高分辨率CT肺純磨玻璃結(jié)節(jié)影像征象對(duì)其侵襲性的預(yù)測(cè)價(jià)值

李 鳳，薛昌輝，黃洪磊，吳志濤，闕瑞華，陳曉燕，李 琦

福建省南平市第一醫(yī)院影像中心，福建 南平 353000

隨著低劑量高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）被廣泛應(yīng)用于肺癌篩查，肺純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）病變的檢出率逐年增高［1］，大多學(xué)者認(rèn)為pGGN多為浸潤前病變［2-3］。依據(jù)2011年國際多學(xué)科肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)，pGGN既可以是浸潤前病變，也可以是微浸潤腺癌和浸潤性腺癌［4］。但大多數(shù)學(xué)者僅研究了pGGN的癌性病變與非癌性病變之間的特征，如何區(qū)分其癌性病變的病理學(xué)亞型鮮見報(bào)道，筆者回顧性分析pGGN的HRCT影像學(xué)征象，研究HRCT征象對(duì)pGGN侵襲性的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年1月—2017年3月于福建省南平市第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查證實(shí)的pGGN患者90例，共98個(gè)病灶（其中8例有2個(gè)病灶），男性27例，女性63例，年齡33～79歲，平均年齡（55.8±10.1）歲。依據(jù)2011年國際多學(xué)科肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)［4］，病灶分為非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤性腺癌。將98個(gè)病灶分為3組，分別為浸潤前病變組（AAH和AIS病灶50個(gè)）、微浸潤病變組（MIA病灶22個(gè)）、浸潤性病變組（浸潤性腺癌26個(gè)）。

1.2 檢查方法

所有患者術(shù)前至少進(jìn)行1次CT檢查，檢查設(shè)備為德國Siemens公司的Somatom Definition雙源CT及Somatom Definition AS 64層CT。常規(guī)掃描層厚5～8 mm，層間隔4～6 mm，管電壓80～120 kV，管電流200～280 mA，矩陣512×512；掃描后均行1.0 mm薄層重建，如采用多平面重建、曲面重建、最大密度投影、最小密度投影等后處理技術(shù)，以全面多方位觀察和分析各種CT征象。觀察窗設(shè)定：窗寬1 450～1 500 HU，窗位-450～-500 HU。均在吸氣末閉氣后掃描。

1.3 圖像分析

病灶的部位、大?。y(cè)量pGGN在薄層CT圖像上的最大截面積直徑）、病灶邊緣（分葉、毛刺）、空泡征、空氣支氣管征、血管改變、胸膜凹陷征、瘤肺界面，由2名10年以上影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法閱片，如遇分歧，共同商討決定，仍然無法確定者，請(qǐng)正高職稱醫(yī)師會(huì)診確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。如果理論數(shù)＜1或所得概率接近檢驗(yàn)水平，用Fisher精確概率法檢驗(yàn)；以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析鑒別微浸潤病變組和浸潤性病變組的最佳閾值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中，分葉征在浸潤前病變組、微浸潤病變組和浸潤性病變組的發(fā)生率分別為24.0%（12/50）、30.0%（15/50）、48.0%（24/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.939，P＜0.01）。病灶空泡、空氣支氣管、血管改變、瘤肺界面在3組pGGN間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為10.355、6.503、11.911；P均＜0.05），但病變部位、毛刺、胸膜凹陷征在3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為5.230、3.413、3.211；P＞0.05；表1）。

本組資料中浸潤性病變組p G G N最大徑［（1 7.8±8.9）m m］大于微浸潤病變組［（1 1.5±5.5）m m］和浸潤前病變組［（9.4±3.4）m m］。浸潤性病變組病灶大小與浸潤前病變組、微浸潤病變組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而后兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.172）。對(duì)微浸潤病變組與浸潤性病變組進(jìn)行ROC曲線分析，病變直徑的最佳閾值為1.38 cm，曲線下面積為0.762，診斷的靈敏度、特異度分別為80.8%、81.8%（圖1～2）。

表1 不同病理分型pGGN病變CT影像表現(xiàn)

圖1 典型病例CT圖像

圖2 微浸潤組與浸潤性組ROC曲線圖

3 討 論

pGGN在HRCT中表現(xiàn)為不掩蓋支氣管結(jié)構(gòu)或者肺血管的局限性淡薄陰影［5］。HRCT上檢測(cè)到的pGGN，部分被證實(shí)為早期的腺癌或癌前病變［6］，Lim等［7］和Noguchi等［8］報(bào)道浸潤性腺癌也可以表現(xiàn)為pGGN結(jié)節(jié)。相關(guān)研究［9-10］報(bào)道腺癌的預(yù)后取決于pGGN的惡性程度。因此，對(duì)pGGN作出準(zhǔn)確的CT評(píng)估至關(guān)重要。

