顏新教授辨證論治原發(fā)性高血壓的臨床經(jīng)驗

王曉琳，王煒為，張 毅

原發(fā)性高血壓是誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病最重要的影響因素，常與其他心血管影響因素之間共存，直接造成人體心、腎、腦等臟器損傷，甚則發(fā)生功能性及器質(zhì)性損傷[1]。原發(fā)性高血壓通常很難在早期得到察覺和重視，因其無顯著特征性不適，往往只能在常規(guī)體檢中確診，少數(shù)人在發(fā)生了心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥時才被首次臨床發(fā)現(xiàn)。高血壓病人常見的臨床表現(xiàn)伴有頭痛、頭暈、氣短、乏力、耳鳴、失眠多夢等癥狀[2]。根據(jù)我國各省范圍內(nèi)的老年高血壓抽樣調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示，高血壓患病率呈逐年增高的發(fā)展趨勢[3]。而原發(fā)性高血壓往往會使病人出現(xiàn)許多并發(fā)癥及不良預(yù)后，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的臨床研究比較全面，但因其嚴(yán)重的副作用、病人的依從性意識不強等一系列因素，導(dǎo)致了本病的早期發(fā)病率仍居高不下，且導(dǎo)致腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生[4]，故如何有效地預(yù)防及有效治療原發(fā)性高血壓成為了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重點和熱點。

孟河醫(yī)派最早興起于明末清初，以費、馬、巢、丁四家名醫(yī)為其代表[5]。顏氏內(nèi)科作為孟河支派，可謂人才輩出，其中被譽為國醫(yī)大師的顏德馨教授創(chuàng)立了“衡法”，解決了諸多臨床的疑難雜癥，顏乾麟教授、顏新教授為顏德馨子女，為我國中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)事業(yè)的傳承及其發(fā)展做出了重要貢獻。

顏新教授，女，曾多年于上海中醫(yī)藥大學(xué)教授“中醫(yī)各家學(xué)說”并擔(dān)任教研室主任。故而顏氏診病注重尋求處方用藥傳承脈絡(luò)，師故而不泥古，同時強調(diào)診病過程中證據(jù)鏈的支撐。顏新教授目前擔(dān)任同濟大學(xué)中醫(yī)研究所副所長、名中醫(yī)傳承模式重點研究室主任等諸多職務(wù)。主持開展國家級別、省部級別科研項目十余項，發(fā)表學(xué)術(shù)論文四十多篇，參與編寫出版著作15部。顏新教授臨證四十余載，致力中醫(yī)疑難雜癥，重視經(jīng)典理論沿革與臨證病例相結(jié)合，學(xué)術(shù)上強調(diào)辨證論治，以和緩平正立論，輕靈簡約立方，處方力求味少量小，對原發(fā)性高血壓的辨證論治有著豐富的經(jīng)驗和獨到見解，筆者有幸跟隨顏新教授進行臨床抄方和學(xué)習(xí)，收獲良多?，F(xiàn)對顏新教授治療原發(fā)性高血壓的臨床經(jīng)驗和方法總結(jié)報道如下。

1 中醫(yī)學(xué)對原發(fā)性高血壓的了解

中醫(yī)雖然并無原發(fā)性高血壓特定癥候群病名的具體描述，但根據(jù)其臨床癥狀特點，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇[6]。

1.1 眩暈病 眩暈之癥狀及其病名，應(yīng)一分為二，分為“眩”與“暈”。所謂眩即為目眩，是指頭暈，即感覺眼花或眼前視野發(fā)黑，視物模糊；暈即為頭暈，是指自身感覺外周視物旋轉(zhuǎn)。眩暈一詞最早見于宋代陳言的《三因極一病證方論》，其言道“宋代傷寒方書中有所謂三因為頭面風(fēng)者，即三因極一眩暈是也”[7]。眩暈的概念最早以“目?！薄把Ｆ汀钡确Q謂出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，并在病機十九條中明確提出眩、肢體顫動等皆屬于肝風(fēng)。漢代張仲景在其《傷寒論》中亦有對眩暈的明確闡述，張仲景在《金匱要略》中強調(diào)了痰飲對眩暈病的影響，并提出以“溫藥和之”的苓桂劑等代表方[8]。

金元時期，劉完素從風(fēng)、火兩大病因出發(fā)立論，對肝火內(nèi)生邪風(fēng)致眩有詳細的病機進行闡釋。瘀血胸中作為眩暈的病理產(chǎn)物亦是導(dǎo)致眩暈的主要病因，所謂“血瘀致眩”，首見于《醫(yī)學(xué)正傳》，虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中重點地強調(diào)了血瘀胸中而致人體氣血阻滯，發(fā)為眩暈。張景岳對《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于正虛致眩理論做出了補充，提出了“無虛不作?！盵9]的醫(yī)學(xué)觀點。

