三級預(yù)防在妊娠期高血壓疾病中的應(yīng)用進展

李 妍，曹衛(wèi)平，沈子晨，韋嘉潔，甘夢雯，趙宏青，黃鶯鶯

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)是妊娠期伴隨血壓升高的一組疾病，常發(fā)生在懷孕20周后，發(fā)生率約5%～12%[1]。妊娠期高血壓疾病不僅使孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的病死率提升，也增加了患者遠期的患病風(fēng)險。有研究顯示，存在妊娠期高血壓疾病史的婦女患老年癡呆癥、糖尿病、缺血性心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險更高[2]，而三級預(yù)防可有效控制疾病的發(fā)生和發(fā)展。三級預(yù)防是指以人群為對象，以消除影響健康的危險因素為主要內(nèi)容，以促進健康、保護健康、恢復(fù)健康為目的的公共衛(wèi)生策略與措施[3]。三級預(yù)防的實施可更加有效的控制妊娠期高血壓疾病的高危因素，顯著降低相關(guān)疾病發(fā)病率。其中第一級預(yù)防主要針對備孕及妊娠期婦女展開，通過健康教育，提倡健康的生活方式，對妊娠期高血壓疾病的危險因素進行行為干預(yù)，從而預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生;第二級預(yù)防是針對高危人群，通過嚴(yán)密監(jiān)測、評估，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及早有效的預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生及控制病情的發(fā)展蔓延；第三級預(yù)防主要針對妊娠期高血壓疾病的患者，通過對疾病的規(guī)范化管理，預(yù)防子癇的發(fā)生，從而減少妊娠期高血壓疾病患者、圍產(chǎn)兒和胎兒不良事件的發(fā)生。三級預(yù)防是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為備孕期婦女及孕產(chǎn)婦提供的健康保障。

1 第一級預(yù)防

第一級預(yù)防又稱初級預(yù)防或病因預(yù)防，是針對疾病的危險因素而采取的預(yù)防措施，即未病先防?？刂莆ｋU因素，是防治妊娠期高血壓疾病的核心內(nèi)容。雖然妊娠期高血壓疾病的病因及發(fā)病機制尚不清楚，但可以從妊娠期高血壓疾病的常見危險因素進行健康教育和行為干預(yù)[4]，以減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。主要內(nèi)容包括以下幾方面。

1.1 合理膳食 (1)限制鈉鹽的攝入量：低鈉飲食一定程度上可以預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生[5]。Shao等研究提示，飲食偏咸的婦女發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險是飲食正常者的5.043倍[6]。因此，備孕期及孕期婦女應(yīng)限制鹽的攝入量，每人每日鈉鹽的攝入量不超過6 g，包括隱性鹽的攝入，如腌制的咸菜、醬油、含鈉飲料等。(2)補充多種維生素和微量元素：越來越多的證據(jù)表明，補充多種維生素和微量元素可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險。如懷孕前3個月母親補充維生素D的含量可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險[7]，補充足夠的鈣劑、葉酸和微量元素鐵也可降低妊娠期高血壓疾病中子癇前期的發(fā)生率[8]。最新研究提示，蔬菜和水果中含有多種維生素和微量元素，故在懷孕前經(jīng)常吃蔬菜和水果可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率[9]。因此，在懷孕前及孕期保持合理膳食對降低妊娠期高血壓疾病及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險至關(guān)重要。(3)補充充足的蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)攝入的不足增加了妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險，低蛋白血癥患者妊娠期高血壓疾病發(fā)生率較高[10]。因此備孕期及妊娠期婦女應(yīng)遵守膳食平衡原則，補充優(yōu)質(zhì)蛋白，如奶、蛋、魚、蝦、植物蛋白等，其中豆類蛋白最佳，以免發(fā)生低蛋白血癥。相關(guān)研究提示，孕期增加膳食中的奶類、谷類、魚類等的攝入，可以預(yù)防或減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生[11]。

1.2 延長精液暴露時間及適齡妊娠 孕前對胎兒生理學(xué)父親較長時間的精液暴露，可能降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險[12]。性生活史較長的妊娠期婦女可能發(fā)生子癇前期的風(fēng)險較低，也間接為年輕產(chǎn)婦(≤25歲)妊娠期高血壓疾病的高發(fā)病率做了進一步解釋。一項妊娠期高血壓疾病危險因素的logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡 ≤25歲的產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險為1.826，年齡≥35歲的產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險為1.927[13]。因此，女性在25～35歲間妊娠可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。