病灶大小為診斷惡性病灶的獨(dú)立因素之一，病灶越大其惡性程度越高。以往有研究［8］表明，pGGN直徑≥10 mm可以區(qū)分浸潤性病變與浸潤前病變，16.4 mm為區(qū)分M I A 與浸潤性腺癌的最佳閾值。另一項(xiàng)研究［11］表明，大部分直徑＜5 mm的pGGN是AAH。本組資料也顯示浸潤性病變組的直徑明顯大于浸潤前病變組及微浸潤病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而浸潤前病變組和微浸潤病變組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.291），此結(jié)果與Fan等［12］研究相似。ROC分析顯示，區(qū)分浸潤性與微浸潤性病灶的病變直徑最佳閾值為1.38 cm，靈敏度為80.8%，特異度為81.8%（圖1）。

在9 8 個(gè)結(jié)節(jié)中，浸潤前病變組、微浸潤病變組和浸潤性病變組之間的位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。相關(guān)研究［13-14］表明，類圓形或者橢圓形的pGGN結(jié)節(jié)多為惡性，而不規(guī)則形多見于良性pGGN。Kim［6］報(bào)道pGGN的形態(tài)與其病理學(xué)亞型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究結(jié)果相一致。

相關(guān)研究［10，15］表明，空氣支氣管征、空泡征或分葉征、毛刺征的出現(xiàn)提示浸潤性腺癌。本組資料顯示，分葉與pGGN病理學(xué)亞型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而毛刺與其病理學(xué)亞型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.182）。其原因可能與病灶周圍纖維組織增生，牽拉周圍小葉間隔有關(guān)［16］。此外，Jin等［17］對(duì)94例pGGN研究后發(fā)現(xiàn)，毛刺征在浸潤前腺癌中發(fā)生率為52.38%，在MIA中為51.43%，在浸潤性腺癌中為47.37%，在這3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

陳天忠等［18］推測(cè)空氣支氣管征的發(fā)生機(jī)制可能是腫瘤組織對(duì)支氣管的浸潤以及纖維化反應(yīng)的牽拉作用，導(dǎo)致局部支氣管擴(kuò)張、扭曲?？张菡魇侵覆≡顑?nèi)＜5 mm小泡狀低密度影，主要是未閉小支氣管或被腫瘤組織溶解破壞的肺泡腔?？諝庵夤苷髟贑T圖像上表現(xiàn)為長條狀的含氣影。其病理學(xué)基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁生長，未完全破壞侵蝕支氣管，小氣道未完全閉塞，甚至擴(kuò)張，形成殘留的含氣支氣管［19］。Hattori［20］等認(rèn)為，空氣支氣管征的出現(xiàn)代表了腫瘤的微小侵襲能力。本研究顯示，在不同病理學(xué)類型中空氣支氣管征和空泡征的數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），且兩者均在浸潤性病變組中出現(xiàn)的概率較高（85.4%，37.5%）。

隨著病變浸潤程度加深，病變內(nèi)血管扭曲、擴(kuò)張、僵直等形態(tài)異常改變的發(fā)生率隨之增高，這與部分學(xué)者［13，21］報(bào)道的結(jié)果相一致。本研究中發(fā)現(xiàn)3組pGGN的血管改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)中的纖維化有關(guān)，當(dāng)腫瘤向周圍組織浸潤生長或刺激增生的纖維成分牽拉周圍結(jié)構(gòu)時(shí)，均可致局部小血管走行僵直、扭曲或聚集。另外，腫瘤組織的生長代謝較正常組織高，可致供血血管增粗。浸潤前病變包括AAH和AIS。早期時(shí)，血管多走形自然，清晰穿過；隨著進(jìn)一步發(fā)展，血管可出現(xiàn)扭曲、增粗或截?cái)嗟日飨螅虼私櫱跋侔┒酂o血管改變。有研究［22］表明，進(jìn)入或穿過瘤體的血管在瘤體內(nèi)扭曲、增粗或聚集作為肺癌的一個(gè)惡性征象亦可見于部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)中，而這種血管走形改變對(duì)良惡性pGGN或者浸潤前與浸潤性病變的鑒別是有意義的。

胸膜凹陷征是由于病變纖維化收縮牽拉鄰近臟層胸膜形成凹陷所致，既可見于浸潤性病變，也可見于浸潤前病變，故在本研究中不同腺癌病理學(xué)改變與其胸膜凹陷未見顯著差異。相關(guān)研究［23］表明，惡性腫瘤一般都具有清晰的邊界。也有研究［22］指出，清晰的瘤肺界面更多地提示浸潤性病變，其病理學(xué)表現(xiàn)為，隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肺泡壁（包括腫瘤細(xì)胞）和纖維基質(zhì)變得越來越厚，腫瘤邊緣越清晰。本組資料顯示，不同病理學(xué)改變的pGGN瘤肺界面清楚與否差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明瘤肺界面清楚可高度提示浸潤性病變（P=0.003）。

總之，結(jié)合病灶大小和CT形態(tài)學(xué)特點(diǎn)綜合評(píng)價(jià)pGGN，有助于鑒別肺腺癌侵襲程度，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師作出正確診斷并制訂合適的手術(shù)治療方案。