新型冠狀病毒疫情期間口腔診療中防控措施及意義

李慧麗，陳 怡， 蔚一博，肖 瑛，陳 靜

2019年12月中旬以來，武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染疫情，很快擴散到全國各地，形勢非常嚴峻。國家已將新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防和控制措施進行管理。目前已發(fā)現(xiàn)2019-nCoV主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對密閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]?？谇粚？瞥Ｒ?guī)診療過程中可產(chǎn)生大量飛沫和氣溶膠，現(xiàn)有常規(guī)防護措施似很難有效防止2019-nCoV的傳播，在疫情期口腔?？乒ぷ魅藛T應根據(jù)診療特點及相關(guān)工作的性質(zhì)采用不同級別防護[2-3]的防控措施是預防醫(yī)院內(nèi)感染的重要手段。

1 診室環(huán)境危險因素評估

在開始臨床工作之前，對相關(guān)設備進行一次大檢查，排除污染隱患；整改不合理的設備設置，建立新的適應防控疫情和日常安全醫(yī)療的設備運行和工作機制，為防控疫情和安全開展口腔醫(yī)療服務提供強有力的醫(yī)療設備、裝備和硬件支撐。建議如下：(1)口腔初診分診室不建議使用口腔綜合治療臺水氣系統(tǒng)。(2)設置獨立、通風的診室，作為感染用房，用于接診疑似患者?？谇患痹\室、口腔感染用房應盡可能使用獨立的水氣系統(tǒng)。(3)口腔急診室開髓建議盡可能使用綜合治療臺自供清潔水功能。(4)口腔急診室、口腔感染用房應安裝有效的弱吸、強吸，有條件的還可安裝口周空氣吸引器，盡可能有效地集中排出患者口氣。(5)上述診室應安裝有效的空氣凈化消毒設備，并用機制保障空氣質(zhì)量符合要求。(6)集中供氣系統(tǒng)使用前，除做好設備的常規(guī)保養(yǎng)外，應更換各類濾芯濾膜密封器件，對供氣全系統(tǒng)(進氣管路、壓縮機組、儲氣罐、輸氣管路、椅內(nèi)供氣管路)進行全程消毒滅菌，可使用臭氧充注空氣系統(tǒng)進行消毒滅菌。單機供氣的空氣壓縮機不得設置在診室內(nèi)。(7)集中供水系統(tǒng)應更換各類濾膜濾芯，供水全系統(tǒng)(供水機組、輸更換水管路、椅內(nèi)供水管路)進行滅菌消毒。自身內(nèi)供水的口腔綜合治療臺應按設備使用要求進行機內(nèi)儲水罐和管路消毒。(8)對于采用氧化電位酸化水或其他含有消毒劑的供水系統(tǒng)，應通過系統(tǒng)檢修保養(yǎng)保證系統(tǒng)的有效滅菌消毒能力。(9)對具有氣路自消毒功能的口腔綜合治療臺應按照設備使用規(guī)范，使用設備的消毒功能，并監(jiān)測消毒效果。(10)應保證供氣系統(tǒng)的空氣采集區(qū)域空氣質(zhì)量良好，周圍無污染。(11)供氣機房和負壓吸引機房均為獨立機房，不得使用同一個房間，與其他區(qū)域相對隔離。注意防止負壓吸引產(chǎn)生的污染空氣污染機房和供氣系統(tǒng)。負壓吸引系統(tǒng)排出的空氣應達到空氣質(zhì)量標準。(12)供氣機房和負壓機房應做好衛(wèi)生工作，設備整潔、標識準確、地面光潔、空氣干凈、無衛(wèi)生死角、無廢物及垃圾堆積。(13)檢修更換紫外消毒設備、空氣消毒機，使之工作有效，達到消毒設備的指標。注意空氣消毒設備的設置，使消毒能力滿足醫(yī)療工作需要。(14)檢修已有的空調(diào)系統(tǒng)和新風系統(tǒng)。若為中央空調(diào)，需了解中央空調(diào)類別、供風范圍、新風的取風口等信息，系統(tǒng)評估是否可以開啟中央空調(diào)。做好系統(tǒng)管路清潔消毒，更換濾膜濾網(wǎng)。(15)評估已有空調(diào)和新風系統(tǒng)設置的合理性和有效性，對不合理部分做出整改方案，并整改完善。(16)建議將超聲潔牙、高速渦輪機備牙等的臨床工作調(diào)整到單間診室或口腔綜合治療臺數(shù)較少、空氣流通好的診室，并盡可能位于診區(qū)的終末位置，減少治療污染。(17)對于布局多臺口腔綜合治療臺的單一診療空間，可通過保證口腔綜合治療臺水氣潔凈、增加有效的負壓吸引、增加空氣消毒器、增加換氣量、增加新風及排風、加強診間和日間消毒，減少非診療醫(yī)患人員在診室等措施降低空氣污染風險。(18)加強對治療臺抽吸系統(tǒng)的維護保養(yǎng)，不論自生負壓還是集中負壓的抽吸系統(tǒng)，應增加集污過濾網(wǎng)的清潔頻次，確保抽吸通暢，盡最大可能地減少治療過程對治療環(huán)境的污染。(19)加強診間診區(qū)醫(yī)廢處置區(qū)(室)的設備養(yǎng)護和管理，保證其與診療區(qū)域的物理隔離有效性。(20)模型室應設置石膏模型消毒設備及操作人員洗消池。(21)檢查口腔醫(yī)療綜合管線，保證管線路通暢，管道無腐蝕破損，管路密閉無泄漏，管線地溝無漏液積水，天花板無浸水塌落。下水管路無向室內(nèi)開放的氣體泄露點(如下水接口不密封，下水無存水彎)。(22)有條件時診室應摒棄易積灰的開放式、隔柵式燈具和易吸灰塵的織物窗簾。(23)電路安全無隱患，符合用電安全規(guī)定。(24)建立并逐步完善日常工作條件下設備運行維修保養(yǎng)和更新機制。

