軍事背景下止血材料及止血方法的研究進(jìn)展

徐凱航，秦 升，赫榮智，章 浩，紀(jì) 方

血液是一種由紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、電解質(zhì)和血漿等物質(zhì)組成的液體結(jié)締組織，其在人體內(nèi)的體積約為5 L(按體質(zhì)量70 kg)。血液負(fù)責(zé)將氣體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到組織，并根據(jù)需要提供免疫監(jiān)視和止血反應(yīng)[1]。因此，血液流失可導(dǎo)致各種病理情況，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致失血性休克而引起死亡。在戰(zhàn)場(chǎng)上，由外在傷口和臟器損傷引起的大量失血可導(dǎo)致低溫、失血性休克、凝血病、感染、酸中毒和多器官衰竭等情況，不可控的大量失血是而引起減員甚至死亡的重要原因之一[2]，因此，對(duì)止血的及時(shí)性和有效性提出了更高的要求。因戰(zhàn)爭(zhēng)而死亡的士兵中，50%是由于傷口的不可控失血所導(dǎo)致的，尤其是當(dāng)傷口位于胸、腹、頭、頸等不可按壓止血的部位時(shí)，最容易發(fā)生因止血不及時(shí)或效果不理想而導(dǎo)致傷員死亡的情況[3-4]。因此，在軍事背景下，如何在出血后的黃金時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有效止血，研發(fā)各種先進(jìn)止血材料，仍然是研究的重點(diǎn)方向。

基于血栓形成的機(jī)制及止血的原理，軍事背景下的止血材料和技術(shù)最理想的要求是：(1)適用于各種活動(dòng)性出血傷口；(2)使用快速，以減少失血并在需要時(shí)能長(zhǎng)時(shí)間維持這種止血狀態(tài)；(3)容易制造、方便消毒和攜帶；(4)在各種環(huán)境條件下穩(wěn)定；(5)使用方便快捷，即使非專(zhuān)業(yè)人員也易于使用；(6)具有良好的生物相容性，無(wú)短期或長(zhǎng)期的不良影響[5-7]。目前，針對(duì)外部可見(jiàn)和可及的損傷，以各種生物材料為基礎(chǔ)的技術(shù)被廣泛的研究并應(yīng)用，如止血粉、新型繃帶、止血噴霧、止血泡沫、止血凝膠、新型止血帶和止血填塞物等。相比之下，對(duì)于體內(nèi)出血的治療，臨床金標(biāo)準(zhǔn)仍是輸注全血或血液成分。在軍事背景下，創(chuàng)傷急救治療面臨主要任務(wù)仍是對(duì)外部可見(jiàn)的創(chuàng)傷性出血進(jìn)行緊急處理，因此本文主要對(duì)外部可見(jiàn)的創(chuàng)傷性出血的止血方法及材料進(jìn)行綜述，以期對(duì)未來(lái)戰(zhàn)場(chǎng)上的止血技術(shù)的進(jìn)步有所幫助。

