腸功能障礙的臨床研究進(jìn)展

史小慧，王娜娜，陳 燕

（泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

腸功能衰竭最早在1956年由Irving提出的，對(duì)于腸衰竭，他的定義是：隨著功能性腸道總體衰減，無法正常滿足食物消化、吸收之用[1]，即消化和吸收的障礙。而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)腸道除消化和吸收以外的功能有了新的認(rèn)識(shí)，在一些急性病中往往也會(huì)出現(xiàn)腸功能衰竭，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的全身反應(yīng)，繼而發(fā)現(xiàn)了腸道屏障功能，并提出“腸功能障礙”一詞較“腸衰竭”更為合適[2]。

1 急性腸功能衰竭的病因病機(jī)

急性腸功能障礙是指伴隨創(chuàng)傷、燒傷、休克或是其它全身性病變而發(fā)生的一種急性、病理性改變，主要病癥特點(diǎn)是：腸道黏膜損傷、運(yùn)動(dòng)和屏障功能障礙。具體表現(xiàn)在消化、吸收功能及腸黏膜屏障功能障礙上。腸屏障除黏膜屏障外，還有免疫屏障及生物屏障，其發(fā)生與細(xì)菌、內(nèi)毒素移位有關(guān)，?？僧a(chǎn)生嚴(yán)重的全身性反應(yīng)和感染[3]。尚有研究認(rèn)為腸道是多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）的樞紐器官,可引起膿毒癥及全身性炎癥反應(yīng)綜合征，是引發(fā)和加重MODS的“發(fā)動(dòng)機(jī)”[4]。

損害腸粘膜屏障[5]的最主要因素是腸粘膜的缺血性損傷及能量代謝障礙，導(dǎo)致腸粘膜細(xì)胞萎縮、凋亡，細(xì)胞間連接松弛，通透性增加，同時(shí)，伴隨缺血再灌注這一過程，會(huì)因氧自由基的產(chǎn)生而造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，直接對(duì)黏膜自身防御功能造成侵損，有利于細(xì)菌和毒素移位到腸壁、腸外血液與淋巴當(dāng)中，損害到免疫屏障，甚至誘發(fā)全身性的嚴(yán)重感染。

急性腸功能障礙早期常無明顯的臨床表現(xiàn)，且由于原發(fā)病的存在，其癥狀常被掩蓋，診斷頗為困難。急性胃腸功能障礙常同時(shí)存在嘔血和排柏油樣便。大出血時(shí)可導(dǎo)致休克，反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。診斷常依賴于病史，及病人有膿毒癥或ARDS甚至MODS等表現(xiàn)。

因此，對(duì)急性腸功能障礙的防治在疾病過程中顯得極為重要，有助于在極大程度上改善患者的預(yù)后。

2 急性腸功能衰竭的治療進(jìn)展

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性腸功能衰竭的進(jìn)展

2.1.1 營(yíng)養(yǎng)支持 主要有腸內(nèi)和腸外兩種途徑。在腸功能伴發(fā)障礙的情況下，消化功能、吸收功能便會(huì)大幅衰減，甚至是徹底喪失，造成機(jī)體嚴(yán)重缺乏營(yíng)養(yǎng)，而通過腸內(nèi)途徑不但可以予以充足的營(yíng)養(yǎng)支持[6]，還具有促進(jìn)黏膜生長(zhǎng)的特殊作用。有研究表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正機(jī)體紊亂狀態(tài)，提高身體免疫功能，減少繼發(fā)性感染或者是機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷的發(fā)生[7]。

2.1.2 維護(hù)腸粘膜屏障功能 當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，腸粘膜血流量減少，處于缺血缺氧狀態(tài)，隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，腸粘膜細(xì)胞便會(huì)逐漸萎縮，直至最后凋亡，細(xì)胞間的緊密性連接也會(huì)愈漸松弛，相應(yīng)的通透性反而增加，導(dǎo)致細(xì)菌及毒素等進(jìn)入，即可發(fā)生嚴(yán)重的感染及炎癥反應(yīng)[8]。當(dāng)機(jī)體逐漸復(fù)蘇時(shí)，缺血后再灌注產(chǎn)生的氧自由基可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，加重感染。因而，腸粘膜屏障功能顯得十分重要。合理應(yīng)用生長(zhǎng)激素、谷氨酰胺[9]、膳食纖維等能促進(jìn)腸粘膜代償。

