一例疑似新型冠狀病毒感染患者行急診手術(shù)的流程管理

高春燕，羊海琴，楊亞娟

2020年1月，新型冠狀病毒在武漢肆虐，由其感染引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎，COVID-19)疫情嚴(yán)重。黨和國(guó)家均做出重要指示[1]，要求醫(yī)務(wù)人員“全面貫徹、堅(jiān)定信心、同舟共濟(jì)、科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策，堅(jiān)決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)”。手術(shù)室作為感控重點(diǎn)部門，在疫情防控期間制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和流程的同時(shí)，應(yīng)注重其實(shí)踐性和可操作性?，F(xiàn)將海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院1例疑似新型冠狀病毒感染患者行急診手術(shù)的流程管理情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，58歲，有外地旅居史，因發(fā)熱，呼吸困難2 d，于2020年2月15日入院，收入感染科隔離病房，體溫38.1 ℃，肺部CT顯示雙肺磨玻璃樣改變，第1次核酸檢測(cè)提示陰性，但臨床仍不能排除新冠感染可能?；颊哐屎蟊谟屑s1 000 ml的膿腫存在，也有可能是造成發(fā)熱感染的因素。由于患者進(jìn)食困難，神志變差，有糖尿病史，存在酮癥酸中毒的癥狀，經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生評(píng)估，認(rèn)為有必要急診行咽后壁膿腫切開(kāi)引流術(shù)，以達(dá)到減緩癥狀、治愈病情的可能結(jié)局，遂于18日進(jìn)行急診手術(shù)。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)室作為日常院感防控重點(diǎn)部門，在此次疫情發(fā)展初期，根據(jù)相應(yīng)規(guī)范及醫(yī)院實(shí)際設(shè)施設(shè)備情況[2]，制定了《新冠期間手術(shù)室護(hù)理管理規(guī)范和流程》用以指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士的日常工作，同時(shí)制定了《新冠期間疑似或確診患者行急診手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案》，并進(jìn)行了應(yīng)急預(yù)案的流程演練。

2.2 術(shù)前評(píng)估與交接流程管理

手術(shù)室接到該例急診手術(shù)通知，迅速啟動(dòng)全院應(yīng)急程序，疑似病例按照確診病例行急診手術(shù)管理流程。

2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)流程 評(píng)估患者所在感染科隔離病房，與手術(shù)組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)共同確定轉(zhuǎn)運(yùn)路線，轉(zhuǎn)運(yùn)人員由手術(shù)醫(yī)生完成，轉(zhuǎn)運(yùn)工具進(jìn)行密閉包裹，轉(zhuǎn)運(yùn)途中專人進(jìn)行空氣噴霧消毒[3]。

2.2.2 參與人員 盡量減少手術(shù)參與人員，縮小手術(shù)創(chuàng)面，手術(shù)方案為局麻下B超指引行咽后壁膿腫切開(kāi)引流術(shù)。參與人員包括手術(shù)醫(yī)生2名，B超醫(yī)生1名，手術(shù)護(hù)士2名，節(jié)約人力及防護(hù)用品消耗。

2.2.3 手術(shù)房間安排 本例急診手術(shù)安排在相對(duì)獨(dú)立的負(fù)壓手術(shù)間，有前、后緩沖區(qū)，物品及設(shè)備盡量精簡(jiǎn)，只保留必須的手術(shù)物品。提前檢查個(gè)人防護(hù)用品的數(shù)量及質(zhì)量，配置相應(yīng)濃度的有效氯溶液。

2.3 術(shù)中護(hù)理

手術(shù)護(hù)士根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備必須的物品和藥品，檢查儀器設(shè)備性能，合格后關(guān)閉手術(shù)間門及負(fù)壓緩沖間，確保手術(shù)房間處于負(fù)壓運(yùn)行狀態(tài)。

手術(shù)相關(guān)人員進(jìn)入緩沖前室，按照要求實(shí)施二級(jí)防護(hù)，本例手術(shù)涉及咽部等高風(fēng)險(xiǎn)部位[4]，加戴三級(jí)防護(hù)用具，佩戴呼吸頭罩。

患者進(jìn)入手術(shù)間，手術(shù)醫(yī)護(hù)人員在防護(hù)基礎(chǔ)上進(jìn)行外科手消毒，戴無(wú)菌手套，穿一次性無(wú)菌防滲手術(shù)衣，戴第二層無(wú)菌手套，開(kāi)始手術(shù)。

手術(shù)全程保持手術(shù)間及負(fù)壓緩沖間關(guān)閉狀態(tài)，門外懸掛“新冠患者”隔離標(biāo)識(shí)[5]。

2.4 術(shù)后處理

2.4.1 術(shù)后手術(shù)人員流程 依次脫去外層手套-無(wú)菌手術(shù)衣-鞋套-手套，按照脫防護(hù)服流程嚴(yán)格執(zhí)行，期間一旦手被污染應(yīng)立即行手衛(wèi)生，最后更換醫(yī)用外科口罩，手衛(wèi)生后進(jìn)入非限制區(qū)，沐浴，更衣，離開(kāi)。

