臨床是什么
——從“奧斯勒命題”說開來

文/王一方 耿 銘

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越精細化，卻患上了母題空洞癥，如同脊髓空洞癥，母題的空洞帶來觀念行為的迷思與乏力，譬如“醫(yī)學(xué)”“健康”“臨床”“療愈”，并非百度搜索引擎或者百科全書給出的解讀。醫(yī)學(xué)并非只是一門科學(xué)，而是源自科學(xué)，高于科學(xué)，健康也并非軀體無疾，而是身心社靈的平衡與和諧，以及生命全程、社會全方位、產(chǎn)業(yè)全鏈條的關(guān)懷與服務(wù)，同樣，臨床并非只是簡單地回到患者身邊，“離床”的遠程會診與虛擬現(xiàn)實技術(shù)再造的臨床實訓(xùn)基地都是對臨床概念的拓展，但臨床的真諦是什么？仍然需要我們深思，需要我們熟慮，需要我們回歸“奧斯勒命題”。

臨床是什么？這不是一個問題，卻是一個需要深究的命題，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)之父奧斯勒沒有抽象地論述臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科建構(gòu)（不同于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的范式），而是樸素地告訴他的弟子們，臨床就是把更多的時光安排在患者的床邊，去觀察、去聆聽、去觸摸，去思考，隨著現(xiàn)代技術(shù)對臨床醫(yī)學(xué)的介入，他又提出要將實驗室建在病房，儀器拉到床邊，讓技術(shù)最大限度地為患者服務(wù)，以實現(xiàn)“患（弱）者為尊”的人道主義夙愿。

臨床的背后是學(xué)歷與閱歷，專業(yè)知識（技術(shù)）與綜合素養(yǎng)（人文），能力與魅力的關(guān)系，醫(yī)護成長境遇千差萬別，但必須重點強調(diào)其臨床實踐的歷練（如規(guī)培的門檻，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試門檻）。價值導(dǎo)向必須把解決問題的實操能力放在論文發(fā)表、外語素養(yǎng)等要素之上。中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)泰斗張孝騫、林巧稚不是論文大王，而是臨床大師。在他們的感召、示范、引領(lǐng)下，協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)生了一批“癡迷臨床，以解決患者疾苦為樂趣”的臨床大夫，許多人后來成為了臨床大師。

重實踐能力是一個價值風(fēng)標，其背后隱含著對臨床真諦（即著名的奧斯勒命題）的認知與理解。早在一百年前，奧斯勒就提出：“醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)與可能性的藝術(shù)”，這是一個充滿實踐理性的命題，臨床的本質(zhì)是病床邊的陪伴、見證、撫慰、關(guān)懷。實驗室也需要建到病房里（要驗證的應(yīng)該是人文的力量）。在奧斯勒看來，如果不是個體之間存在巨大的差異，醫(yī)學(xué)也可能是科學(xué)，而不是藝術(shù)。多變性是生命定律，世界上沒有兩副面孔是一模一樣的，也沒有兩個生命個體是一模一樣的，因此，在疾病的異常條件下，也不會有兩個病人表現(xiàn)出同樣的病理反應(yīng)和病態(tài)行為。相反，奧斯勒認定越無知，就越教條主義，越迷信書本和既有的指南。所謂“好醫(yī)生治病，偉大的醫(yī)生治病-人”，當代臨床大師胡大一教授十分欣賞奧斯勒的這一名言，反感那些“看病不看人，懂病不懂人，治病不治人”的所謂名醫(yī)，因為醫(yī)學(xué)是人與人的故事，而不只是人與機器的故事，人與金錢的故事，敘事醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人麗塔·卡倫更進一步發(fā)展了奧斯勒的臨床智慧，認為疾病、死亡不是一個事故，而是一個故事，療愈、療護的努力讓這些故事有了溫度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)不應(yīng)該高冷，而應(yīng)該高暖。

為何醫(yī)學(xué)既是科學(xué)，又是藝術(shù)，是因為生命境遇具有永恒的不確定性與無限的可能性，正是因為這些可能性導(dǎo)致的疾病復(fù)雜性、多樣性、藝術(shù)性塑造的患者個性，醫(yī)護人員必須尊崇主體性，對沖客觀性、齊一性、標準化。醫(yī)學(xué)存在藝術(shù)性，旨在對沖、稀釋、軟化醫(yī)學(xué)的科學(xué)剛性，希望在科學(xué)性與藝術(shù)性之間保持張力。于是，醫(yī)學(xué)從業(yè)者必須具有雙重職業(yè)性格：科學(xué)家+藝術(shù)家，而這份歷練來自臨床實踐的磨練。

著名醫(yī)學(xué)家，耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院前院長劉易斯·托馬斯認為：醫(yī)學(xué)是最年輕的科學(xué)，醫(yī)療技術(shù)只是半吊子技術(shù)，病因治療的比例并不高，而必須輔以發(fā)病學(xué)治療、癥狀學(xué)治療與安慰劑治療，醫(yī)生常常需要在諸多不確定的信息下做出正確的判斷。許多疑難疾患面前，醫(yī)生做出正確判斷的前提不是檢測報告，而是經(jīng)驗與直覺。如果將特魯多（墓志銘）箴言“有時去療愈，常常去幫助，總是去撫慰”改為臨床路徑的啟悟，應(yīng)該是“有時去循證，常常去敘事，總是去體驗?！?/p>