1.3 減輕精神壓力，保持心理平衡 妊娠期高血壓疾病的發(fā)生與長期精神壓力和心情抑郁有關(guān)[14]。對備孕期及妊娠期婦女進行心理指導(dǎo)，使之保持穩(wěn)定的情緒和平和的心態(tài)，避免情緒激動，從而可維持血壓穩(wěn)定，降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險。產(chǎn)前的心理疏導(dǎo)，也有利于避免產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，使其更易接受新生命的到來，迅速適應(yīng)母親角色。

2 第二級預(yù)防

第二級預(yù)防又稱臨床前期預(yù)防，通過對高危人群的監(jiān)測和篩查盡量做到妊娠期高血壓疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，是妊娠期高血壓疾病發(fā)病期所進行的阻止病程發(fā)展的主要措施。高危人群主要特征包括初產(chǎn)、產(chǎn)前超重或肥胖、孕期體重增長過快、年齡小于25歲或大于35歲[13]、雙胎或多胎妊娠、有妊娠期高血壓疾病史或家族史、有妊娠期糖尿病史或家族史等。主要監(jiān)測及預(yù)防措施如下。

2.1 有效控制血壓 血壓是妊娠期高血壓疾病管理的重點之一。妊娠期血壓的目標(biāo)管理值為舒張壓85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收縮壓110～140 mmHg，可降低嚴(yán)重高血壓和其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。對于妊娠期高血壓疾病的高危人群進行動態(tài)血壓監(jiān)測，包括24 h動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)高血壓，提高妊娠期高血壓疾病的知曉率[15]。指導(dǎo)患者在休息和睡眠時，左側(cè)臥位24 h可使舒張壓降低10 mmHg。

2.2 控制體質(zhì)量 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的一項關(guān)于我國妊娠期高血壓疾病危險因素的橫斷面研究顯示，超重和肥胖是引起妊娠期高血壓及其并發(fā)癥的高危因素[16]。相關(guān)研究表明，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)與妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率呈正相關(guān)[17]。BMI是衡量超重或肥胖的有效標(biāo)準(zhǔn)?？刂企w質(zhì)量應(yīng)貫穿于整個三級預(yù)防過程中，備孕及妊娠期間應(yīng)適當(dāng)控制熱量的攝入，適度運動，避免體質(zhì)量增長過快。備孕期婦女體質(zhì)量應(yīng)控制在18.5～24.9 kg/m2為宜，孕中晚期體質(zhì)量增長0.35～0.5 kg/周為宜。研究顯示，3次/周，50 min/次的有氧運動可有效降低妊娠期高血壓和子癇前期的發(fā)生率[18]。有氧運動時間及強度隨妊娠期婦女的耐受程度進行調(diào)整，以舒適、無疲勞感為宜。

2.3 控制血糖 妊娠期高血糖可增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險，控制血糖至關(guān)重要[19]。對于喜好甜食的備孕期及妊娠期婦女應(yīng)指導(dǎo)其減少糖的攝入，適當(dāng)規(guī)律運動，控制血糖水平，定期監(jiān)測血糖及相關(guān)指標(biāo)；對于已確診糖尿病或有妊娠期糖尿病史的備孕期及妊娠期婦女應(yīng)嚴(yán)格控制血糖水平，做好用藥指導(dǎo)，避免不良結(jié)局的發(fā)生。

2.4 監(jiān)測蛋白尿 相關(guān)研究表明，蛋白尿的多少與子癇前期的嚴(yán)重程度有關(guān)，對母嬰結(jié)局可造成不良影響[20]。因此高危妊娠期婦女每次產(chǎn)檢均應(yīng)監(jiān)測蛋白尿，對可疑子癇前期妊娠期婦女應(yīng)測24 h尿蛋白定量，一旦出現(xiàn)蛋白尿應(yīng)予以高度重視。一項關(guān)于妊娠期腎臟疾病的飲食研究中提倡低蛋白素食飲食，為孕婦補充酮酸和氨基酸，有助于控制蛋白尿[21]。在妊娠期高血壓疾病中低蛋白素食飲食的具體方案仍處于探索中，有待于進一步研究。