1 止血帶

自然狀態(tài)下，血管對(duì)損傷的第一反應(yīng)是痙攣和收縮，導(dǎo)致血流減少、瘀滯并促進(jìn)隨后的細(xì)胞和生物分子凝血機(jī)制。因此，許多止血材料和技術(shù)都致力于通過(guò)應(yīng)用壓力使血管收縮，增強(qiáng)這個(gè)過(guò)程，達(dá)到加速凝血的目的，應(yīng)用這個(gè)原理最簡(jiǎn)單的止血方法就是按壓止血[8]。在軍事背景下，其代表技術(shù)就是止血帶止血技術(shù)。止血帶本質(zhì)上是一種可以限制血液供應(yīng)到四肢的縮窄繃帶。在古羅馬歷史上，佩加蒙的加倫(公元129-200年)最早使用這種方法來(lái)止血。16世紀(jì)初，漢斯·馮·格斯道夫描述了止血帶在截肢手術(shù)中的應(yīng)用。16世紀(jì)末，德國(guó)外科醫(yī)生威廉·法布里在截肢手術(shù)中使用了止血帶并使用機(jī)械方法緊固。在上述止血帶應(yīng)用中，也曾被報(bào)道過(guò)出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，特別是遠(yuǎn)端肢體缺血、梗塞以及機(jī)械神經(jīng)損傷[9-10]。盡管存在并發(fā)癥，美國(guó)軍隊(duì)的戰(zhàn)術(shù)性戰(zhàn)傷護(hù)理(TCCC)文件仍將止血帶的使用作為一項(xiàng)基本戰(zhàn)場(chǎng)急救技術(shù)，用于傷員院前出血管理[11]。最開(kāi)始，大多數(shù)止血帶都是用布、硅膠彈性條加木棒臨時(shí)制作成的，然而由于存在材料的劣勢(shì)和滑動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，自此大量的研發(fā)工作致力于止血帶的設(shè)計(jì)和使用。第一個(gè)成果是一種名為戰(zhàn)斗應(yīng)用止血帶的技術(shù)(C-A-T，USA)，其實(shí)質(zhì)上是一種用轉(zhuǎn)桿對(duì)布進(jìn)行拉緊的復(fù)合止血帶(也稱(chēng)為西班牙卷?yè)P(yáng)機(jī)設(shè)計(jì))，這種止血帶用一只手即可使用。當(dāng)下，止血帶的設(shè)計(jì)研究更多致力于在復(fù)雜環(huán)境中的易用性、患者舒適性、血液靜態(tài)功效以及組織發(fā)病率和死亡率的降低等方向，許多新型止血帶技術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)，例如緊急醫(yī)療止血帶(EMT，Delfi，加拿大)、特種作戰(zhàn)部隊(duì)?wèi)?zhàn)術(shù)止血帶(SOF-TT)、棘輪式醫(yī)療止血帶(RMT，M2公司，美國(guó))等[12-13]。止血帶通過(guò)簡(jiǎn)單而有效的壓迫來(lái)減少失血，從而降低死亡率，因此在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中仍然有重要意義。

2 天然無(wú)菌傷口敷料

無(wú)菌輔料的使用是美國(guó)軍隊(duì)的戰(zhàn)術(shù)性戰(zhàn)傷護(hù)理(TCCC)文件中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的又一項(xiàng)重要的基本戰(zhàn)場(chǎng)急救技術(shù)。止血帶的作用是增加出血部位的血管收縮以促進(jìn)止血，而繃帶或敷料的作用是直接覆蓋并保護(hù)部位免受進(jìn)一步的污染和損傷，同時(shí)可以直接吸收血液和滲出物，以防止感染并促進(jìn)創(chuàng)面愈合[14]。目前可用的無(wú)菌傷口敷料由多種材料組成，包括棉紗或棉墊、氧化纖維素(OC)材料，油紗紗布，水膠體、水纖維材料和無(wú)定形水凝膠[15]。棉花是一種纖維素聚合物，不同于木質(zhì)纖維素，棉花具有比木質(zhì)纖維素高得多的聚合度和結(jié)晶度。因此，棉線可以通過(guò)高親水性和表面的負(fù)電荷而引發(fā)血小板活化和聚集[16]。美國(guó)軍用標(biāo)準(zhǔn)野外敷料由兩層紗布包裹在密集包裝的棉花上，當(dāng)將此種敷料直接置于出血損傷上時(shí)可以快速吸收創(chuàng)面出血，通過(guò)接觸途徑促進(jìn)凝血，但其一個(gè)明顯的缺陷是敷料會(huì)粘附在傷口組織上，在移除時(shí)往往會(huì)造成二次損傷[17]。氧化纖維素(OC)和氧化再生纖維素(ORC)也是重要的止血敷料，二戰(zhàn)期間作為手術(shù)中的止血敷料被廣泛使用。OC和ORC有很好的生物相容性、殺菌性和止血性，這些氧化纖維素材料的酸性pH和負(fù)電荷可以促進(jìn)血小板活化和聚集，從而促進(jìn)凝血。但與棉紗布和襯墊一樣，OC和ORC材料也會(huì)出現(xiàn)粘連到出血組織的問(wèn)題，在移除時(shí)也會(huì)造成二次損傷[18]。粘附問(wèn)題可以通過(guò)在敷料中使用不粘附、可吸收的材料來(lái)解決，例如油紗、纖維素基水凝膠和液體敷料[19]。油紗實(shí)質(zhì)上是用石蠟、香脂和橄欖油浸潤(rùn)的紗布，其可以賦予傷口部位疏水性和不粘附性。這些材料可用于低滲的傷口，并可通過(guò)浸漬防腐劑如葡萄糖酸氯己定以進(jìn)一步改性，改性的油紗可以很好地預(yù)防感染[20]。近年來(lái)纖維素基水凝膠也得到了發(fā)展，開(kāi)發(fā)用于傷口敷料和止血應(yīng)用。水凝膠主要由水、2%～3%的凝膠聚合物及15%～20%丙二醇(保濕劑和防腐劑)組成。這些敷料非常適用于戰(zhàn)時(shí)燒傷和開(kāi)放性的表面創(chuàng)面，可以有效地冷卻損傷部位并幫助愈合。因此，水凝膠通常與敷料材料一起使用，在止血的同時(shí)也可以保護(hù)創(chuàng)面[21]。