2 防控措施的實施

嚴格的手部衛(wèi)生措施是防止任何傳染源傳播的一種簡單有效的方法[2，4-6]；醫(yī)用外科口罩對日常的口腔診療可提供足夠的保護，但此類口罩并不能被用來抵御如結(jié)核桿菌或直徑小于5 μm的飛沫核[7]。據(jù)WHO的建議，接觸COVID-19患者，需佩戴防護等級等同于或高于美國國家職業(yè)安全與衛(wèi)生研究院認證的N95口罩或歐盟FFP2標準的口罩[8]。針對此要求，筆者所在科室從以下方面實施防控措施。

2.1 診室環(huán)境的防控和消毒

進行有噴濺的診療操作時應動作輕柔、簡潔、快速。診室應保持空氣流通，避免人員進出，禁止穿戴隔離衣防護服，護目鏡等離開診療區(qū)[10]。盡量一患一室，非獨立牙椅診室至少間隔一臺牙椅安排就診，使用強弱吸同時使用，減少飛沫產(chǎn)生，盡量少用或不用痰盂；條件允許情況下可用低速手機或化學去腐方式代替高速手機減少噴濺。每次診療結(jié)束后，使用75%乙醇或1 000 mg/L含氯消毒劑清潔消毒醫(yī)用隔離眼罩和醫(yī)用隔離面罩。使用后的防護眼罩、防護面屏應放入含氯1 000 mg/L消毒液浸泡30 min后流水沖洗，晾干備用。

2.2 工作人員個人防控和消毒

2.2.1 更換時間要求 醫(yī)用圓帽、醫(yī)用普通口罩、醫(yī)用外科口罩、隔離衣、醫(yī)用防護服均為一次性使用，要求至少4 h更換一次，遇潮濕或污染則隨時更換；護目鏡、面罩被血液、體液、分泌物等污染及時更換；鞋套分區(qū)使用、一用一更換；工作服、工作裝每日更換。

2.2.2 更換摘脫要求 個人防護用品摘脫時，應按要求、按順序摘脫，避免受直接接觸污染面，不要在防護用品外噴灑消毒液后再去摘脫，因為消毒劑起到消毒效果均需要消毒時間的保證[9]。工作結(jié)束后，應棄帽和口罩，再洗手脫工作服，應嚴格按六步法洗手，盡量清洗面部和頸部，并佩戴回家途中用的口罩；在上、下班的途中均應戴口罩，摘口罩時忌觸摸口罩的罩面。脫去防護用品后必須進行手衛(wèi)生，以肥皂(皂液)在流動水下洗手為佳。非清潔的手嚴禁接觸口、鼻、眼等部位。