眩暈病的主要病因以及病機隨著古代中醫(yī)家的臨證實踐不斷地得以拓展以及補充，各個時代的中醫(yī)家亦有側(cè)重。故而眩暈之病多因人體正氣虛弱、痰濕內(nèi)阻、瘀血不行、肝風(fēng)內(nèi)動等所引起。

1.2 頭痛病 頭痛病在古代文獻中常以“頭風(fēng)”“真頭痛”等稱謂出現(xiàn)，在《陰陽十一脈灸經(jīng)》中首次明確被提出。頭痛的病因主要分為兩大類：腦絡(luò)阻滯，不通而痛；清竅失養(yǎng)，失榮而痛。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對頭痛病因的記載，認為內(nèi)生實熱或下虛上實均可導(dǎo)致頭痛，如《素問刺熱篇》：“肝熱病者，小便先黃，其逆則頭痛[10]”。張仲景首提頭痛分經(jīng)論治，后世劉完素在其基礎(chǔ)上補充了六經(jīng)頭痛的用藥方法。而在《諸病源候論》中巢氏提出痰濕、風(fēng)痰相結(jié)亦可導(dǎo)致頭昏眩暈，“膈痰者……上與風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭，即令頭痛”[11]。確立了化痰祛風(fēng)的科學(xué)辨證治療理論和方法。明朝時期王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中第1次明確提出血瘀為頭痛的病因。因此，頭痛的病因可分為外感內(nèi)傷，內(nèi)傷頭痛大多因五志過極，肝陽上亢；好食肥甘厚味，痰濁中阻；久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻；氣血不足，五臟衰弱等。

2 顏新教授辨證論治經(jīng)驗總結(jié)

顏新教授的臨證論治遵循傳統(tǒng)辨證論治，選方不拘，用藥靈巧。顏新教授認為辨證論治原發(fā)性高血壓應(yīng)從臟腑的氣、火、痰、瘀及臟腑氣血的升降五個角度入手，病位在腦，病機多為虛實夾雜。

2.1 降氣降火 顏新教授臨證強調(diào)氣機協(xié)調(diào)平衡，認為“氣有余便是火”是治療本病主要的思路[12]?！皻庥杏啾闶腔稹崩碚撌滓娪谥斓は摹兜は姆ā穂12]，但其升降的思想可溯及《內(nèi)經(jīng)》，其云：“地氣上為云，天氣下為雨”[10]。后世張景岳詳細敘述了此理論，說明非真陽有余，真陰不足為其病機[13]?！皻庥杏唷钡牟C可從三方理解，一是指虛火上炎，陽氣亢盛，釜中無水，腎陰不足，而致體內(nèi)虛火上炎，臨床癥見潮熱盜汗、耳聾頭痛、耳鳴、腰膝酸軟等；二是指體內(nèi)陽氣郁塞于上，氣機阻滯，則體內(nèi)陰陽升降之氣出入相互失調(diào)，化為火熱，臨床癥見目赤腫痛、咽喉紅腫、小便短赤、大便干結(jié)等；三是指情志失常之氣，情志失常之氣傷及整個人體，主要的影響因素即人體內(nèi)氣機的運動，即“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消”[10]則人體就出現(xiàn)了氣滯、氣逆等，氣的運行升降失常，邪氣出入阻滯，內(nèi)郁而化熱。在疾病治療上朱丹溪提出水火升降理論，滋腎水以降心火，可達陰升陽降[14]。當(dāng)代名醫(yī)路志正亦喜用降氣法平順上逆之氣以達降火之效，多用天麻、白蒺藜以平肝，認為肝胃氣逆常相伴而行，臨證常用竹茹、枇杷葉、茵陳降胃氣以助平肝[15]。

顏新教授認為臨床常見肝腎真陰虧損，虛陽浮越，而癥見火郁于上。顏新教授非常注重如何保護整個人體的陽氣，強調(diào)“有一分陽氣，便有一分生機”，主張慎用寒涼之物，避免苦寒之邪傷正，臨床多以降氣清火，引火歸元立法，常用藥物為降香、牛膝、肉桂。顏新教授認為降香辛溫而不傷津，可幫助其宣泄五臟郁氣，使其清曠之區(qū)舒展，牛膝功能補肝腎、強筋骨，引血下行歸元，有川牛膝、懷牛膝之分。川牛膝以功能引血下行見長，懷牛膝以補益見長，顏新教授常二者互相合用，取其氣血同源之意，引郁于上之陽氣補肝腎之虛損。顏新教授認為肉桂的功能主其一身之里，引火歸元，三者可以互相合用，降氣足以降其一身之火。