2.4.2 術(shù)后器械處理 術(shù)后器械采用2 000 mg/L有效氯預(yù)處理后，雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎緊，外貼“新冠”標(biāo)識(shí)，定點(diǎn)放置，電話通知消供科及時(shí)收取，進(jìn)行后續(xù)消毒處理。

2.4.3 術(shù)后一次性醫(yī)療用品處理 采用5 000 mg/L有效氯噴灑濕潤(rùn)后，雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎緊，外貼“新冠”標(biāo)識(shí)，定點(diǎn)放置，由專業(yè)人員及時(shí)回收處理。

2.4.4 術(shù)后物體表面處理 地面和器械臺(tái)、設(shè)備、操作臺(tái)等表面，使用2 000 mg/L有效氯擦拭，保持30 min后再用清水擦拭干凈。有患者血跡、體液等污染的物表，直接使用5 000 mg/L含氯制劑處理。

2.4.5 術(shù)后手術(shù)間處理 關(guān)閉層流和送風(fēng)，使用雙模式過(guò)氧化氫機(jī)器人消毒機(jī)密閉消毒1 h，手術(shù)間至少關(guān)閉2 h以上，通知層流工程技術(shù)人員，及時(shí)更換負(fù)壓手術(shù)間高效過(guò)濾器。負(fù)壓/感染手術(shù)間消毒處理完畢均須與感染管理科聯(lián)系進(jìn)行物表和空氣采樣檢測(cè)，結(jié)果合格方能使用。

3 結(jié)果

該例新冠肺炎疑似患者術(shù)前評(píng)估精準(zhǔn)，準(zhǔn)備充分，術(shù)中防護(hù)嚴(yán)密，手術(shù)過(guò)程按照規(guī)范實(shí)施，未發(fā)生任何暴露情況?；颊呒痹\手術(shù)時(shí)間65 min，術(shù)后癥狀改善明顯，2周后再次核酸檢測(cè)陰性，順利出院。

根據(jù)該例疑似患者手術(shù)過(guò)程，修訂負(fù)壓房間物品布局，標(biāo)準(zhǔn)化物品擺放，增加流程圖譜，防護(hù)用品的穿脫等佩戴順序及方法圖示上墻，更能有利于此類手術(shù)的快速實(shí)施。

4 討論

4.1 手術(shù)室常態(tài)培訓(xùn)及前期應(yīng)急演練

自疫情開(kāi)始之初，本院手術(shù)室秉承護(hù)理部的培訓(xùn)目標(biāo)和計(jì)劃[6]，運(yùn)用網(wǎng)上視頻、直播方式授課和現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，進(jìn)行個(gè)性化?？品雷o(hù)培訓(xùn)，結(jié)合全國(guó)手術(shù)室防疫指南，制定規(guī)范，優(yōu)化流程，改善臨床各個(gè)環(huán)節(jié)，制定新冠疑似/確診患者手術(shù)應(yīng)急預(yù)案[7]，并進(jìn)行模擬預(yù)演，實(shí)戰(zhàn)演練，將各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行前期再現(xiàn)，充分做好了思想、物資、流程方面的準(zhǔn)備。

4.2 術(shù)前評(píng)估和溝通

該例疑似患者急診手術(shù)需要多個(gè)部門的共同協(xié)作，包括感染控制管理科、后勤、營(yíng)房、臨床科室、手術(shù)室、麻醉科等，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能引起暴露的風(fēng)險(xiǎn)。該例疑似患者進(jìn)行了完善的術(shù)前評(píng)估，有效預(yù)防了術(shù)中突發(fā)狀況，并與外科醫(yī)生進(jìn)行了妥善的術(shù)前溝通，讓各部門得以有序協(xié)作，預(yù)防了突發(fā)或緊急狀況。

4.3 全程協(xié)調(diào)及防護(hù)監(jiān)控

新冠肺炎疫情是人類面臨的一場(chǎng)突如其來(lái)的公共衛(wèi)生事件，各個(gè)部門沒(méi)有充足的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。各家醫(yī)院實(shí)際情況不同，防控物資和品牌各異，有資深的感控和手術(shù)室專業(yè)人士進(jìn)行全過(guò)程的協(xié)調(diào)非常重要。該例手術(shù)全程由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行人員、物品、流程、防護(hù)檢查等調(diào)度，確保全程防護(hù)到位，手術(shù)安全有序進(jìn)行。

4.4 智能化消毒及轉(zhuǎn)運(yùn)工具的選擇和臨床使用

智能化給各行業(yè)帶來(lái)便利，對(duì)于手術(shù)室也是如此。智能運(yùn)送機(jī)器人及智能消毒機(jī)器人的引入可以大大減少工作人員的參與，并且對(duì)于手術(shù)中的消毒措施更能實(shí)施到位。該例手術(shù)啟用了智能運(yùn)送機(jī)器人進(jìn)行清潔物品的轉(zhuǎn)運(yùn)、智能化消毒機(jī)器人進(jìn)行終末消毒，大大方便了消毒隔離措施的有效實(shí)施，也預(yù)防了醫(yī)務(wù)人員在終末環(huán)節(jié)的暴露情況。