2.5 重視水腫 雖然水腫的程度并不一定與妊娠期高血壓疾病直接相關(guān)，但水腫不明顯者也可能迅速發(fā)展為子癇，尤其1周內(nèi)體質(zhì)量增加超過0.5 kg的隱性水腫患者，應(yīng)予以格外引起重視。

3 第三級預(yù)防

第三級預(yù)防又稱臨床預(yù)防，通過對妊娠期高血壓疾病進展期患者進行規(guī)范治療和疾病管理，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有利于妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦疾病的轉(zhuǎn)歸，提高生命質(zhì)量。

3.1 預(yù)防子癇前期的發(fā)生 在妊娠期糖尿病患者中，孕中期監(jiān)測血漿脂肪酸結(jié)合蛋白4可預(yù)測妊娠期高血壓或子癇前期的發(fā)生[22]。妊娠期高血壓患者血清脂聯(lián)素(adiponectin，APN)表達水平降低，且與空腹胰島素(fasting serum lisulin，F(xiàn)INS)、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)及胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index，IRI)呈負相關(guān)，也可預(yù)測妊娠期高血壓病情，預(yù)防子癇前期的發(fā)生[23]。相關(guān)研究表明，低劑量阿司匹林、鈣、維生素D、維生素B12和葉酸結(jié)合在一起的多聚體療法是降低妊娠期高血壓疾病中子癇前期發(fā)生率和改善圍產(chǎn)期健康狀況的有效策略[24]。Romberg等實驗證實，在妊娠16周前開始使用小劑量阿司匹林(50～150 mg/d)可降低早發(fā)子癇前期的風(fēng)險[25]。Osikoga等研究提示阿司匹林無法有效控制晚發(fā)子癇前期患者的血壓[26]，應(yīng)引起注意。短時間低劑量硫酸鎂的應(yīng)用也成為預(yù)防子癇前期發(fā)生的有效方案[27]。子癇前期嚴(yán)重威脅母嬰生命，有效預(yù)防子癇前期的發(fā)生可降低妊娠期高血壓疾病的死亡率，提高母嬰生命質(zhì)量。

3.2 加強胎兒及母體監(jiān)測 (1)子癇前期患者一經(jīng)確診，即開始連續(xù)動態(tài)評估胎兒宮內(nèi)情況，包括胎兒生物指標(biāo)測定、羊水體積、胎兒多普勒血流、胎心和胎動情況。密切觀察有無胎盤早剝、胎膜早破情況，及時促胎肺成熟，必要時終止妊娠。(2)密切監(jiān)測母體的生命體征，觀察患者有無上腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、眼花等癥狀，密切觀察病情并備好急救物品。

3.3 加強產(chǎn)后管理 (1)子癇前期患者產(chǎn)后仍需每4 h進行血壓監(jiān)測并給予降壓治療，密切觀察臨床表現(xiàn)，預(yù)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生。(2)所有妊娠期高血壓疾病患者產(chǎn)后3個月應(yīng)再次進行血壓監(jiān)測及實驗室檢查，并通過體質(zhì)量管理12個月恢復(fù)至孕前體重。存在妊娠期高血壓疾病史的婦女應(yīng)終身隨訪，每年進行健康體檢，監(jiān)測及預(yù)防遠期心血管等疾病的發(fā)生。

4 小結(jié)

日前，國際妊娠期高血壓研究學(xué)會(international society for the study of hypertension in pregnancy，ISSHP)將妊娠期高血壓疾病重新分為2大類，6種亞型，最新提出隱匿性高血壓、一過性高血壓和白大衣高血壓。但是，國內(nèi)目前對于三者的研究尚不充足，為三級預(yù)防在妊娠期高血壓疾病中的應(yīng)用帶來了新的挑戰(zhàn)。隨著三級預(yù)防概念的普及，“以預(yù)防為主，與治療相結(jié)合”的理念深入人心。三級預(yù)防能否在妊娠期高血壓疾病中有效實施，直接關(guān)系到其發(fā)病率能否降低、預(yù)后改善是否良好，因此，三級預(yù)防在妊娠期高血壓疾病中的應(yīng)用應(yīng)引起廣泛關(guān)注。