3 生物活性止血材料

3.1 凝血酶、纖維蛋白原和纖維蛋白

凝血酶、纖維蛋白原和纖維蛋白是形成止血凝塊的關(guān)鍵成分，因此纖維蛋白作為凝血酶與纖維蛋白原反應(yīng)的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的最終產(chǎn)物，已成為止血應(yīng)用中的重要生物活性物質(zhì)，而纖維蛋白原和凝血酶作為纖維蛋白的前體，也有很強(qiáng)的促凝血生物活性。纖維蛋白可用于干燥狀態(tài)，動(dòng)物源或人源凝血酶和纖維蛋白原被冷凍干燥，加工成粉末，并浸漬到各種符合繃帶或載體分散劑系統(tǒng)中，以直接應(yīng)用于出血部位。當(dāng)與主動(dòng)出血部位接觸時(shí)，敷料中的纖維蛋白原和凝血酶將相互作用形成纖維蛋白，促進(jìn)血小板粘附，活化和聚集。聚集的活性血小板進(jìn)一步釋放促凝血分子(例如二磷酸腺苷、鈣離子等)，允許凝血因子活化以增加凝血酶生成和纖維蛋白形成，以加速凝血、止血[22]。與各種天然敷料相比，這些可以促進(jìn)纖維蛋白生成的敷料有更強(qiáng)的止血能力，同時(shí)纖維蛋白的生物降解和促進(jìn)傷口愈合特性也是其重要特點(diǎn)。但是由于凝血酶、纖維蛋白原這些材料主要來(lái)自動(dòng)物(牛、豬)或人，這類(lèi)產(chǎn)品長(zhǎng)期懸而未決的問(wèn)題是免疫原性和病毒污染的風(fēng)險(xiǎn)[23]。近10年來(lái)，由于血液篩查、血清學(xué)檢測(cè)以及病原體(細(xì)菌、病毒)還原滅活技術(shù)的出現(xiàn)和建立，包括纖維蛋白系統(tǒng)在內(nèi)的血漿源產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低。目前可以將冷凍干燥的纖維蛋白原和凝血酶組分溶于生理鹽水中，這樣纖維蛋白粘合劑可以在局部以液體形式使用[24]。美國(guó)陸軍外科研究所(USAISR)領(lǐng)導(dǎo)的研究中，像干纖維蛋白密封劑敷料(DFSD)這樣的產(chǎn)品已經(jīng)成為重點(diǎn)，DFSD在戰(zhàn)時(shí)可以作為創(chuàng)傷性出血止血治療的重要手段，但由于纖維蛋白粘合劑在局部只能以液體形式使用，而溶于生理鹽水的混合過(guò)程又很復(fù)雜且耗時(shí)，使其在戰(zhàn)場(chǎng)中的廣泛使用受到限制[25]。近年來(lái)，也有報(bào)道從鮭魚(yú)中提取纖維蛋白原和凝血酶以及開(kāi)發(fā)這種凝固蛋白的重組體。轉(zhuǎn)基因方法也被用于開(kāi)發(fā)其他哺乳動(dòng)物乳中的纖維蛋白原等蛋白原，用于潛在的藥物治療。凝血酶和纖維蛋白原的重組版本和轉(zhuǎn)基因版本正在臨床前和臨床評(píng)估中，并且可能潛在地解決與人或動(dòng)物血漿資源產(chǎn)品相關(guān)的可用性和免疫原性問(wèn)題[26]。纖維蛋白也被制成噴霧，用于臨床止血使用。

