從《素問》“腎風(fēng)”、“風(fēng)水”中了解腎病

高婷 焦劍

“腎風(fēng)”、“風(fēng)水”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問》中關(guān)于“腎風(fēng)”、“風(fēng)水”有六段描述，分散在《風(fēng)論》、《評(píng)熱病論》、《奇病論》、《水熱穴論》、《大奇論》五個(gè)章節(jié)中。古今對(duì)“腎風(fēng)”和“風(fēng)水”關(guān)系的探討一直爭(zhēng)論不一，如清代張志聰提出：“腎風(fēng)者，因風(fēng)而動(dòng)腎臟之水，故又名風(fēng)水”[1]。認(rèn)為二者屬同病異名；陳氏等[2]認(rèn)為“腎風(fēng)”以腎虛及風(fēng)病為主要表現(xiàn)，“風(fēng)水”以浮腫兼外感風(fēng)邪為主要表現(xiàn)；“風(fēng)水”因風(fēng)而成，“腎風(fēng)”因腎虛而成，說明“腎風(fēng)”與“風(fēng)水” 不同。

從原文字面理解“腎風(fēng)”、“風(fēng)水”，可知都與“腎臟”、“風(fēng)邪”、“水腫”有關(guān)，但原文有些描述令人費(fèi)解。在腎病科跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)的過程中了解到慢性腎臟病的相關(guān)知識(shí)。慢性腎炎是指各種原因引起的免疫介導(dǎo)炎癥，臨床上常表現(xiàn)為怕冷、乏力、水腫、腰酸痛、少尿、尿中有蛋白等，甚至引起腎功能衰竭。慢性腎衰竭是指由各種原因?qū)е履I小球及腎小管功能受累，出現(xiàn)水液代謝異常及代謝產(chǎn)物潴留的綜合征，臨床可見惡心嘔吐、水腫、貧血、心衰、鈣磷代謝異常等，若不及時(shí)行腎替代治療，可危及生命。分析上述癥狀與《素問》中對(duì)“腎風(fēng)”、“風(fēng)水”的描述頗為相似，再深入研讀原文，以“腎風(fēng)”、“風(fēng)水”為線索，發(fā)現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)現(xiàn)代腎臟疾病的癥狀、病因及發(fā)病機(jī)理的描述，現(xiàn)就原文結(jié)合臨床進(jìn)行解讀。

1 《素問》原文解讀

1.1 《素問·風(fēng)論》原文：“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)?！盵3]十天干中“壬癸”在五臟屬腎臟，在四季屬冬季，冬季腎臟感受風(fēng)邪稱為“腎風(fēng)”。這段文字強(qiáng)調(diào)了腎臟疾病發(fā)生的季節(jié)性，臨床中也發(fā)現(xiàn)腎臟疾病在冬季時(shí)病情多易復(fù)發(fā)或加重，有統(tǒng)計(jì)表明秋冬季節(jié)腎臟病的發(fā)病率是春夏季節(jié)的兩倍，臨床有開展腎病“三伏貼”、“三九貼”的治療，以求降低腎病患者冬季復(fù)發(fā)率及發(fā)病率[2]。

1.2 《素問·評(píng)熱病論》原文：“有病腎風(fēng)者，面胕龐然壅，害于言，可刺否？岐伯曰：虛不當(dāng)刺，不當(dāng)刺而刺，后五日其氣必至。帝曰：其至何如？岐伯曰：至必少氣時(shí)熱，時(shí)熱從胸背上至頭，汗出手熱，口干苦渴，小便黃，目下腫，腹中鳴，身重難以行，月事不來，煩而不能食，不能正偃，正偃則咳甚，病名曰風(fēng)水”[3]。

這段文字指出了“腎風(fēng)”的癥狀有顏面浮腫和語(yǔ)聲低微，兩者為虛證表現(xiàn)，此時(shí)若誤行針刺瀉法，數(shù)日后會(huì)出現(xiàn)氣短、烘熱汗出、手心熱、尿黃、眼瞼浮腫、身體沉重難行、停經(jīng)、心煩、納呆、不能平臥、平臥則咳等癥狀，此時(shí)稱“風(fēng)水”。

