兒童甲狀腺疾病的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展

王勝楠，劉慶陽(yáng)

甲狀腺疾病主要原因是因?yàn)檠h(huán)中激素分泌過(guò)多或不足造成，研究表明，甲狀腺激素能夠促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝并具有影響生長(zhǎng)發(fā)育的作用[1]，兒童因處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，需要正常激素含量維持基礎(chǔ)代謝、生長(zhǎng)發(fā)育及認(rèn)知功能[2]。這是人們一直十分關(guān)注的問(wèn)題。兒童甲狀腺疾病因先期表現(xiàn)并不十分明顯，容易被忽略和誤診。對(duì)于兒童甲狀腺疾病的診療，中醫(yī)主要由癥狀、體征等四診合參，辨證論治，由證立法，依法處方，療效主要和中醫(yī)師的辨證論治水平和臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，治療方法目前主要還是以傳統(tǒng)的湯劑口服為主，由于患兒多恐針，因此針灸治療兒童甲狀腺疾病的經(jīng)驗(yàn)尚缺少文獻(xiàn)報(bào)道。西醫(yī)主要通過(guò)病史、癥狀、體征及輔助檢查等，診斷兒童甲狀腺疾病，檢查方法和手段較為豐富，如甲狀腺B超、甲狀腺功能測(cè)定、甲狀腺同位素掃描等，治療方法包括藥物口服、131I放射、手術(shù)等，但都需反復(fù)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能等，用藥療程長(zhǎng)，比較繁瑣，患兒易產(chǎn)生抵觸，相應(yīng)以上治療的副作用，也較中醫(yī)的副作用更多，患兒及家屬的接受度會(huì)相應(yīng)有所下降。治療方法上各有優(yōu)劣，現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)論述。

1 中醫(yī)古籍溯源

甲狀腺疾病屬于中醫(yī)癭病范疇，早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《淮南子·墜形篇》及《莊子·德充符》就有其相應(yīng)的記載，《神農(nóng)本草經(jīng)中經(jīng)》中有記載“海藻，味苦寒。主治癭瘤結(jié)氣，頸下核，破散結(jié)氣，癰腫，癥瘕堅(jiān)氣[3]?！蹦媳背瘯r(shí)期《僧深集方》載有“五癭丸”是以含甲狀腺素的動(dòng)物器官治療癭病[4]。由此可見(jiàn)，中醫(yī)對(duì)甲狀腺疾病的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，并有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。隋·巢元方《諸病源候論·癭候》認(rèn)為“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！敝赋霭`病的病因主要是情志內(nèi)傷，除此之外《諸病源候論·小兒雜病諸候三》篇還記載：“氣癭之狀，頸下皮寬，內(nèi)結(jié)突起，膇膇然，亦漸長(zhǎng)大，氣結(jié)所成也。小兒啼未止，因以乳飲之，令氣息喘逆，不得消散，故結(jié)聚成癭也[5]?！笔状沃赋鲂喊`病的發(fā)病原因與情志有關(guān)。唐代孫思邀《千金翼方》中已有“五癭”之稱(chēng)，分別為“石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭”[6]。宋陳無(wú)擇《三因極一病癥方論》曰“癭多著于肩項(xiàng)，瘤則隨氣凝結(jié)，此等皆年數(shù)深遠(yuǎn)，浸大浸長(zhǎng)，堅(jiān)硬不可移者,名曰石癭；皮色不變者，名曰肉癭；筋脈露結(jié)者,名筋癭；赤脈交絡(luò)者,名血癭；隨憂愁消長(zhǎng)者，名氣癭[7]?！笔歉鶕?jù)癭病局部證候的不同進(jìn)行分類(lèi)的方法。后嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方·癭瘤瘰病門(mén)》亦沿用此種分類(lèi)方法。此時(shí)論述小兒癭病之病機(jī)方藥頗多，《小兒衛(wèi)生總微論方》有“小兒項(xiàng)廮，夜啼怒未定遽以乳食，致氣逆不散，留結(jié)而生。又云，葛根在地，泉流浸之，人因取其水以食飲，則生項(xiàng)廮[8]?！边@在巢氏論述小兒癭病病因基礎(chǔ)上提出水土失宜在癭病發(fā)病中的作用，并載“昆布圓”治療小兒項(xiàng)廮。《太平圣惠方·治小兒癭氣諸方》中載“夫小兒癭氣之狀。頸下皮寬。氣結(jié)所成[9]?！眲⒎ぶ队子仔聲?shū)》收集包括《巢氏病源》《圣惠》《劉氏家傳》等關(guān)于兒科癭病記載[10]。至明清時(shí)期李時(shí)珍《本草綱目》明確指出黃藥子主治項(xiàng)癭，并記載了用黃藥子酒治療癭病時(shí)，“常把鏡自照，覺(jué)消便停飲”以免過(guò)量的用藥方法[11]。近代中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為兒童甲狀腺疾病中臨床表現(xiàn)主要以乏力、消瘦、食欲亢進(jìn)、急躁易怒、多汗、心悸失眠為主，多屬癭病分類(lèi)中石癭、氣癭。主要是因氣、痰瘀結(jié)頸前所致。氣郁化火，釀液成痰，痰氣瘀阻經(jīng)絡(luò)，結(jié)于頸前。臨床表現(xiàn)以頸腫、乏力、水腫、畏寒肢冷、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍等為主，多屬中醫(yī)勞癭一類(lèi)[12]。主要病位在脾腎，屬于先天稟賦不足及后天失養(yǎng)，腎精不足，脾胃虛弱，痰氣凝結(jié)所致。