3.2 多糖衍生物

除了基于纖維蛋白(纖維蛋白原、凝血酶)的材料和技術(shù)之外，還有一類(lèi)在止血應(yīng)用中突出的生物活性材料是天然或改性形式的天然多糖，包含海藻酸鹽、殼聚糖及其衍生物、以及一些新型的天然多糖止血材料。

3.2.1 海藻酸鹽 海藻酸鹽是從褐藻衍生的線性多糖，海藻酸鈉帶負(fù)電荷的糖醛酸鏈可以在鈣離子(Ca)存在下凝膠化，而這種螯合的Ca作為血小板活化的輔因子，可以活化血小板并促進(jìn)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。在動(dòng)物模型研究和臨床研究中，以海藻酸鹽為基礎(chǔ)的敷料在低至中度出血情況下顯示出優(yōu)于傳統(tǒng)紗布的止血性能[27]。海藻酸鹽也被制成水凝膠敷料，適于保持傷口床的濕潤(rùn)以便愈合，并且在換藥期間減少了粘連，從而很好地防止二次損傷。除了傳統(tǒng)的水凝膠形式外，海藻酸鹽材料也被加工制成微納米顆粒以及微納米纖維，并且這些新型海藻酸鹽材料顯示出更好的止血效果[28]。目前，大量基于海藻酸鹽的傷口敷料被臨床批準(zhǔn)用于外科和止血應(yīng)用，如Algosteril(Johnson, USA)和KALTOSTAT(Conva Tec, UK)。海藻酸鹽材料還與其他止血材料(膠原蛋白、明膠、氧化纖維素、其他多糖等)相結(jié)合，用于開(kāi)發(fā)止血能力更強(qiáng)的復(fù)合止血技術(shù)[29]。

3.2.2 殼聚糖 殼聚糖是幾丁質(zhì)脫乙酰基的初級(jí)衍生物，其在止血敷料和技術(shù)領(lǐng)域中的地位也日益突出。甲殼素是由N-乙酰氨基葡萄糖組成的硬氮多糖，是地球上僅次于纖維素的第2種最普遍的天然多糖，通常存在于外骨骼的結(jié)構(gòu)中，如昆蟲(chóng)的甲殼、貝類(lèi)的貝殼[30]。殼聚糖的止血機(jī)制主要是其表面的正電荷與紅細(xì)胞的負(fù)電荷細(xì)胞膜靜電相互作用，導(dǎo)致紅細(xì)胞凝集從而促進(jìn)凝血。據(jù)報(bào)道殼聚糖還能活化鈣離子以增強(qiáng)血小板的粘附、活化和聚集，并能夠從血漿中吸附纖維蛋白原以及激活補(bǔ)體[31]。目前，殼聚糖可以制成膜、纖維、水凝膠、凍干顆粒和溶液，所有這些形式在各種研究中都顯示出止血能力[32]。目前顆?；蚍勰┬问降臍ぞ厶且呀?jīng)被成功用于臨床，如Celox (Med.Ltd)，該技術(shù)利用殼聚糖顆粒提供與血液相互作用的高接觸表面積，在傷口部位直接給藥，可與血液相互作用導(dǎo)致顆粒膨脹，從而促進(jìn)止血。這種材料已被廣泛地用于大出血傷口(肝鈍性創(chuàng)傷、動(dòng)脈穿刺出血、腹股溝撕裂等)的止血處理，顯示出高效的止血效果，并可減少再出血的發(fā)生。殼聚糖還可通過(guò)巰基改性殼聚糖與馬來(lái)酰亞胺改性聚賴(lài)氨酸反應(yīng)來(lái)原位制備水凝膠體系，這些材料顯示出良好的止血性能和一定的組織粘附性能。殼聚糖及其衍生物由于其快速止血性能及良好的生物兼容性，已經(jīng)被納入美國(guó)軍隊(duì)的止血策略中[33]。