顏面浮腫、語(yǔ)聲低微應(yīng)屬虛證，“虛虛”誤治后，腎精、腎氣耗損更甚，會(huì)出現(xiàn)陰虛燥熱、氣陰兩虛的癥狀，如少氣、口干、五心煩熱、燥熱汗出、小便黃。若不及時(shí)糾正，隨著病情的發(fā)展，就會(huì)出現(xiàn)腎氣虧虛、氣化不利、濕邪內(nèi)盛、水濕內(nèi)停的表現(xiàn)，如濕邪困于四肢則見身重難行，上泛于面可見目下腫，阻于中焦則納呆，停于下焦則腹中腸鳴，阻礙氣機(jī)則氣滯血瘀可見停經(jīng)。更嚴(yán)重者水濕停于胸部，阻礙肺氣宣發(fā)肅降，則不能平臥，平臥則咳喘。從原文可以看出“腎風(fēng)”誤治可致“風(fēng)水”，“風(fēng)水”的主要特征是以水氣為病。文中陰虛燥熱證及氣陰兩虛證表現(xiàn)既可以理解為是“腎風(fēng)”發(fā)展為“風(fēng)水”過程中的階段性表現(xiàn)，也可以理解為是“風(fēng)水”的表現(xiàn)之一。在臨床中慢性腎炎患者可見乏力、浮腫等與“腎風(fēng)”相符，肢體沉重、下肢酸軟、納呆、胸水甚則不能平臥等與“風(fēng)水”相符的癥狀，部分患者兼見燥熱汗出等腎陰虛的癥狀。原文“虛不當(dāng)刺”指出本病為虛證，臨床中可用補(bǔ)腎法為主。

1.3 《素問·風(fēng)論》原文：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面庬然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在頤上，其色黑”[3]。

該段原文指出“腎風(fēng)”的癥狀有汗出惡風(fēng)，面部浮腫，腰脊痛不能直立，陽(yáng)痿或小便不利，面色從晦暗如煙熏發(fā)展為黧黑。

與1.2 原文相比較，本段原文描述了“腎風(fēng)”癥狀除顏面浮腫、語(yǔ)聲低微外，還有汗出惡風(fēng)的表現(xiàn)，辨證也當(dāng)為虛證?！把鼮槟I之府”，腎精充足則能濡養(yǎng)腰脊，使腰部活動(dòng)靈活，腰脊正直；若腎精虧虛，不能濡養(yǎng)腰脊則會(huì)出現(xiàn)腰酸、腰痛，甚則腰脊痛不能直立成佝僂狀。腎虛失于溫煦則膀胱氣化不利，見尿頻或少尿。五色在腎為黑，黑為腎之本色，當(dāng)腎病嚴(yán)重時(shí)濁毒內(nèi)蘊(yùn)，腎色浮于面可見面色晦暗，甚至面色黧黑。臨床中“腎風(fēng)”中“面龐然浮腫”、“多汗惡風(fēng)”及“脊痛”與慢性腎炎癥狀相符。當(dāng)慢性腎衰竭時(shí)，腎小管濃縮功能受損會(huì)出現(xiàn)夜尿頻多，水液代謝異常時(shí)會(huì)出現(xiàn)少尿甚至無尿；當(dāng)鈣磷代謝紊亂時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎性骨病，患者周身骨痛、腰脊疼痛，甚至脊柱佝僂彎曲不能直立；當(dāng)尿毒癥毒素蓄積，上泛顏面會(huì)出現(xiàn)面色晦暗，重者可出現(xiàn)面色黧黑。從本段原文可以知曉，“腎風(fēng)”包括現(xiàn)代腎臟疾病中慢性腎炎逐漸進(jìn)展到慢性腎衰竭的整個(gè) 過程。

1.4 《素問·奇病論》原文：“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何?。酷唬翰∩谀I，名為腎風(fēng)。腎風(fēng)而不能食，善驚，驚已心氣痿者死?！盵3]

本段描述腎風(fēng)的癥狀有水腫、脈大緊、納差、易受驚嚇、心慌等。與前三段原文對(duì)照，添加了“腎風(fēng)”的脈象。原文“大緊”，緊脈本主痛證、寒證，應(yīng)可見身體骨節(jié)疼痛，而原文特意強(qiáng)調(diào)“身無痛”，說明“大緊”并非緊脈，參考唐·王冰注《素問·奇病論》，“脈大緊”為弓弦之象，故“大緊”可理解為弦脈之極，即弦脈之盛。弦脈本主痰飲、水濕，水盛之人形體多寬余，素有“肥人多濕”之稱，故原文中“形不瘦”與弦脈之痰飲水濕相符；痰濕內(nèi)生，阻于中焦則脾胃升降失和，納食不佳，故食少。精血同源，腎精虧虛，肝血不足。肝膽互為表里，則膽氣虧虛，易受驚嚇，驚則氣亂，心慌時(shí)作。心膽氣虛之人，若受了驚嚇，心氣更虛，虛極則危及生命。