2.2 升清降濁 頭為清陽之腑，有雜必病，病理產(chǎn)物對腦的影響很大，如痰飲、血瘀等。痰濕陰邪所致的眩暈在高血壓臨床中頗為常見，在原發(fā)性高血壓眩暈病人中亦十分普遍，癥見眩暈如坐舟車，胸悶脘痞，惡心欲嘔，咳嗽或吐痰涎，四肢疼痛，舌苔厚膩，脈滑等。由于痰飲陰邪，阻遏清陽，發(fā)為痰濕所致眩暈，治須升清降濁。升清降濁一詞可追溯于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》中提及氣機升降在人體中的重要性，如“升降出入，無器不有”[10]，并進行了清陽濁陰生理病理的詳細闡述，“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”[10]。清濁升降失司，清不升濁不降，則疾病叢生，如“清氣在下，則生飧瀉，濁氣在上，則生月真脹”[10]。而升清降濁作為治法最早見于李東垣的《脾胃論》[16]，以健脾升清，和胃降濁為要，以“補中益氣湯”為代表方，主要應(yīng)用于中焦脾胃病。近代醫(yī)家將其更廣泛地應(yīng)用于臨床，沈紹功教授善用升降理論辨證論治原發(fā)性高血壓，常以鉤藤、澤瀉、川芎、萊菔子四味組方提高降壓療效[17]。路志正教授將其廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病[15]，分化出補氣升陽、降逆平肝(胃) 、升降并用三大治法。顏新教授認為清濁不分而致眩暈其根本病機仍當(dāng)責(zé)于脾胃，如《癥因脈治》所云：“飲食不節(jié)，水谷過多，胃強能納，脾弱不能運化，停滯中脘，有火則灼煉成痰，無火者凝結(jié)為飲。中州積聚，清明之氣窒塞不通，而為惡心眩暈矣”[18]。孟河一派強調(diào)脾胃中焦的調(diào)降，脾失健運，胃失和降，痰濁必生，濁陰上泛，或痰熱致?；蛱禎嶂卵＃罢咭诵灵_苦降，方用溫膽湯加減，后者宜利水化濕，方用清震湯，甚則澤瀉湯主之。顏新教授臨床偏愛清震湯治療痰濁上泛，近代寧波名醫(yī)范文甫亦常用此方治療濕濁引起的頭暈、泄瀉等[19]，效如立竿。清震湯中既以蒼術(shù)燥濕健脾，又以荷葉可解郁化痰，升麻性質(zhì)輕可引水谷精微上行，荷葉升發(fā)阻遏清陽，若水飲甚者，加以澤瀉，蒼術(shù)與荷葉配伍加以澤瀉，取澤瀉湯之意，引水谷精微下行。若病人氣虛明顯，癥見表現(xiàn)為頭暈頭痛，倦怠乏力、少氣懶言，休息時輕、活動加重，舌邊齒痕，脈細等，可投以李氏清暑益氣湯、補中益氣湯等方升清陽，補脾胃，達固本清源之效。

2.3 調(diào)氣活血 《素問》云：“血氣者，人之神，不可不謹養(yǎng)也”[10]。故人之氣血平衡通暢是生理功能運轉(zhuǎn)的重要基礎(chǔ)。清代王清任在氣血調(diào)暢方面更是卓有建樹，王清任認為“周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患不除”[20]，并立逐瘀湯類方，沿用至今。陳金水教授將原發(fā)性高血壓病機與氣虛、血瘀相關(guān)聯(lián)，認為氣虛與血瘀相互影響互為病理產(chǎn)物[21]。孟河一派顏德馨教授以“宗氣貫于心脈而行氣血，氣虛則血滯，氣盛則血行”為宗創(chuàng)立“衡法”，推崇行氣活血以治久病怪病[22]。顏新教授在原發(fā)性高血壓的辨證論治中亦遵循此法，臨床針對久病、慢性疾病，往往強調(diào)調(diào)氣活血。本病病人多為中老年人，其年邁而體衰，內(nèi)傷久病，必有瘀阻，雖病人病因復(fù)雜，病情多虛實夾雜，但內(nèi)傷久病必有瘀阻貫穿其始終。因此，在對本病的辨證論治中，病人癥見頭痛不移、舌體紫斑等，顏新教授常佐以活血化瘀藥輔以行氣藥物，方如血府逐瘀湯，方中柴胡、桔梗為升，牛膝、枳殼以降，調(diào)暢氣機，當(dāng)歸、川芎、桃仁等活血通絡(luò)。或組方配伍如僵蠶、水蛭配石楠葉，僵蠶配通天草、川芎、藁本等。顏新教授認為水蛭能活血破瘀而不傷正，可有效疏通人體的血脈，推陳致新，通天草輕清可使血氣上揚，引藥上至巔頂，二者的合用可使氣血雙行，逐腦絡(luò)之瘀，仿葉桂“每取蟲蟻迅速、飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”[23]之法。顏新教授認為無論瘀血為礙或痰瘀交阻均可效仿此法，選方用藥后兼以水蛭、通天草以加強活血調(diào)氣，使藥達巔頂之妙。