3.2.3 新型的天然多糖止血材料 由加工糊精開(kāi)發(fā)的多孔多糖微粒也已用于臨床止血，特別是TraumaDEX(Medafor Inc.，美國(guó))技術(shù)，可以直接應(yīng)用于出血傷口。在出血模型中評(píng)估時(shí)，這種材料和技術(shù)已經(jīng)顯示出與標(biāo)準(zhǔn)紗布敷料相當(dāng)?shù)闹寡Ч?。在?lèi)似的研究中還發(fā)現(xiàn)TraumaDEX的止血效力與Celox相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其止血原理同其他多糖相似，擁有高表面積，允許與血小板和凝血因子的強(qiáng)烈相互作用，增加所得凝塊的速度和強(qiáng)度；同時(shí)可以動(dòng)員鈣離子，增加血小板活化和凝血因子活化，以形成凝塊[34]。

總之，生物衍生的多糖，如海藻酸鹽、殼聚糖和糊精，構(gòu)成了止血應(yīng)用的重要材料類(lèi)別，并且其中許多種已經(jīng)被批準(zhǔn)納入美國(guó)軍隊(duì)的止血策略，用于戰(zhàn)時(shí)院前出血管理。未來(lái)研究生物衍生多糖同其他類(lèi)型的止血材料結(jié)合而形成的復(fù)合止血材料仍是研究熱點(diǎn)。

3.3 礦物質(zhì)和沸石

如前所述，明礬是通過(guò)增加血管收縮而止血，這實(shí)質(zhì)上是通過(guò)機(jī)械作用增強(qiáng)止血。某些微孔硅鋁酸鹽礦物(也稱(chēng)為沸石)也具有類(lèi)似的作用，同時(shí)也具備一定的生物活性。這一類(lèi)止血材料中最著名是Quikclot(Z-Medica Inc.，美國(guó))，一種顆粒狀沸石止血技術(shù)，在多種動(dòng)物模型中被證實(shí)在動(dòng)脈嚴(yán)重出血、肝損傷和腹股溝損傷時(shí)可以有效地止血。這種材料的高止血效果也在臨床研究中也得到證實(shí)，已在美國(guó)軍隊(duì)中廣泛使用，通常用于戰(zhàn)時(shí)嚴(yán)重出血的傷員。其特點(diǎn)是止血快、使用簡(jiǎn)便，在各種惡劣環(huán)境下都方便使用。其主要止血機(jī)制是通過(guò)從血液中去除水并濃縮凝血因子、激活血小板和凝血因子來(lái)促進(jìn)快速止血[35]。然而，這種沸石材料與血液(含水介質(zhì))的相互作用實(shí)質(zhì)上是放熱的，導(dǎo)致局部溫度突然升高，可能導(dǎo)致一定的組織損傷。因此，一些研究正致力于調(diào)節(jié)這些沸石礦物的組成和結(jié)構(gòu)，以保持其止血性能同時(shí)減少放熱副作用[36]。近年來(lái)，Quikclot與美國(guó)軍用標(biāo)準(zhǔn)紗布和海綿基體相結(jié)合，產(chǎn)生了一種被稱(chēng)為Quikclot戰(zhàn)斗紗布(QCG)或Quikclot高級(jí)凝固海綿的技術(shù)，被認(rèn)為能減少礦物質(zhì)由于共吸附而產(chǎn)生的放熱副作用。這種新的礦物質(zhì)浸漬敷料顯示出與礦物質(zhì)本身類(lèi)似的止血效果，是目前美軍戰(zhàn)術(shù)止血策略的重要組成部分[37]。我軍自主研發(fā)的速效止血粉是由中國(guó)人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院自主創(chuàng)新研制的新一代緊急外傷止血產(chǎn)品，也是一種類(lèi)似的顆粒狀沸石止血技術(shù)。速效止血粉的特點(diǎn)是直接作用傷口時(shí)能選擇性地吸收血液中的水分子，而不吸收血液中其他成分，導(dǎo)致血小板和血凝因子的濃縮，從而達(dá)到快速止血。另一種礦物技術(shù)是WoundStat(InvestaCalsInc.，美國(guó))，該技術(shù)使用蒙脫石礦物和高吸水性聚合物，在局部治療動(dòng)脈出血中顯示出高效的止血作用，并且作為野戰(zhàn)止血?jiǎng)┰诿绹?guó)軍隊(duì)中得到了廣泛的應(yīng)用[38]。然而對(duì)該材料的進(jìn)一步安全性研究揭示其存在某些全身性不良反應(yīng)，包括血管內(nèi)皮損傷、跨壁損傷、全身血栓形成和栓塞風(fēng)險(xiǎn)，這是由于傷口和血管中殘留有微量的WoundStat導(dǎo)致的。因此，軍方不再使用這種材料，而是用前面提到的QCG技術(shù)來(lái)進(jìn)行代替[39]。

