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    高分辨率CT肺純磨玻璃結(jié)節(jié)影像征象對(duì)其侵襲性的預(yù)測(cè)價(jià)值

    2020-01-09 07:04:56薛昌輝黃洪磊吳志濤闕瑞華陳曉燕
    腫瘤影像學(xué) 2019年6期
    關(guān)鍵詞:意義差異研究

    李 鳳,薛昌輝,黃洪磊,吳志濤,闕瑞華,陳曉燕,李 琦

    福建省南平市第一醫(yī)院影像中心,福建 南平 353000

    隨著低劑量高分辨率CT(high resolution CT,HRCT)被廣泛應(yīng)用于肺癌篩查,肺純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule,pGGN)病變的檢出率逐年增高[1],大多學(xué)者認(rèn)為pGGN多為浸潤(rùn)前病變[2-3]。依據(jù)2011年國(guó)際多學(xué)科肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn),pGGN既可以是浸潤(rùn)前病變,也可以是微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)性腺癌[4]。但大多數(shù)學(xué)者僅研究了pGGN的癌性病變與非癌性病變之間的特征,如何區(qū)分其癌性病變的病理學(xué)亞型鮮見報(bào)道,筆者回顧性分析pGGN的HRCT影像學(xué)征象,研究HRCT征象對(duì)pGGN侵襲性的診斷價(jià)值。

    1 資料和方法

    1.1 研究對(duì)象

    收集2013年1月—2017年3月于福建省南平市第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查證實(shí)的pGGN患者90例,共98個(gè)病灶(其中8例有2個(gè)病灶),男性27例,女性63例,年齡33~79歲,平均年齡(55.8±10.1)歲。依據(jù)2011年國(guó)際多學(xué)科肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)[4],病灶分為非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)、微浸潤(rùn)腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)及浸潤(rùn)性腺癌。將98個(gè)病灶分為3組,分別為浸潤(rùn)前病變組(AAH和AIS病灶50個(gè))、微浸潤(rùn)病變組(MIA病灶22個(gè))、浸潤(rùn)性病變組(浸潤(rùn)性腺癌26個(gè))。

    1.2 檢查方法

    所有患者術(shù)前至少進(jìn)行1次CT檢查,檢查設(shè)備為德國(guó)Siemens公司的Somatom Definition雙源CT及Somatom Definition AS 64層CT。常規(guī)掃描層厚5~8 mm,層間隔4~6 mm,管電壓80~120 kV,管電流200~280 mA,矩陣512×512;掃描后均行1.0 mm薄層重建,如采用多平面重建、曲面重建、最大密度投影、最小密度投影等后處理技術(shù),以全面多方位觀察和分析各種CT征象。觀察窗設(shè)定:窗寬1 450~1 500 HU,窗位-450~-500 HU。均在吸氣末閉氣后掃描。

    1.3 圖像分析

    病灶的部位、大?。y(cè)量pGGN在薄層CT圖像上的最大截面積直徑)、病灶邊緣(分葉、毛刺)、空泡征、空氣支氣管征、血管改變、胸膜凹陷征、瘤肺界面,由2名10年以上影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法閱片,如遇分歧,共同商討決定,仍然無法確定者,請(qǐng)正高職稱醫(yī)師會(huì)診確定。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。如果理論數(shù)<1或所得概率接近檢驗(yàn)水平,用Fisher精確概率法檢驗(yàn);以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn);繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析鑒別微浸潤(rùn)病變組和浸潤(rùn)性病變組的最佳閾值,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    本研究中,分葉征在浸潤(rùn)前病變組、微浸潤(rùn)病變組和浸潤(rùn)性病變組的發(fā)生率分別為24.0%(12/50)、30.0%(15/50)、48.0%(24/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.939,P<0.01)。病灶空泡、空氣支氣管、血管改變、瘤肺界面在3組pGGN間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為10.355、6.503、11.911;P均<0.05),但病變部位、毛刺、胸膜凹陷征在3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.230、3.413、3.211;P>0.05;表1)。

    本組資料中浸潤(rùn)性病變組p G G N最大徑[(1 7.8±8.9)m m]大于微浸潤(rùn)病變組[(1 1.5±5.5)m m]和浸潤(rùn)前病變組[(9.4±3.4)m m]。浸潤(rùn)性病變組病灶大小與浸潤(rùn)前病變組、微浸潤(rùn)病變組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而后兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.172)。對(duì)微浸潤(rùn)病變組與浸潤(rùn)性病變組進(jìn)行ROC曲線分析,病變直徑的最佳閾值為1.38 cm,曲線下面積為0.762,診斷的靈敏度、特異度分別為80.8%、81.8%(圖1~2)。

    表1 不同病理分型pGGN病變CT影像表現(xiàn)

    圖1 典型病例CT圖像

    圖2 微浸潤(rùn)組與浸潤(rùn)性組ROC曲線圖

    3 討 論

    pGGN在HRCT中表現(xiàn)為不掩蓋支氣管結(jié)構(gòu)或者肺血管的局限性淡薄陰影[5]。HRCT上檢測(cè)到的pGGN,部分被證實(shí)為早期的腺癌或癌前病變[6],Lim等[7]和Noguchi等[8]報(bào)道浸潤(rùn)性腺癌也可以表現(xiàn)為pGGN結(jié)節(jié)。相關(guān)研究[9-10]報(bào)道腺癌的預(yù)后取決于pGGN的惡性程度。因此,對(duì)pGGN作出準(zhǔn)確的CT評(píng)估至關(guān)重要。

