玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)對(duì)新生血管性青光眼患者眼壓的影響

趙 越

新生血管性青光眼是由于眼部、眼外異常而引起的頑固性青光眼[1]，其病因復(fù)雜，多繼發(fā)于廣泛性視網(wǎng)膜缺血性疾病，具有極強(qiáng)破壞性，一旦虹膜和房角布滿新生血管，可導(dǎo)致眼壓明顯增高，治療難度較大，致盲率較高[2]。有報(bào)道指出，該疾病致盲率高達(dá)92.4%，可嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[3]。大部分新生血管性青光眼患者到醫(yī)院就診時(shí)已經(jīng)發(fā)展為開(kāi)角或閉角青光眼，主要采用治療原發(fā)疾病、應(yīng)用藥物或手術(shù)方法控制血壓以及消除視網(wǎng)膜缺陷狀態(tài)方式，及時(shí)采取有效措施控制眼壓，對(duì)保留較好視力具有重要意義，但單純局部應(yīng)用降眼壓藥物療效甚微。本研究就玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)對(duì)新生血管性青光眼患者眼壓的影響進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月至2018年1月盤(pán)錦遼油寶石花醫(yī)院眼科收治的68 例新生血管性青光眼患者作為研究對(duì)象，其中男37 例，女31 例，年齡43～68 歲，平均（56.8±6.2）歲，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞28 例，繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變20 例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞11 例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎9 例。按照治療方案不同將患者分為觀察組（38 例）與對(duì)照組（30 例）。觀察組中男20 例，女18 例，年齡43～68 歲，平均（56.5±6.4）歲，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞15 例，繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變11 例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞7 例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎5 例；對(duì)照組中男17 例，女13 例，年齡43～68 歲，平均（57.1±6.0）歲，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞13 例，繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變9 例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞4 例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎4 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)測(cè)量眼壓、裂隙燈、光學(xué)相干斷層掃描和熒光素眼底血管造影等檢查確診；符合《青光眼學(xué)》中青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；單眼發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他眼科疾??；心、肝、肺、腎嚴(yán)重疾病者；精神疾病。

1.2 治療方法

觀察組采用玻璃體腔注射雷珠單抗+廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)+小梁切除術(shù)治療，對(duì)照組采用廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)+睫狀體光凝術(shù)。

1）雷珠單抗玻璃體腔注射方法：術(shù)前3～5 d 采用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，4 次/d。聚維酮碘消毒液常規(guī)消毒鋪巾，0.4%鹽酸奧布卡因眼表面麻醉3 次，沖洗結(jié)膜囊，將球結(jié)膜進(jìn)針點(diǎn)與鞏膜進(jìn)針點(diǎn)錯(cuò)開(kāi)，然后以雷珠單抗（Novartis Pharma Schweiz AG，瑞士，注冊(cè)證號(hào)S20110085）0.50 mg自角膜緣后3.5～4.0 mm 處進(jìn)針，方向?qū)?zhǔn)眼球中心位置，緩慢注入玻璃體腔，拔針后以棉簽按壓注射部位，防止注射液反流，術(shù)后涂左氧氟沙星眼膏，局部點(diǎn)左氧氟沙星5～7 d。2）小梁切除術(shù)：玻璃體腔注射雷珠單抗7 d 左右，虹膜及房角新生血管消退，即行復(fù)合式小梁切除術(shù)。局部浸潤(rùn)麻醉后，作以角膜緣為基底的3 mm×4 mm 的1/2 鞏膜厚度矩形鞏膜瓣，在鞏膜瓣下放置濃度為0.3 g/L 的絲裂霉素棉片，時(shí)間3 min，然后采用0.9%氯化鈉注射液沖洗鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下組織，角膜緣行前房穿刺，緩慢釋放房水，待眼壓降低后，鞏膜瓣下灰白線處切除1.5 mm×2 mm 帶小梁組織鞏膜窗，并行虹膜根切術(shù)，在方形鞏膜瓣后兩角固定2 針后，活結(jié)系于周邊透明角膜上，線結(jié)應(yīng)松緊適宜，間斷縫合球結(jié)膜，角膜穿刺處注入平衡鹽液使恢復(fù)前房，濾過(guò)泡形成良好，球結(jié)膜瓣處無(wú)滲漏，術(shù)畢。3）廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)：小梁切除術(shù)后1 周行視網(wǎng)膜光凝術(shù)?；颊咝g(shù)前行0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼表面麻醉，使用全視網(wǎng)膜激光鏡，根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)置適合的激光點(diǎn)數(shù)和光凝能量，周邊部及中周部光斑直徑為200～300 μm，后極部光斑大小50～150 μm，以Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)為宜，避免損傷睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)分2～3 次進(jìn)行，每次光凝術(shù)應(yīng)間隔7 d。4）睫狀體光凝術(shù)：采用810 nm 半導(dǎo)體激光機(jī)，激光能量2000 mW，時(shí)間2.0 s，根據(jù)患者眼壓設(shè)置光凝點(diǎn)數(shù)，沿角膜緣睫狀體光凝270°，避開(kāi)3 點(diǎn)鐘和9 點(diǎn)鐘位置，以免損傷睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈，術(shù)后涂抹地塞米松眼膏，包扎，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者治療前以及治療后7 d、90 d、180 d 眼壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，比較兩組患者虹膜新生血管消退時(shí)間和隨診180 d 復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼壓變化比較

