯不利，脈壓增高，則為脈脹[4]。同時，正如王清任《醫(yī)林改錯》中所言：“夜不安者，將臥則起，坐穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，此血府血瘀”。隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏加快，易導(dǎo)致氣滯加重，氣機(jī)郁結(jié)，不能運(yùn)行陰血，瘀血內(nèi)生，阻滯心脈，神失所養(yǎng)而失眠。

1.2 氣血虛實(shí)失和 先秦時期，《靈樞》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！闭J(rèn)為眩暈?zāi)藲獠蛔闼?。明清時代，張景岳也提出：“無虛不作眩”，氣血不足，不能濡養(yǎng)腦目，眩暈而生，若血不養(yǎng)神，心失所養(yǎng)，神不守舍，失眠乃生。《血證論》云：“載氣者血也， 運(yùn)血者氣也”，氣血相生相存，若氣虛則無力帥血，瘀阻脈道，瘀血內(nèi)生。若血虛則氣亦虛，脈道內(nèi)無充盈血液，脈道涸澤，血行不暢化而為瘀。瘀血不去，氣血無法煦養(yǎng)心神而入睡難，同時脈壓增高發(fā)為脈脹，血壓居高不下。反之，氣有余便是火，氣機(jī)充盛，化而為火，鼓動氣血異常，搏擊脈道，脈壓升高；氣郁化火，擾亂心神，或耗傷津液，煉液為痰，痰熱互結(jié)，心神不安，發(fā)為不寐。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

臨床診療中，方祝元教授注重因證施治，隨癥加減，根據(jù)辨證指導(dǎo)臨床遣方用藥，緊扣病機(jī)，選方用方，同時注重藥物量效關(guān)系，藥物劑量不同所發(fā)揮的功效亦不相同。

2.1 調(diào)氣活血，調(diào)和營衛(wèi) 《醫(yī)宗金鑒》云：“衛(wèi)即氣中之剽悍者也，營即血中之精粹者也，以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營衛(wèi)。”氣血失和則營衛(wèi)失調(diào)、陰陽失衡，氣血營衛(wèi)不和，眩暈頭痛內(nèi)生，陰陽之氣不相順接，致徹夜不寐，晝夜顛倒。因此，方祝元教授認(rèn)為高血壓合并失眠病人一大治則即調(diào)氣活血、調(diào)和營衛(wèi)。

2.1.1 調(diào)氣 當(dāng)氣機(jī)升降失衡、氣機(jī)逆亂時，方祝元教授常強(qiáng)調(diào)采用引經(jīng)藥使藥物到達(dá)病所，藥專力宏，同時歸順氣機(jī)。兵無向?qū)t不達(dá)賊境， 藥無引使則不通病。因此，引經(jīng)藥的使用才能引藥達(dá)病所， 引正氣歸宅， 引病邪外去。川芎、牛膝是方祝元教授常用配伍，川芎為“血中氣藥”，辛溫走竄，歸手足厥陰經(jīng)氣分，性善通調(diào)，上行頭目，通達(dá)氣血。藥理研究證實(shí)，川芎具有多成分、多靶點(diǎn)的特性，其主要活性成分為川芎哚、川芎嗪、豆甾醇、β-谷甾醇、藁本內(nèi)酯等，其中藁本內(nèi)酯[5]這種苯酞類化合物可以舒張血管，降低血管阻力，增加血流量，改善微血管循環(huán)，抑制血小板凝集等，川芎哚、川芎嗪[6]屬于生物堿類，被證實(shí)有促進(jìn)血液循環(huán)和化瘀功能。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“牛膝， 原為補(bǔ)益之品， 而善引氣血下注”。牛膝味苦酸，性平，入肝腎經(jīng)，可引血下行、引火下行。張錫純常以牛膝配伍代赭石、龍骨、牡蠣等收斂重墜之品，以治腦充血、頭痛諸證，取之牛膝下行為順。川芎配伍牛膝，可輔以佛手、綠萼梅、枳實(shí)、刺五加等暢調(diào)氣機(jī)，其中川芎主氣分，牛膝主血分，升降兼顧，氣血同治，起到清升濁降的作用，自使橫逆之氣相順，上行之陽邪順降，下逆之氣血調(diào)暢。氣血不郁于腦竅胸腑，氣血營衛(wèi)調(diào)和，心神得充，腦髓得養(yǎng)，是以疾病向愈。