2.3 公共環(huán)境的防控和消毒

(1)加強空氣通風，早中晚各1次，每次30 min，必要時機械通風，診療結(jié)束后紫外線照射消毒2次/d，每次30 min?；蛴煤行? 000 mg/L消毒液噴灑消毒，有污染及時消毒。(2)物表、地面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒，2次/d，有污染及時消毒。尤其關(guān)注高頻接觸表面(如各類把手、按鍵、儀器面板、樓梯走道等)。(3)治療結(jié)束后椅位一人一用一消毒，用75%乙醇或含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒。(4)用于診療疑似或確診患者的體溫計，聽診器、血壓計等醫(yī)療器具及護理用品每次使用后消毒。體溫槍、聽診器、血壓計用75%乙醇擦拭消毒，體溫計用含有效氯2 000 mg/L消毒液浸泡消毒。(5)重復使用的醫(yī)用織物放入橘紅色專用袋內(nèi)，用含有效氯2 000 mg/L消毒液噴灑后袋口扎緊，30 min后送洗。(6)患者排泄物、分泌物、嘔吐物嚴格消毒后排放，消毒以每2 L加漂白粉50 g(有效氯25 000 mg/L)，粘稠的采用有效氯50 000 mg/L，攪勻放置2 h。容器專人專用，每次用后以含有效氯2 000 mg/L消毒液浸泡1 h。(7)加強噴濺性器械使用的防護事項：口腔?？浦委熯^程中由于使用渦輪機等噴濺性器械可產(chǎn)生大量飛沫及氣溶膠，在相對密閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，但病毒通過呼吸道飛沫和接觸傳播的方式是明確的，必須強調(diào)在臨床使用渦輪機過程中操作方法須正確，注意診室通風，做好醫(yī)護人員防護和器械消毒，操作結(jié)束后應做好醫(yī)療廢物處置以及環(huán)境物表消毒，必要時可使用紫外線燈照射30 min進行空氣消毒。

2.4 醫(yī)療廢棄物管理

按醫(yī)療廢物處置要求進行登記后運送，醫(yī)療廢棄物的運送工具和存放處可選用1 000 mg/L的含氯消毒液消毒處理[11]。醫(yī)療器械和物品的妥善處理是防止疫情擴散和醫(yī)院感染的有效措施。在口腔診療中對醫(yī)療器械和物品的處理應注意：①盡量選擇一次性診療用品，非一次性診療用品應首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可選擇化學消毒劑或低溫滅菌設備進行消毒或滅菌。②需重復使用的織物，先用500 mg/L含氯消毒液浸泡3 min，然后按常規(guī)清洗；或采用水溶性包裝袋盛裝后直接投入洗衣機中，同時進行洗滌消毒30 min，并保持500 mg/L的有效氯含量,對疑似或確診的2019-nCoV感染患者使用后的可復用器械、器具和物品，應即刻放入含1 000 mg/L的含氯消毒劑的容器中消毒30 min，用雙層器械回收袋密閉封裝，“鵝頸式”結(jié)扎封口，包外標明“特殊感染器械”字樣，通知消毒供應中心集中收送。醫(yī)療廢物應做到日產(chǎn)日清，及時把醫(yī)療廢物(含使用后的一次性防護用品)運送儲存至本機構(gòu)的醫(yī)療廢物暫存點。重復使用的診療用品，按照《口腔診療器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》(WS 506-2016)的要求，規(guī)范進行預處理、清洗、消毒滅菌和適當儲存。

隨著全國范圍內(nèi)COVID-19疫情緩解，口腔科逐步恢復診療，規(guī)范的口腔診治流程對降低COVID-19傳播風險具有重要意義?？谇辉\療過程中易產(chǎn)生飛沫和氣溶膠，在抗擊COVID-19疫情的環(huán)境下，保障口腔醫(yī)療設備、醫(yī)療用水氣的清潔無害，保證口腔診療環(huán)境空氣質(zhì)量符合標準，控制口腔醫(yī)療的醫(yī)源性交叉感染非常重要。由于疫情期間的特殊性，對于口腔診室的流程、防護要求和診療規(guī)范提出新的要求，本文適用于COVID-19疫情期間，疫情結(jié)束后，按常規(guī)診療進行。