治療前、治療后7 d，兩組患者眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療90 d 和180 d，觀察組患者眼壓均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者眼壓變化比較(mmHg,±s)

表1 兩組患者眼壓變化比較(mmHg,±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療7 d 治療90 d 治療180 d對(duì)照組 30 61.83±4.97 13.62±2.89 25.02±5.26 27.13±6.80觀察組 38 62.02±4.58 11.35±3.16 14.76±4.82a 16.22±4.69a

2.2 兩組虹膜新生血管消退時(shí)間和隨診復(fù)發(fā)情況比較

觀察組患者的虹膜新生血管在行注射雷珠單抗后3 d 即全部消失，8 例對(duì)照組患者的虹膜新生血管在進(jìn)行廣泛性視網(wǎng)膜激光光凝后僅部分消退，全部消退是在睫狀體光凝術(shù)后。術(shù)后180 d 對(duì)照組23.3%（7/30）患者復(fù)發(fā)虹膜新生血管，觀察組患者的復(fù)發(fā)率僅為5.3%（2/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

新生血管性青光眼是一種嚴(yán)重的繼發(fā)性青光眼，患者的眼壓升高可達(dá)60 mmHg，在缺血缺氧狀態(tài)下，視網(wǎng)膜或損傷的血管壁釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，視網(wǎng)膜新生血管就是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子特異性與視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體結(jié)合所誘導(dǎo)產(chǎn)生的[4-5]，患者眼部中度充血，通常表現(xiàn)為眼痛、畏光，臨床治療困難，預(yù)后極差。

臨床多采用藥物或手術(shù)方法治療，但單純降眼壓藥物局部應(yīng)用療效甚微，而由于前房角和虹膜大量的新生血管導(dǎo)致傳統(tǒng)青光眼濾過(guò)性手術(shù)術(shù)中易出現(xiàn)出血，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。視網(wǎng)膜光凝術(shù)是臨床常用的治療視網(wǎng)膜新生血管性病變的方法，能破壞感光細(xì)胞內(nèi)耗的線粒體，減少視網(wǎng)膜面積，降低耗氧量[6]，促進(jìn)內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和血管抑制因子平衡[7]，激光通過(guò)熱效應(yīng)，可直接封閉新生血管供應(yīng)支，光凝后，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管彌散至視網(wǎng)膜內(nèi)層的氧張力提高，新生血管消退[8]。但由于新生血管性青光眼患者眼壓維持在較高水平，角膜水腫，限制了視網(wǎng)膜光凝術(shù)的實(shí)施。改善角膜透明度，將眼壓控制在正常水平是治療該疾病的重要環(huán)節(jié)[9]。

小梁切除術(shù)是治療青光眼的常用手術(shù)，但由于功能性濾過(guò)泡形成不良和濾過(guò)管阻塞使得該手術(shù)成功率較低，血管內(nèi)皮因子在新生血管形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用[10]，研究表明，抑制血管內(nèi)皮因子可有效提高小梁切除術(shù)成功率[11]。

近年來(lái)，通過(guò)玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物治療新生血管性青光眼已廣泛應(yīng)用于臨床，在術(shù)前注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物能為后續(xù)手術(shù)和治療創(chuàng)造較好環(huán)境，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。雷珠單抗是一種抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子亞型單克隆抗體[12]，可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子生物活性，促進(jìn)新生血管萎縮，消退虹膜、前房角新生血管，抑制眼前后段新生血管，降低眼壓，眼壓的有效控制改善了眼部缺血缺氧狀況[13]，且雷珠單抗能對(duì)瘢痕形成起到抑制作用，減低術(shù)后炎癥反應(yīng)和小梁切除術(shù)后結(jié)膜下纖維化[14]，提高手術(shù)成功率。

本院行玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療的新生血管性青光眼患者，虹膜新生血管更早消失，盡管所有患者術(shù)后的眼壓均得到明顯改善，但在術(shù)后90 d、180 d 觀察組眼壓明顯低于對(duì)照組，且隨診180 d 的虹膜新生血管復(fù)發(fā)率更低。

綜上所述，使用玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼能更早消退虹膜新生血管，有效而持久地降低眼壓，效果滿意。