2.4 善用風(fēng)藥 若病人見頭暈頭痛陣作，面紅耳鳴，眼脹目赤，伴情志過級，舌紅脈弦等癥，顏新教授認為當(dāng)以風(fēng)邪辨證，治療強調(diào)風(fēng)藥的使用。風(fēng)邪致病理論在原發(fā)性高血壓的辨證論治中發(fā)展成熟，早在《內(nèi)經(jīng)》中便有論及，將清陽發(fā)病定位于肝風(fēng)，如《素問》云：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項……故春氣者病在頭”，而治療上風(fēng)藥的使用亦受各家肯定，張完素總結(jié)“風(fēng)升生”的藥物，如葛根、防風(fēng)、白芷、羌活、荊芥、薄荷等[24]，其弟子李東垣在《蘭室秘藏·頭痛論》中以“高巔之上，唯風(fēng)可到”[25]豐富先師治風(fēng)之理論。風(fēng)藥有“升、散、透、竄、通、燥、動”的特性[26]，其多為味薄而質(zhì)輕者，如顏德馨教授所言：“所謂風(fēng)藥，乃指味辛性輕之品[27]”。顏新教授認為，風(fēng)藥在原發(fā)性高血壓中的使用占重要地位，在本病的辨證論治中提倡配伍風(fēng)藥，風(fēng)藥在其中有多重作用。風(fēng)藥因其辛散透的特性，可引郁熱隨其藥性上升而宣透散除，故在原發(fā)性高血壓中若風(fēng)火之邪直中，配伍風(fēng)藥，可達宣發(fā)郁熱之效，選藥多用薄荷、菊花、桑葉等上揚之品，清疏郁熱，更甚者則常選用木賊草、鉤藤、石楠葉、望江南、木賊草以清熱平肝。顏新教授常以中藥望江南配伍石楠葉祛風(fēng)清火，可取其速效，望江南又因具有通便之效，若發(fā)現(xiàn)病人眩暈兼有頭痛大便不通，則建議病人選用望江南療效更佳。若痰濕為患，痰濁為陰邪，風(fēng)藥多有升陽疏氣之效，加以風(fēng)藥理氣升陽，兼其辛散之性，可助利濕，故《內(nèi)經(jīng)》云：“濕傷肉，風(fēng)勝濕”[10]。而陰不制陽所致陽亢致眩者，滋陰潛陽方中必有滋膩藥物，滋陰必有礙胃之嫌，加以風(fēng)藥，辛香走竄，可規(guī)避滋陰傷胃之功[28]。此外，風(fēng)藥清揚，可達巔頂，清通腦竅，而不同的風(fēng)藥可為不同部位的引經(jīng)藥物[29]，太陽頭痛以川芎、羌活、獨活為主；少陽頭痛以柴胡為主；陽明頭痛以升麻、葛根、白芷為主；太陰頭痛以蒼術(shù)為主；少陰頭痛以細辛為主；厥陰頭痛以吳茱萸、川芎為主。因此，風(fēng)藥在原發(fā)性高血壓中有祛風(fēng)、透熱、利濕、引經(jīng)及護胃的多重藥效。