2 西醫(yī)發(fā)病原因

兒童甲狀腺疾病主要包括甲亢、甲減、Graves病及甲狀腺炎，是兒科內(nèi)分泌疾病的常見(jiàn)原因[13]。王文英團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)93例兒童甲狀腺疾病臨床資料分析得出，兒童甲狀腺疾病主要病因主要包括先天性及免疫性?xún)煞N[14]。其中先天性主要與母體甲狀腺功能相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，母體孕期甲狀腺激素水平異常組，新生兒甲狀腺功能異常率明顯高于孕期甲狀腺激素正常組，并延續(xù)到兒童期[15]。免疫性則主要為抑制性T細(xì)胞發(fā)生缺陷所導(dǎo)致[16]。黃少珍等[17]研究發(fā)現(xiàn)25-羥基維生素D水平與兒童甲狀腺疾病關(guān)系密切。余珍等[18]研究與此相同。除此之外，兒童甲狀腺疾病與碘的攝入存在密切關(guān)系，碘過(guò)量及缺乏都會(huì)對(duì)甲狀腺帶來(lái)影響。碘過(guò)量可引起血清促甲狀腺激素升高及甲狀腺功能低下[19]，碘缺乏不但影響兒童的智力及身體發(fā)育還容易造成流產(chǎn)，增加?jì)雰核劳雎蔥20]。因此，兒童甲狀腺疾病的發(fā)生來(lái)自多個(gè)原因，切不可只從單一方面了解此病，延誤診治。

3 兒童甲狀腺疾病的中西醫(yī)治療

3.1 兒童甲狀腺疾病中醫(yī)治療

3.1.1 經(jīng)方治療兒童甲狀腺疾病 中醫(yī)治療甲狀腺疾病歷史悠久，但治療小兒癭病經(jīng)方寥寥無(wú)幾，只在《太平圣惠方·治小兒癭氣諸方》[9]中載有商陸散方、木通散方、昆布散方、海藻散方等11首，用于治療小兒癭氣胸膈噎塞咽粗，癭氣腫結(jié)漸大心胸?zé)??！队子仔聲?shū)》[10]收集包括《巢氏病源》《圣惠》等共15首方劑治療小兒癭氣不散并詳細(xì)記載了服用方法及注意事項(xiàng)。

3.1.2 自擬方治療兒童甲狀腺疾病 近代國(guó)醫(yī)大師路志正認(rèn)為小兒形體未充，兒科甲亢當(dāng)從肝論治，肝郁為本，痰熱為標(biāo)，宜養(yǎng)陰柔肝[21]。龐潔等[22]通過(guò)臨床癥狀的不同，將患兒分為甲亢組(氣陰兩虛，痰氣交凝)以益氣養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)為治則，多以消瘰丸為底方加黃芪、生地黃等藥；代償組(痰氣交阻、結(jié)于頸前)以祛瘀化痰，消癭散結(jié)為治則，常用莪術(shù)、郁金、半夏、牡蠣等藥；甲減組(脾腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié))，以溫補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)血，軟堅(jiān)散結(jié)為治則，常用肉蓯蓉、菟絲子、黃芪、莪術(shù)等三組。結(jié)果顯示三組患兒臨床癥狀均改善明顯，激素水平亦恢復(fù)正常。

3.1.3 專(zhuān)方治療兒童甲狀腺疾病 古代中醫(yī)有小兒乃“純陽(yáng)之體”的說(shuō)法，《溫病條辯》指出“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也”[23]，即兒童臟腑嬌弱，形氣未充。又曰“調(diào)小兒之味，宜甘多酸少，如前仲陽(yáng)之六味丸是也[23]。”陳鈺等[24]根據(jù)此學(xué)說(shuō)，在西藥治療基礎(chǔ)上加用六味地黃丸治療兒童腎陰虛型甲亢患兒32例，與單用西藥比較不良反應(yīng)率明顯降低，并且游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素水平明顯升高，促甲狀腺激素明顯下降。陳雪琴等[25]認(rèn)為小兒五遲五軟，也屬于先天甲狀腺激素水平低下的常見(jiàn)表現(xiàn)，中醫(yī)與先天腎精不足、脾胃虛弱有關(guān)，因此中醫(yī)上亦應(yīng)用六味地黃丸與補(bǔ)中益湯加減，五遲五軟現(xiàn)象明顯改善。