王旭高《西溪書屋夜話錄》載：“內(nèi)風(fēng)多從火出，氣有余便是火”。氣郁日久，火熱內(nèi)生，尤以肝火、心火為著，二者相助相激，臟腑氣機(jī)愈為逆亂?；馃峥菏⒒癁轱L(fēng)，風(fēng)火沖逆于上，遂至高血壓病，上擾心神遂不寐。至此，對此類病人導(dǎo)師臨證常注重清瀉肝火，以牡丹皮、梔子、白芍、柴胡、薄荷、蓮子心等為用，清肝瀉火之時助疏泄氣機(jī)。另外，方祝元教授認(rèn)為高血壓合并失眠病因病機(jī)雖然復(fù)雜，臨床表現(xiàn)繁多，但究其根本，本虛標(biāo)實(shí)，無外乎是腎精氣血陰陽虧虛、臟腑功能虛衰引起。因此，補(bǔ)腎益氣在高血壓合并失眠的治療中不可忽視。方祝元教授常運(yùn)用杜仲、桑寄生、沙苑子、牛膝等滋腎陰、益腎氣、養(yǎng)精血為本，達(dá)到柔肝養(yǎng)心、滋陰息風(fēng)的目的。“少火生氣”即以持續(xù)不斷的補(bǔ)氣，徐徐生火的方式來補(bǔ)足生理之氣，但“氣有余便是火”，故在補(bǔ)腎益氣的同時更需注重顧護(hù)陰液。方祝元教授常將黃連與肉桂同用，瀉補(bǔ)同用，升降同治，交通陰陽，舒暢氣機(jī)，輔以蓮子心清瀉心火，既安神清心又養(yǎng)護(hù)陰液，或并以冬桑葉達(dá)到清熱不傷陰、苦寒不敗胃的目的。

2.1.2 活血 方祝元教授認(rèn)為，久病必有瘀，頑癥當(dāng)從瘀治。疾病發(fā)生之初，病氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)，瘀血留而不去，耗傷氣血津液。因此，血壓居高不下、失眠頻發(fā)久發(fā)者當(dāng)從瘀論治，調(diào)氣同時予以活血。方祝元教授常用的活血藥物有丹參、牡丹皮、姜黃、莪術(shù)、三七、銀杏葉、赤芍等。根據(jù)“久病入絡(luò)”病機(jī)特點(diǎn)，可適當(dāng)配伍血肉有情之品，如地龍、水蛭、僵蠶等蕩剔脈絡(luò)瘀滯、剜除死血頑瘀?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，地龍可抑制小鼠自發(fā)活動，促進(jìn)催眠，對抗對戊四唑引起的驚厥反應(yīng)，同時也有降壓、降脂、抗血小板聚集的作用[7]。僵蠶[8]也具有多種藥理活性，可抗凝血、鎮(zhèn)靜催眠及抗驚厥。水蛭最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，有破血逐瘀的功效?！侗静菥V目》記載“水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝經(jīng)血分藥，故能通肝經(jīng)聚血”。而崔美月等[9]發(fā)現(xiàn)水蛭素可明顯加快血瘀大白兔模型的血流速度，可抑制血小板聚集、活血化瘀、改善血液流變學(xué)異常，有效防治心腦血管疾病。

