問(wèn)：恢復(fù)期較好的腦梗死患者的抗凝藥是否需要終身服用？

答：腦梗死，又稱為缺血性腦卒中，是腦卒中最常見(jiàn)的亞型，約占腦卒中的70%。我國(guó)腦梗死的年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%。針對(duì)首次腦梗死后復(fù)發(fā)的有效預(yù)防，可以減少進(jìn)一步致殘和死亡。其中合理的藥物治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)尤其重要。有讀者詢問(wèn)，對(duì)恢復(fù)期較好的腦梗死患者是否需要終身服用抗凝藥物？本文借助這個(gè)問(wèn)題和大家探討一下。

1 什么類(lèi)型的腦梗死患者會(huì)服用抗凝藥物？

腦梗死按照發(fā)病的病因可進(jìn)一步分為5種類(lèi)型，包括大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他病因型和病因不明型。心源性栓塞型腦梗死多是由于心臟來(lái)源的栓子脫落、栓塞相應(yīng)的腦動(dòng)脈造成的。心源性栓塞型腦梗死與多種心血管疾病密切相關(guān)，包括心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病變、機(jī)械瓣膜、房間隔/室間隔缺損、心臟附壁血栓、心房黏液瘤等。其中心房顫動(dòng)是最主要的心源性栓塞型腦梗死的病因(約占79%)，也是心源性栓塞型腦梗死預(yù)防的重點(diǎn)。對(duì)心源性栓塞型腦梗死患者推薦服用抗凝藥物，對(duì)合并心房顫動(dòng)患者尤其推薦。

2 抗凝藥物的服用療程

服用抗凝藥物時(shí)需要充分評(píng)估患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，也就是形成心源性栓塞型腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng))，以及出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng))，特別是顱內(nèi)出血、胃出血等嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。只有當(dāng)預(yù)防心源性栓塞型腦梗死的獲益超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才能啟動(dòng)抗凝藥物治療。對(duì)抗凝藥物服用療程，因病情而異，主要分為以下幾類(lèi)：

(1)對(duì)伴有心房顫動(dòng)的腦梗死患者，在嚴(yán)格評(píng)估嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，原則上推薦長(zhǎng)期口服抗凝藥物，即使腦梗死恢復(fù)較好。因?yàn)榭鼓幬镏委煹哪康氖欠乐剐脑葱运ㄈ湍X梗死復(fù)發(fā)。

(2)對(duì)于植入人工心臟瓣膜的腦梗死患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療。且藥物選擇以華法林為首選。

(3)對(duì)合并風(fēng)濕性二尖瓣病變但無(wú)房顫及其他危險(xiǎn)因素(頸動(dòng)脈狹窄)的腦梗死患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療。

(4)對(duì)伴有左室附壁血栓、左心室前壁無(wú)運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)的急性心肌梗死患者，應(yīng)至少抗凝治療3個(gè)月，3個(gè)月后再?gòu)?fù)查心臟檢查，根據(jù)病情決定是否繼續(xù)抗凝。

總之，對(duì)存在抗凝治療適應(yīng)證的腦梗死患者，如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦抗凝治療，而且是長(zhǎng)期甚至終身服用。在服藥過(guò)程中，盡量糾正導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素(如酗酒、減少或停用其他增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物、控制血壓)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，若出現(xiàn)了嚴(yán)重出血事件、或其他出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)血栓栓塞獲益時(shí)，就需要根據(jù)病情適時(shí)調(diào)整治療，必要時(shí)中止抗凝治療。