除了有利于促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、加快機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育速度、提高免疫力等優(yōu)勢(shì)，重組人生長(zhǎng)激素的重要作用還體現(xiàn)在能促進(jìn)組織細(xì)胞修復(fù)、提高機(jī)體應(yīng)激能力和炎癥反應(yīng)抑制上。大量研究證實(shí)重組人生長(zhǎng)激素有促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，趙鴻等[10]將110例重癥急性胰腺炎患者隨機(jī)分為兩組，觀察組、對(duì)照組各55例，對(duì)照組給予常規(guī)對(duì)癥治療聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加重組人生長(zhǎng)激素治療，對(duì)比兩組患者治療后腸黏膜屏障改善、細(xì)菌移位及炎癥因子水平變化情況。觀察組治療后小腸黏膜絨毛高度及陷窩深度均高于對(duì)照組（P＜0.05）；雙歧桿菌及乳酸桿菌提高幅度均高于對(duì)照組，腸桿菌、IL-6、IL-8及TNF-α水平降低幅度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。這也進(jìn)一步表示，重組人生長(zhǎng)激素的使用對(duì)于管控腸道通透性有良好效用，可以在很大程度上為腸黏膜正常屏障功能的恢復(fù)提供有利條件，確保腸絨毛完整的結(jié)構(gòu)。

在人體當(dāng)中，游離氨基酸是一種不可或缺的物質(zhì)，谷氨酰胺就是這樣一種物質(zhì)，它在為腸道黏膜上皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞提供能源、維持正常運(yùn)作中有著重要作用，能促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞生長(zhǎng)，修復(fù)胃腸黏膜屏障，阻礙腸道毒素及細(xì)菌回吸收[11]。郭法闊等[12]將100例重癥急性胰腺炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組50例采用動(dòng)脈灌注烏司他丁治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合谷氨酰胺早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行治療。觀察組的臨床療效總有效率為86%，顯著高于對(duì)照組的64%（P＜0.05）；治療之后，觀察組患者在IL-2、IL-10水平上要明顯比對(duì)照組高，同時(shí)在TNF-α、IL-6水平上明顯比對(duì)照組低（P＜0.05）；在HGB、Alb指標(biāo)值比較上，可見觀察組較對(duì)照組更高，而在PAB、TF指標(biāo)值上，觀察組則要較對(duì)照組低（P＜0.05)；療程結(jié)束后觀察組較對(duì)照組而言，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平有明顯增高（P＜0.05）。同時(shí)本次試驗(yàn)對(duì)象均無死亡病例，胰腺壞死率觀察組14.0%，也要明顯比對(duì)照組32.0%低（P＜0.05）。提示谷氨酰胺可進(jìn)一步降低炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能對(duì)預(yù)后有益。

2.1.3 對(duì)腸免疫、生物屏障的維護(hù) 腸屏障不僅起到粘膜屏障的作用，而且還發(fā)揮著免疫屏障、生物屏障的重要功能。很多細(xì)菌、毒素都會(huì)被包裹于腸粘液當(dāng)中，同時(shí)胃液的高酸度特性也能做到對(duì)病菌的強(qiáng)力殺滅，但是腸道原籍菌不僅對(duì)人體正常生理功能有利、對(duì)致病菌也是能起到有力制約作用的。所以，在充足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、腸道黏膜屏障功能的維護(hù)下，需通過有效的人為干預(yù)方法，對(duì)胃液的產(chǎn)生和分泌加以抑制，尤其是避免抗生素的濫用，確保腸內(nèi)菌群的生態(tài)平衡[2]。