2.2 顧護(hù)胃氣，培本固元 李東桓《脾胃論》開篇云：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻⑽钢畾饧磦獨(dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！痹?dú)馐侨梭w生存的根本，人體的元?dú)庠醋韵忍炀珰?，并賴于后天脾胃之氣不斷充養(yǎng)。因此，脾胃之氣的盛衰關(guān)系到人體疾病的發(fā)生發(fā)展甚至生死存亡。脾胃之氣盛則元?dú)獬渥?，臟腑安定，脾胃之氣傷則元?dú)馑ト?，百病從生。方祝元教授在調(diào)氣活血時重視顧護(hù)胃氣。所謂“胃氣”不僅反映脾胃消化、腐熟、運(yùn)化水谷精微的能力，更是人生命根本之氣，“胃氣”的盛衰決定疾病向愈，往往反映了機(jī)體生理臟腑功能和病理特征。正如張完素所說“胃者，人之根本，胃氣壯，則五臟六腑皆壯也。”顧護(hù)胃氣使脾胃功能得以調(diào)整，氣機(jī)升降有序，氣機(jī)暢達(dá)，氣血生化有源，陰陽之氣相順接，臟腑氣血陰陽衡而不亂，五臟六腑壯不受邪。顧護(hù)胃氣不單是一種治法，更是貫穿診治始終的指導(dǎo)原則。六淫邪毒、水谷寒熱、饑飽勞逸及悲喜怒恐等皆可損傷胃氣，因此，在用藥遣方之前應(yīng)囑咐病人忌食辛辣、生冷、腌咸等易傷胃氣之物，保持情緒條暢，情志愉悅，不大怒大悲，大喜或過憂，胃氣的顧護(hù)首先從飲食、生活習(xí)慣的改變做起。再者，方祝元教授常輔以黃芪、甘草、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、陳皮、砂仁、生姜、大棗等，其中炙甘草、生姜、大棗尤為常用。甘草氣平味甘，善通經(jīng)脈益血?dú)?，大棗味甘平，主益五臟、補(bǔ)精氣、生津液，二者皆入脾胃二經(jīng)，有補(bǔ)脾益胃、顧護(hù)胃氣、中和諸藥之作用。生姜辛入肺，通神明，暢一生之氣，姜棗同用，可益元?dú)猓婺苷{(diào)和營衛(wèi)。

2.3 順應(yīng)四時，天人合一 自然界萬物都遵循既定的生長規(guī)律，即春生、夏長、秋收、冬藏，疾病的治療也應(yīng)順應(yīng)環(huán)境和人體的自然，即順應(yīng)天地陰陽變化規(guī)律，遵循人體臟腑功能變化特點(diǎn)。正所謂“春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰”，春季是生發(fā)的季節(jié)，陽氣開始向外、向上開瀉，春季應(yīng)適當(dāng)宣泄，避免肝氣郁結(jié)，保持心情愉悅，情志舒暢，用藥方面方祝元教授則會減少甚至避免附子、肉桂、干姜等大溫大熱之品，稍加運(yùn)用柴胡、菊花、合歡皮等疏發(fā)肝氣。夏季萬物蓬勃生長，人體氣機(jī)生發(fā)開瀉，但同時宜挾暑濕，傷津耗氣，可適當(dāng)選用芳香辛散之品，如藿香、佩蘭、厚樸、豆蔻等，通調(diào)脾胃之氣，和中祛暑濕。秋天萬物漸收斂，陽氣始收，陰氣始生，注意顧護(hù)陰液，保養(yǎng)肺臟，如杏仁、川貝母、枇杷葉、白果等秋季時可適當(dāng)選取，避免秋季肅殺之氣耗傷陰液。冬季寒涼，陽氣最衰微，陰氣最甚，萬物封藏，此時因顧護(hù)衰弱的陽氣，將養(yǎng)陽氣，但不能劫傷陰液，可陰陽并補(bǔ)以助陽氣，做到“秋冬養(yǎng)陰”。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，女，59歲，因“眩暈30余年，伴入睡困難10余年”來診。病人30年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，目前予“代文”控制，平素眩暈時作，失眠10余年，予“艾司唑侖片”改善睡眠，效果不佳。刻診：病人眩暈偶作，時伴頭脹痛，易于煩躁，寐差，易醒多夢，醒后再難入睡，無腰膝酸軟，無乏力倦怠，納可，大便偏干。舌質(zhì)紅，中有裂紋，苔薄黃微膩，脈細(xì)弦。查體：血壓145/90 mmHg，心率70次/min，律齊。中醫(yī)診斷：眩暈病、不寐；西醫(yī)診斷：高血壓病、失眠。中醫(yī)辨證：氣郁化火、胃氣上逆證。治宜瀉火疏肝，養(yǎng)心和胃。處方：茯神20 g，蜜遠(yuǎn)志6 g，合歡皮15 g，黃連3 g，龍眼肉5 g，炒酸棗仁30 g，柏子仁20 g，首烏藤10 g，浮小麥15 g，炒山藥10 g，焦山楂15 g，焦六神曲15 g。14劑，日1劑，水煎服。醫(yī)囑：忌食辛辣油膩燥熱等易傷胃氣之品，避免急躁，保持愉悅舒暢，適當(dāng)運(yùn)動。