3 驗案舉隅

病例[1]，女，56歲，2019年4月2日初診。主訴：病人頭目暈眩5年伴左側(cè)頭部及肢體劇烈震顫1年。初診：病人2014年4月因左側(cè)頭目劇烈暈眩于外院高血壓科就診，診斷為原發(fā)性高血壓，未進行規(guī)律性臨床服藥，2018年2月外感后出現(xiàn)左側(cè)頭部及肢體劇烈顫動，頭暈昏沉，或伴脹痛，偶有耳鳴，心悸，咳嗽時有咳痰，痰色偏黃，納寐平，舌淡紅苔白膩舌體偏胖，脈滑數(shù)。既往史：甲狀腺癌，有結(jié)節(jié)手術(shù)史。就診時血壓170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。臨床診斷：眩暈病，辨證：風(fēng)痰上擾，清陽受阻，治法：祛風(fēng)化痰，升清降濁。方取清震湯合半夏白術(shù)天麻湯加味，處方：半夏9 g，天麻9 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)9 g，升麻9 g，荷葉3 g，茯苓9 g，水蛭3 g，通天草9 g，黃連3 g，肉桂3 g，懷牛膝30 g，鉤藤9 g，夏枯草9 g，天竺黃9 g，桑寄生30 g，女貞子9 g，車前子15 g，秦艽9 g。14劑，日1劑，分兩次溫服。二診(2019年4月16日)：右側(cè)頭目眩暈緩解而未消，左側(cè)肢體顫動減而未已，舌淡紅苔薄膩，脈弦細小數(shù)。血壓145/90 mmHg。三診：4月2日原方去天竺黃、車前子，加茯苓9 g、葛根9 g。14劑，水煎日1劑，分兩次溫服。2周后再次復(fù)診，病人眩止神清，肢顫偶發(fā)，血壓130/80 mmHg。囑4月16日方續(xù)服1個月，隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：病人頭暈?zāi)垦?、肢顫皆為風(fēng)象，結(jié)合舌脈，四診合參，是為風(fēng)痰上擾。又病人患病日久，年近六旬，髓海失養(yǎng)，水不涵木。考慮其虛實夾雜，而腎虛內(nèi)有風(fēng)痰又兼熱象，三者相互影響，風(fēng)動則痰火越熾，腎陰更耗。因此，方中清震湯合半夏白術(shù)天麻湯為基礎(chǔ)方，半夏白術(shù)天麻湯息風(fēng)化痰，合夏枯草、鉤藤等清肝以治其標(biāo)，桑寄生、女貞子等健脾益腎以加水釜中，清震天麻湯合茯苓、澤瀉以降濁，合黃連、肉桂以交心腎，水蛭天麻湯破瘀而不傷正，推陳致新，通天草輕清上揚，引藥上至巔頂，二者合用氣血雙行，以通腦絡(luò)。故而標(biāo)本兼治，眩止神明。二診癥減未安，觀其舌脈，去車前子改茯苓，恐利水傷陰，加葛根以升陽利水，全方更趨平和。

病例[2]，男，50歲，2019年9月20日初診。主訴：病人嚴(yán)重頭暈反復(fù)發(fā)作1年。初診：病人2018年8月因工作情緒激動出現(xiàn)嚴(yán)重頭暈于外院神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷為原發(fā)性高血壓，規(guī)律服用沙坦類降壓藥物，近日反復(fù)出現(xiàn)血壓輕微波動，頭暈發(fā)作反復(fù)，伴心悸，便溏，納寐可，苔薄舌小紅，脈細數(shù)。血壓160/95 mmHg。診斷：眩暈病，辨證：水不涵木，清陽不升。治法：滋水涵木、升清降濁。方取清震湯合生脈飲加味。處方：蒼術(shù)9 g，炒白術(shù)9 g，升麻6 g，荷葉3 g，肉桂3 g，懷牛膝30 g，川芎9 g，桑寄生30 g，赤芍9 g，丹參15 g，黨參15 g，五味子6 g，麥冬9 g，防風(fēng)9 g。14劑水煎日1劑，分兩次溫服。二診(2019年10月4日)：病人服藥后血壓較平穩(wěn)，頭暈、心悸均有所明顯緩解，病人癥見心悸稍減未安，舌紅苔薄，脈細數(shù)。血壓140/90 mmHg。處方：9月20日方去蒼術(shù)、川芎、荷葉，加砂仁3 g、熟地9 g、當(dāng)歸9 g。14劑水煎日1劑，分兩次溫服。2周后再次復(fù)診，病人諸癥悉減，血壓120/70 mmHg。隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：頭眩病人生于天命之年，七情不暢，激惱易怒，發(fā)為眩暈，然其大便溏薄，腰酸耳鳴，舌小紅，脈數(shù)?！鹅`樞》云：“上氣不足，腦為之不滿……目為之?！?。本例病人雖看似標(biāo)實，實則腎精不足，忌用清降伐肝之品以防伐下枯精。所謂滋苗潤根，因此，本例中顏新教授認為頭眩病人雖有熱象，卻為陰津不足，釜中者必?zé)o水也，故而以生脈飲添水釜中，兼以清震湯升陽以充腦竅，方中諸藥輕巧，藥輕而得證，使邪去正安。二診病人血壓已平，緩則治本，加以熟地、當(dāng)歸加強滋陰之力，砂仁為其行氣以衛(wèi)中焦。