4 合成止血材料

除了對(duì)用于止血的天然衍生材料進(jìn)行了大量研究，目前我國(guó)也開(kāi)發(fā)并評(píng)估了少量用于止血的人工衍生系統(tǒng)，特別是某些聚合物和多肽，如氰基丙烯酸酯。這類(lèi)聚合物通過(guò)與組織的極性相互作用而具有優(yōu)良的組織粘合性能，并于1990年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于皮膚封閉。自此這類(lèi)組織密封劑已被廣泛用于外科傷口閉合和止血應(yīng)用。氰基丙烯酸酯并不具有經(jīng)典意義上的固有止血特性，而是通過(guò)物理密封、機(jī)械屏障使得傷口閉合而止血，因此其使用還應(yīng)與止血帶相結(jié)合以控制出血性損傷。但由于其使用復(fù)雜和使用環(huán)境要求高而限制了其在戰(zhàn)場(chǎng)上的使用[40]。此外，近年來(lái)以貽貝為靈感的仿生材料設(shè)計(jì)方法已發(fā)展出一些有趣的新型組織粘合劑合成聚合物(如檸檬酸基、兒茶酚基和超支化聚氨基酯基)，這些聚合物已被驗(yàn)證可以開(kāi)發(fā)成為一種新型合成止血材料。這種合成肽材料便于同組織粘附，但目前仍不清楚其在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中是否存在任何額外的生化作用[41]?？傊鞣N合成高分子生物材料由于在刺激促凝血機(jī)制的同時(shí)可以降低免疫原性風(fēng)險(xiǎn)，已成為止血材料的研究熱點(diǎn)，但是由于其臨床應(yīng)用較少，且使用復(fù)雜，還無(wú)法在戰(zhàn)場(chǎng)上廣泛應(yīng)用。

5 加壓繃帶技術(shù)