2.1.4 其他 目前對(duì)于短腸綜合征所致的腸功能衰竭可運(yùn)用手術(shù)治療，手術(shù)方法可以分為兩大類，一類為減緩腸道運(yùn)行的技術(shù)，包括施行逆蠕動(dòng)腸段，結(jié)腸間置，重復(fù)循環(huán)腸袢等；二類為增加腸表面積，包括腸變細(xì)增長(zhǎng)技術(shù)，小腸移植等。此外，當(dāng)同時(shí)存在胃腸功能衰竭時(shí)，應(yīng)重視對(duì)胃黏膜病變的處理，降低胃酸，保護(hù)黏膜，緩解胃十二指腸的炎癥，以免大出血和穿孔。對(duì)應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的大出血及時(shí)進(jìn)行手術(shù)或非手術(shù)的治療。

2.2 中醫(yī)中藥治療急性腸功能衰竭的進(jìn)展

中醫(yī)藥是中華民族傳統(tǒng)文化中的瑰寶，凝聚著無數(shù)代中醫(yī)人的思想精華，隨著現(xiàn)代疾病譜的變化，中醫(yī)藥也在與時(shí)俱進(jìn)，不斷繼承創(chuàng)新。中醫(yī)根據(jù)急性腸功能衰竭的臨床特點(diǎn)，將其歸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“痞證”、“腹痛”、“胃脘痛”、“腹瀉”、“嘔吐”、“呃逆”、“便秘”范疇[13]，認(rèn)為該病的病機(jī)在于：中焦脾胃功能愈漸衰弱，導(dǎo)致清氣無法上升、濁氣無法下降，屬虛實(shí)夾雜之證，當(dāng)清氣在下時(shí)，便會(huì)生飧泄，而若是濁氣上升，便會(huì)生脹。水谷精微的運(yùn)化有賴于五臟六腑，其中脾胃、小腸、大腸最為關(guān)鍵，胃主受納水谷，小腸受盛化物，脾主運(yùn)化，脾氣散精，精微物質(zhì)依賴脾的升清作用布散周身，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，糟粕之物由大腸傳導(dǎo)排出體外。急性腸功能衰竭時(shí)，胃的受納失司，胃氣失和，故見痞滿、胃痛、嘔吐、呃逆；小腸不能化物，脾失運(yùn)化，清濁不分，故見瀉下完谷；大腸傳導(dǎo)失常，故見便秘或泄瀉；甚則多臟腑功能紊亂，多癥并見，可引起嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂。

2.2.1 辨證分型 李廣等[14]認(rèn)為腸功能衰竭的主要辨證為血瘀之證，其病因與邪熱、熱毒等有關(guān)。如血分邪熱壅盛，熱與血搏而成瘀，治以活血化瘀之法，藥用大黃、丹參、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸等。李金霞等[15]分五型治療腸功能衰竭，實(shí)證四型：熱腑實(shí)證、胃熱氣滯證、痰濕蘊(yùn)脾證、瘀滯胃腸證，虛證一型：脾胃氣虛證。試驗(yàn)組小劑量濃煎，對(duì)照組常規(guī)劑量，各30例，實(shí)驗(yàn)組總有效率為93.3%，對(duì)照組為80.00%。綜上，急性腸功能衰竭屬熱毒、血瘀之證的為多，虛實(shí)夾雜者多見，治療多以清熱解毒、涼血活血為主。