    病灶大小為診斷惡性病灶的獨(dú)立因素之一,病灶越大其惡性程度越高。以往有研究[8]表明,pGGN直徑≥10 mm可以區(qū)分浸潤(rùn)性病變與浸潤(rùn)前病變,16.4 mm為區(qū)分M I A 與浸潤(rùn)性腺癌的最佳閾值。另一項(xiàng)研究[11]表明,大部分直徑<5 mm的pGGN是AAH。本組資料也顯示浸潤(rùn)性病變組的直徑明顯大于浸潤(rùn)前病變組及微浸潤(rùn)病變組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而浸潤(rùn)前病變組和微浸潤(rùn)病變組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.291),此結(jié)果與Fan等[12]研究相似。ROC分析顯示,區(qū)分浸潤(rùn)性與微浸潤(rùn)性病灶的病變直徑最佳閾值為1.38 cm,靈敏度為80.8%,特異度為81.8%(圖1)。

    在9 8 個(gè)結(jié)節(jié)中,浸潤(rùn)前病變組、微浸潤(rùn)病變組和浸潤(rùn)性病變組之間的位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。相關(guān)研究[13-14]表明,類圓形或者橢圓形的pGGN結(jié)節(jié)多為惡性,而不規(guī)則形多見于良性pGGN。Kim[6]報(bào)道pGGN的形態(tài)與其病理學(xué)亞型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與本研究結(jié)果相一致。

    相關(guān)研究[10,15]表明,空氣支氣管征、空泡征或分葉征、毛刺征的出現(xiàn)提示浸潤(rùn)性腺癌。本組資料顯示,分葉與pGGN病理學(xué)亞型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而毛刺與其病理學(xué)亞型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.182)。其原因可能與病灶周圍纖維組織增生,牽拉周圍小葉間隔有關(guān)[16]。此外,Jin等[17]對(duì)94例pGGN研究后發(fā)現(xiàn),毛刺征在浸潤(rùn)前腺癌中發(fā)生率為52.38%,在MIA中為51.43%,在浸潤(rùn)性腺癌中為47.37%,在這3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    陳天忠等[18]推測(cè)空氣支氣管征的發(fā)生機(jī)制可能是腫瘤組織對(duì)支氣管的浸潤(rùn)以及纖維化反應(yīng)的牽拉作用,導(dǎo)致局部支氣管擴(kuò)張、扭曲??张菡魇侵覆≡顑?nèi)<5 mm小泡狀低密度影,主要是未閉小支氣管或被腫瘤組織溶解破壞的肺泡腔??諝庵夤苷髟贑T圖像上表現(xiàn)為長(zhǎng)條狀的含氣影。其病理學(xué)基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁生長(zhǎng),未完全破壞侵蝕支氣管,小氣道未完全閉塞,甚至擴(kuò)張,形成殘留的含氣支氣管[19]。Hattori[20]等認(rèn)為,空氣支氣管征的出現(xiàn)代表了腫瘤的微小侵襲能力。本研究顯示,在不同病理學(xué)類型中空氣支氣管征和空泡征的數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006),且兩者均在浸潤(rùn)性病變組中出現(xiàn)的概率較高(85.4%,37.5%)。

    隨著病變浸潤(rùn)程度加深,病變內(nèi)血管扭曲、擴(kuò)張、僵直等形態(tài)異常改變的發(fā)生率隨之增高,這與部分學(xué)者[13,21]報(bào)道的結(jié)果相一致。本研究中發(fā)現(xiàn)3組pGGN的血管改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)中的纖維化有關(guān),當(dāng)腫瘤向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)或刺激增生的纖維成分牽拉周圍結(jié)構(gòu)時(shí),均可致局部小血管走行僵直、扭曲或聚集。另外,腫瘤組織的生長(zhǎng)代謝較正常組織高,可致供血血管增粗。浸潤(rùn)前病變包括AAH和AIS。早期時(shí),血管多走形自然,清晰穿過;隨著進(jìn)一步發(fā)展,血管可出現(xiàn)扭曲、增粗或截?cái)嗟日飨?,因此浸?rùn)前腺癌多無血管改變。有研究[22]表明,進(jìn)入或穿過瘤體的血管在瘤體內(nèi)扭曲、增粗或聚集作為肺癌的一個(gè)惡性征象亦可見于部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)中,而這種血管走形改變對(duì)良惡性pGGN或者浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變的鑒別是有意義的。

    胸膜凹陷征是由于病變纖維化收縮牽拉鄰近臟層胸膜形成凹陷所致,既可見于浸潤(rùn)性病變,也可見于浸潤(rùn)前病變,故在本研究中不同腺癌病理學(xué)改變與其胸膜凹陷未見顯著差異。相關(guān)研究[23]表明,惡性腫瘤一般都具有清晰的邊界。也有研究[22]指出,清晰的瘤肺界面更多地提示浸潤(rùn)性病變,其病理學(xué)表現(xiàn)為,隨著病變進(jìn)一步發(fā)展,肺泡壁(包括腫瘤細(xì)胞)和纖維基質(zhì)變得越來越厚,腫瘤邊緣越清晰。本組資料顯示,不同病理學(xué)改變的pGGN瘤肺界面清楚與否差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明瘤肺界面清楚可高度提示浸潤(rùn)性病變(P=0.003)。

    總之,結(jié)合病灶大小和CT形態(tài)學(xué)特點(diǎn)綜合評(píng)價(jià)pGGN,有助于鑒別肺腺癌侵襲程度,從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師作出正確診斷并制訂合適的手術(shù)治療方案。

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