二診：上述眩暈、頭脹痛、不寐等癥較前改善明顯，服藥后偶覺大便不成形，質(zhì)稍稀，不伴胃脘部脹滿不適，血壓130/88 mmHg，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)小弦。上方加炒蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)10 g，14劑，日1劑，水煎服。

三診：病人眩暈、頭脹、頭痛癥狀完全緩解，每日約維持7 h睡眠，大便成形，每日1次，血壓112/80 mmHg，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。原方繼進(jìn)14付。

按語：本例病人以頭暈、不寐為主訴，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“眩暈病”范疇，并見“不寐”。病人素日性情急躁，氣郁失疏，氣機(jī)充盛，日久化火，氣血失衡致頭暈、頭脹痛，上擾心神，心神失養(yǎng)，神不歸舍而不寐。脾胃二臟為人體氣機(jī)升降之樞紐，二者配合，氣機(jī)升降有序。脾胃樞機(jī)不利，氣機(jī)運(yùn)行不暢。若升之太過，肝陽易亢，或生風(fēng)、或化火，“氣上不下，頭痛巔疾”?！额惤?jīng)》云：“陽明為水谷之海，氣逆不降，則奔迫而上，所以不得臥?！睔庋Ш猓笟馍夏?，升發(fā)太過，陰陽失調(diào)，自不得眠。本例病人屬氣機(jī)充盛，郁而化火，胃氣沖逆，上擾心神。方中以合歡皮、黃連、茯神清瀉火熱、調(diào)暢氣機(jī)，黃連苦寒，配以龍眼肉散寒辛溫，防黃連寒苦傷胃，辛開苦降，寒溫并用。同時給予炒山藥、焦山楂、焦六神曲和胃健脾，助調(diào)氣和血。酸棗仁、首烏藤等養(yǎng)心安神寧心。二診病人大便質(zhì)稀，水濕泛濫，治以健脾理氣，化濕祛濁，加以炒蒼術(shù)、炒白術(shù)后諸癥得解。

4 小 結(jié)

高血壓合并失眠較為普遍，且病因復(fù)雜多樣，尚無統(tǒng)一定論。失眠主要是指無法獲得正常睡眠，雖不危及生命，但嚴(yán)重影響病人正常生活及生活質(zhì)量，也會使高血壓病人血壓居高不下或波動較大。對于高血壓合并失眠病人的治療，目前常采取常規(guī)降壓聯(lián)合鎮(zhèn)靜安眠類藥物，往往達(dá)不到理想效果，存在一定的局限。方祝元教授崇古而不拘于古，認(rèn)為其病機(jī)主要?dú)w于氣血失和，氣血升降失衡和氣血虛實(shí)失調(diào)均可導(dǎo)致該病的發(fā)生。方祝元教授以調(diào)氣和血為主，同時兼顧顧護(hù)胃氣、順應(yīng)四時節(jié)氣規(guī)律論治，整體與辨證相結(jié)合，收效顯著，為臨床診治高血壓合并失眠提供了新思路。