2.2.2 專方專藥 針對(duì)急性腸功能衰竭熱毒血瘀，專方專藥多以清熱解毒，活血化瘀為原則組方。李瑤[16]用通腑凈化湯聯(lián)合西醫(yī)治療嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙，將80例嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙的患者隨機(jī)均分為2組，治療組、對(duì)照組各40例，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用通腑凈化湯（黃芪35g，當(dāng)歸15g，大黃12g，生地黃15g，桃仁10g，枳實(shí)10g）。結(jié)果治療組的消化道體征發(fā)生率12.5%低于對(duì)照組35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組血漿D-乳酸水平0.18±0.03低于對(duì)照組0.28±0.04，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)通腑凈化湯聯(lián)合西醫(yī)更能通過改善腸黏膜屏障功能，治療嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙。單藥以大黃為多用，目前已有不少研究，如李書清等[17]研究大黃粉管飼對(duì)危重病急性腸功能衰竭及MODS的預(yù)防和治療作用，將209例危重癥患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組114例和對(duì)照組95例，予常規(guī)治療原發(fā)病，并給予對(duì)癥支持治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上胃管內(nèi)管飼生大黃粉，結(jié)果試驗(yàn)組患者急性胃黏膜病變、腸麻痹、MODS發(fā)病率及病死率明顯低于對(duì)照組，大黃治療急性胃黏膜病變的總有效率為81%，治療腸麻痹的總有效率為85%，認(rèn)為大黃粉管飼能有效預(yù)防和治療危重癥患者急性腸功能衰竭和MODS，降低病死率。

專方專藥在病證既明的情況下，往往收效快、藥味少、用法簡(jiǎn)便，十分利于觀察總結(jié)和開發(fā)中成藥，推廣和重復(fù)療效高的方藥，促進(jìn)后來者居上，改變中醫(yī)大器晚成的困境。但口服或鼻飼給藥多有不便，特別是對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，目前亦有灌腸、外敷等專方專藥研究。

2.2.3 灌腸 對(duì)于腸功能衰竭的患者，灌腸、外敷等外治方法也成效頗著。楊曉仙等[18]將68例重癥胰腺炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方大黃解毒液（生大黃20g（后下）、枳實(shí)10g、厚樸10g、烏藥15g、香附15g、苦參20g、黃芩15g、虎杖20g、蒲公英15g、丹參15g、甘草10g）保留灌腸，結(jié)果證實(shí)復(fù)方大黃解毒液灌腸可促進(jìn)重癥急性胰腺炎患者腸功能的恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后，是有效的干預(yù)措施。

2.2.4 其他 陳凱達(dá)[19]的研究對(duì)吳茱萸熱奄包治療膿毒癥腸功能障礙者的治療效果展開研究，將60例膿毒癥伴腸功能障礙患者隨機(jī)分為兩組，治療組及對(duì)照組各30例。對(duì)照組給予抗感染、液體復(fù)蘇及支持治療等西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用吳茱萸熱奄包熱敷神闕穴，結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組比較，治療組在腸鳴音恢復(fù)、腹腔壓力、腸功能障礙、APACHEⅡ評(píng)分等方面均較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，證實(shí)吳茱萸熱奄包熱敷相應(yīng)穴位——神闕穴，可起到對(duì)膿毒癥合并腸功能障礙者良好的治療效果，具體表現(xiàn)在能幫助患者盡快改善腸鳴音癥狀，緩解腹腔壓力，從而在整體上改善病癥表現(xiàn)。

此外，尚還有穴位敷貼、耳穴壓豆等中醫(yī)外治方法治療急性腸功能衰竭，亦取得了可觀的療效。

3 結(jié)語

急性腸功能障礙是引起和加重全身性炎癥反應(yīng)綜合征及MODS不可忽視的一環(huán)，其診斷與治療目前仍存在著許多困難，而隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，相信在不久的將來其預(yù)防及治療的手段或有突破。近年來，隨著中醫(yī)藥發(fā)展的現(xiàn)代化，結(jié)合其傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，在預(yù)防、改善、治療腸功能障礙，中醫(yī)中藥具有巨大的優(yōu)勢(shì)，不但可以發(fā)揮其辨證論治、整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，專方專藥的研究也改進(jìn)了中藥服用繁瑣的缺點(diǎn)，應(yīng)用簡(jiǎn)便，亦可開發(fā)中成藥，為中醫(yī)藥發(fā)揮作用提供新的方式，在腸功能障礙上提供新的治療手段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥的結(jié)合，二者取長(zhǎng)補(bǔ)短，相輔相成，以期更好地改善患者癥狀，提高其生存及預(yù)后。