中醫(yī)治療兒童甲狀腺疾病能夠明顯改善其臨床癥狀，用藥?kù)`活，相較單用西藥效果更好，且無(wú)毒副作用及甲減風(fēng)險(xiǎn)，但湯藥味稍濃郁，兒童服藥困難。

3.2 兒童甲狀腺疾病西醫(yī)治療 兒童甲狀腺疾病由于影響較大，治療后的效果、對(duì)患者有無(wú)不良反應(yīng)等關(guān)系到每一個(gè)患兒及家庭，現(xiàn)在主要的治療方法包括藥物治療、放射131I及手術(shù)治療。

3.2.1 藥物治療兒童甲狀腺疾病 葛盤(pán)春[26]對(duì)92例甲狀腺患兒進(jìn)行回顧性分析經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后患兒病情有所好轉(zhuǎn)，但需長(zhǎng)期服藥，在用藥期間對(duì)患兒要密切觀察隨訪，進(jìn)行藥量酌情遞減。梁娟[27]對(duì)甲亢及甲狀腺炎患兒進(jìn)行甲狀腺片藥物治療，甲狀腺腫瘤及甲狀腺腫者通過(guò)手術(shù)治療，總有效率92.83%。甲狀腺藥物治療兒童甲狀腺疾病治愈率高，復(fù)發(fā)性低等特點(diǎn)，但治療過(guò)程相對(duì)繁多，需要長(zhǎng)期隨診，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)存在過(guò)敏現(xiàn)象。對(duì)兒童來(lái)說(shuō)具有一定的抵觸心理，依從性較低。

3.2.2131I治療兒童甲狀腺疾病 放射131I常被應(yīng)用治療兒童Graves病，研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)131I治療的患兒治愈率較高，并且對(duì)甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體強(qiáng)陽(yáng)性率者更加明顯，但增加了甲減風(fēng)險(xiǎn)[28]。這與唐真武等[29]研究結(jié)果相同。之外131I常被用做治療兒童分化型甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，研究發(fā)現(xiàn)，131I能夠較好的縮小或減少病灶，并且未對(duì)患兒造成身體及智力影響[30]。放射131I治療兒童甲狀腺疾病治愈率高，不受過(guò)敏及毒副作用的影響，且依從性較甲狀腺藥物治療更高，但治療疾病相對(duì)單一，患兒甲狀腺功能減低率較高，容易發(fā)生甲減。

3.2.3 外科手術(shù)治療兒童甲狀腺疾病 兒童甲狀腺疾病外科治療相對(duì)較少，梁云等[31]對(duì)56例甲狀腺腫物患兒行甲狀腺全切或次全切手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，但存在患兒免疫力下降的情況。對(duì)兒童甲狀腺疾病行手術(shù)治療操作簡(jiǎn)便且療效迅速，但疾病應(yīng)具有手術(shù)指征，不可濫用。手術(shù)治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，應(yīng)與監(jiān)護(hù)人提前進(jìn)行溝通與講解。

4 結(jié)語(yǔ)

兒童甲狀腺疾病常表現(xiàn)為單純性甲狀腺腫大、五遲五軟、呆小等，容易誤診成其他疾病，因此醫(yī)生及家長(zhǎng)應(yīng)多加關(guān)注，準(zhǔn)確診斷，因其發(fā)病有遺傳因素密切相關(guān)，問(wèn)診時(shí)應(yīng)著重詢(xún)問(wèn)家族史。治療上幾種方法上各有利弊，中醫(yī)藥能很好的改善臨床表現(xiàn)，減少不良反應(yīng)及毒副作用，但湯藥大多味道苦澀，患兒不易服用，必要時(shí)可更換劑型，提高接受度。西藥治療治愈率較高且不易復(fù)發(fā)，但同時(shí)會(huì)出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，副作用明顯。131I治療優(yōu)點(diǎn)依從性良好，無(wú)過(guò)敏及毒副作用的影響，但治療疾病相對(duì)單一，且用法不當(dāng)有甲減風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療時(shí)間短，恢復(fù)快，但存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、需要達(dá)到手術(shù)指征并且容易造成免疫力下降。由此可見(jiàn)，臨床中發(fā)現(xiàn)兒童存在甲狀腺相關(guān)疾病，應(yīng)根據(jù)具體情況，找到最佳治療方法。現(xiàn)在關(guān)于兒童甲狀腺疾病相關(guān)方面研究較少，只以少部分醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)為主。兒童甲狀腺疾病嚴(yán)重影響了兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及智力發(fā)育，應(yīng)該引起我們的關(guān)注和重視。