在受傷部位施加壓力的同時(shí)應(yīng)用繃帶和敷料來(lái)吸收出血，將這兩種機(jī)制整合就產(chǎn)生一種新的止血技術(shù)，即加壓繃帶技術(shù)。這種技術(shù)的最簡(jiǎn)單的應(yīng)用就是在出血傷口上放置棉紗布?jí)|并用手按壓。但由于受傷嚴(yán)重程度和有效止血所需的外部手動(dòng)壓力的變化，這種程序是不可靠的。在美國(guó)陸軍野戰(zhàn)繃帶中，其設(shè)計(jì)是棉布包含在紗布層中，并且這種繃帶上系有綁帶以幫助緊固和收緊壓力[42]。最初的軍用緊急野外繃帶，是由以色列軍人本·巴爾·納坦設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)的，這種繃帶將無(wú)菌非粘附性吸收墊材料縫到彈性繃帶上，繃帶配備有壓力棒，通過(guò)壓力棒可以插入止血敷料并在出血部位繃緊，以施加止血帶狀壓迫。不同于直接將紗布或紗布包裹的棉墊放在出血性損傷上的方法，這種技術(shù)下繃帶材料的取出既麻煩又危險(xiǎn)，因此并沒(méi)有得到推廣[43]。另一種經(jīng)過(guò)軍事測(cè)試的壓縮繃帶是CinchTight繃帶系統(tǒng)，該系統(tǒng)有多種尺寸可供選擇，依靠縫在無(wú)菌非粘性吸收墊上，并配有金屬鉤的長(zhǎng)彈性包裹，并可以通過(guò)操縱彈性包裹物以纏繞并收緊以在傷口部位上施加壓縮力。壓縮繃帶混合物中另一項(xiàng)相對(duì)較新的技術(shù)是用非粘附性無(wú)菌吸收墊，通過(guò)長(zhǎng)的自粘性聚乙烯條帶層圍繞各種組織器官進(jìn)行柔性包裹，同時(shí)條帶的透明度允許直接觀察敷料覆蓋的傷口部位，確保減少出血[44]。上述所有設(shè)計(jì)的主要目的均為提供壓縮加無(wú)菌覆蓋傷口的組合，可以在一定程度上減少出血，這在戰(zhàn)時(shí)可以降低繼續(xù)出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低死亡率，有利于患者后續(xù)送到野戰(zhàn)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的處理。

6 討論及展望

由于戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境瞬息萬(wàn)變，戰(zhàn)時(shí)引起的創(chuàng)傷常常為復(fù)合損傷，需要迅速止血并封閉傷口，這就需要通過(guò)模仿止血的自然機(jī)制，研究更為先進(jìn)有效的止血材料和技術(shù)來(lái)達(dá)到增強(qiáng)止血效果的目的。本文綜述了目前批準(zhǔn)的各種材料和技術(shù)，從最簡(jiǎn)單有效的止血帶技術(shù)，到各種敷料技術(shù)，再到各種生物活性止血材料、合成止血材料及加壓繃帶技術(shù)，各種復(fù)合的新型止血材料均得到很大的進(jìn)步和發(fā)展。和平和發(fā)展仍是當(dāng)今世界的主題，但是和平崛起的道路并不是一帆風(fēng)順，仍有局部沖突及潛在的戰(zhàn)爭(zhēng)威脅，需要提高警惕，因此戰(zhàn)場(chǎng)上的快速止血，改善軍事生存已變得至關(guān)重要。筆者認(rèn)為，軍事背景下的止血材料和技術(shù)的最理想的要求是：(1)適用于各種活動(dòng)性出血傷口；(2)使用快速，以減少失血并在需要時(shí)能長(zhǎng)時(shí)間維持這種止血狀態(tài)；(3)容易制造，方便消毒和攜帶；(4)在各種環(huán)境條件下穩(wěn)定；(5)使用方便快捷，即使非專(zhuān)業(yè)人員也易于使用；(6)具有良好的生物相容性，無(wú)短期或長(zhǎng)期的不良影響。 通過(guò)材料學(xué)家、分子生物學(xué)家、緊急醫(yī)療人員、臨床外科人員以及軍事專(zhuān)家之間的強(qiáng)有力的跨學(xué)科合作研究，以促進(jìn)未來(lái)的止血材料和技術(shù)的進(jìn)步，并開(kāi)發(fā)更為有效、安全、高效的戰(zhàn)時(shí)止血新技術(shù)和新材料。