三百年前，法國啟蒙思想家伏爾泰曾經(jīng)嘲諷那些只在書本中鉆研醫(yī)學(xué)的人，他們開知之甚少的藥，治療他們知之更少的病，治療他們完全不知的人。因為，醫(yī)護只有經(jīng)過臨床的實踐摔打之后，才明白藥理知識是相對確定的，疾病（病理）知識不確定性增加（個體性，混沌性），病人的境遇是千差萬別的。

毫無疑問，醫(yī)護人員對臨床意義與價值的認知決定他們的眼界與境界，職業(yè)進階的高度與深度，也決定著他們的職業(yè)回饋，臨床大師永遠是年輕，永遠最快活。

首先，臨床是科學(xué)與人文，技術(shù)與人性的深度融合，詹啟敏院士認為醫(yī)學(xué)有兩只翅膀，一只是飛速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)，另一只則是生命關(guān)懷的人文秉性。僅憑一只翅膀發(fā)力肯定飛不高，飛不遠。韓啟德院士將醫(yī)學(xué)人文比喻為“方向盤”與“剎車片”，決定著職業(yè)生活（行車）的方向與節(jié)奏，避免翻車（人生事故）。

其次，臨床交往是醫(yī)者一切社會關(guān)系的總合（源自馬克思的名言“認識一切社會關(guān)系的總和”），既包括醫(yī)-患關(guān)系（相愛-相殺，溫暖-冷漠，悲憫-傲慢），也包括醫(yī)-醫(yī)關(guān)系（同行沉默與文人相輕）、醫(yī)-護關(guān)系（是支使關(guān)系，還是合作關(guān)系）、醫(yī)-藥關(guān)系（相互補臺，相互疏離）、患-患關(guān)系（同病相憐，相互支撐，相互攀比、埋汰），每一對關(guān)系的背后都是職業(yè)藝術(shù)的細細流淌。臨床也是人類苦難境遇的總和：醫(yī)者每天都面對疾病、殘障、衰弱、死亡、以及由此帶來的心理、心靈的投射，社會關(guān)系的傾斜，具有極大的不確定性，殘酷性，反美學(xué)（活色生香，死朽衰臭），反生活（餓/渴不思食/飲，恩將仇報），反常識（人財兩空，病來如山倒，病去如抽絲）。臨床更是實踐難題，醫(yī)患之間存在著永恒的無法相知之幕（醫(yī)者的專業(yè)知識與判斷力優(yōu)勢于患者與家屬，信息的泛濫增加了醫(yī)患之間相知的障礙與難度），醫(yī)患陌生親密關(guān)系，面臨著快速親密關(guān)系締結(jié)的難題，只有在慢病語境中，才有所緩和，久病成良醫(yī)，久病成知己，醫(yī)患之間才會有更多的理解和認同。

其三，臨床也是醫(yī)護體驗的總和：有人興奮（嗜血性），有人壓抑/沮喪（暈血、暈尸），平衡感最重要（理性與經(jīng)驗，美與丑，權(quán)威性與親和力，知利害-得失，高下清濁，進退-收放），因此，臨床是綜合技能（勝任力）的集合：共情，溝通，關(guān)懷，照護，手術(shù)，藥物。臨床還是氣質(zhì)的外展：醫(yī)護必須具有開放性，親和力，宜人性，正念（積極心理）與包容性。

最后，臨床是哲學(xué)，充滿了辯證法，講求對立統(tǒng)一，保持張力與平衡。需要不斷地進行實踐中的反芻、反思，或稱之為否思性思維，既是自我否定的批判性反思，也有建設(shè)性反思，包括對單純生物醫(yī)學(xué)模式的反思，擺脫各種決定論（基因決定論），機械論（刻舟求劍），從疾病到疾苦，生物到生命，心理到心靈，現(xiàn)象到意象，干預(yù)到順應(yīng)要完成一次次轉(zhuǎn)身。也就是說，臨床干預(yù)的反思不僅要拓展思維半徑，還要致力于方向的轉(zhuǎn)折，從軀體干預(yù)到心理干預(yù)，靈性干預(yù)，從戰(zhàn)爭模型（病因消殺）到姑息順應(yīng)模型（安寧療護），知是非難易，輕重緩急到進退收放。具體的臨床范疇包括五個方面，可簡稱為“五要五不要”：要干預(yù)，不要干預(yù)主義，適度而不過度干預(yù)，著眼于扶弱，而不是助強、助狂，不僅在軀體層面干預(yù)，還要在心理-社會交往-靈性層面干預(yù)，不僅要救助，還要拯救-救贖，接納姑息妥協(xié)，順應(yīng)生命的自然歸途；要技術(shù)，不要技術(shù)主義，手中有技術(shù)，也不濫用，有高新技術(shù)，依然保持對生命的敬畏；要科學(xué)，不要科學(xué)主義，科學(xué)不是萬能的，接納、探究臨床中的不確定性、偶然性、偶在性，藝術(shù)性；要規(guī)范，不要教條主義，追求個性化，適度講規(guī)范，適時講變通，因人應(yīng)時因地制宜；要創(chuàng)新，不要獵奇主義，拒絕“新就是好，老就是朽”。

最近，在韓啟德院士《醫(yī)學(xué)的溫度》新書發(fā)布會上，韓先生用一段箴言來揭示臨床醫(yī)學(xué)的真諦，那就是“醫(yī)學(xué)亦人學(xué)，醫(yī)道重溫度”，這也是奧斯勒命題最貼切的當代詮釋。