臨床慢性腎病患者常因腎衰竭時(shí)毒素潴留在體內(nèi)，對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐或腹瀉等癥狀；臨床中部分心腎綜合征患者是因腎功能衰竭累及心功能，可出現(xiàn)心慌、氣短甚者因急性心力衰竭危及生命等癥狀。原文中描述的“不能食”、“善驚”、“心氣痿”等癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性腎臟導(dǎo)致的消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀相符。

1.5 《素問·水熱穴論》原文：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傅為胕腫。本之于腎，名曰風(fēng)水”[3]。

“腎者，作強(qiáng)之官”，高強(qiáng)度的勞作靠腎臟發(fā)揮作用，由腎臟所主。原文“勇而勞腎”，“勇者，氣也”，當(dāng)奮力持久地做事時(shí)，“作強(qiáng)之官”的腎臟就會(huì)汗出，此時(shí)感受風(fēng)邪，腎汗不得入內(nèi)，又不得外出，聚于臟腑或皮膚，則會(huì)導(dǎo)致臟腑或皮膚水腫。此時(shí)水腫是由于腎臟過勞汗出遇風(fēng)所致，病位在腎，此病稱“風(fēng)水”?！皠趧t氣耗”（《舉痛論》），“勇而勞甚”則過度耗損腎氣，氣不斂陰，腎中陰液從玄府出而成“腎汗”，此時(shí)腎臟虧虛，易受風(fēng)邪，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評(píng)熱病論》）。當(dāng)“腎汗出逢于風(fēng)”時(shí)，依據(jù)原文，“腎汗”不得入于臟腑之內(nèi)，又不能逾越于肌膚之外，“客于玄府”。楊氏在《玄府理論與臨床應(yīng)用初探》中提及五臟六腑皆有玄府[4]，故可以理解為“腎汗”聚在臟腑之玄府時(shí)可導(dǎo)致臟腑間水腫，“腎汗”居于肌膚之玄府時(shí)可導(dǎo)致皮膚水腫。常富業(yè)等[5]認(rèn)為水腫分為可明顯觀察出的顯性水腫和四診不易觀察的隱性水腫，臟腑水腫即隱性水腫。

臨床腎病中面部眼瞼和雙下肢水腫等癥狀屬于“腎汗”居于肌膚之玄府所致的顯性水腫；當(dāng)腎氣虛、病情重時(shí)出現(xiàn)的胸水、腹水、胃腸道粘膜水腫和膽囊壁水腫等，屬于“腎汗”聚在臟腑之玄府而導(dǎo)致的臟腑間水腫。本段原文提出了“腎汗”和“玄府”的概念，論述了“風(fēng)水”的病因病機(jī)，腎虛為內(nèi)因，受風(fēng)邪為外因；病機(jī)為“腎汗出”因受風(fēng)邪不得發(fā)而成水腫。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到腎臟病的發(fā)生與腎虛、風(fēng)邪密切相關(guān)，指導(dǎo)臨床治療慢性腎臟病時(shí)以補(bǔ)腎法為主，佐以祛風(fēng)解表藥法和利水通利法使“腎汗”出。

1.6 《素問·大奇論》原文：“腎肝并沉為石水，并浮為風(fēng)水，并虛為死，并小弦欲驚”[3]。原文論述了“風(fēng)水”的脈象。左手關(guān)脈侯肝臟，左手及右手尺脈侯腎臟，若肝脈和腎脈皆沉取才得應(yīng)為“石水”；若肝腎之脈皆輕取即得應(yīng)為“風(fēng)水”；若肝腎脈象皆虛弱，則生命臨危；若肝脈、腎脈皆指下稍有挺然如按琴弦之狀，則易發(fā)驚惕。腎臟主溫煦氣化，肝臟主生發(fā)疏泄，兩者在人體水液代謝中起重要作用。若肝腎脈象皆為沉脈，則表示腎陽(yáng)不足，不能溫化水濕，肝失生發(fā)，不能疏泄水道，形成“石水”，說明“石水”乃正氣不足所致。如前文1.5 所述，腎虛受風(fēng)而發(fā)“風(fēng)水”，故腎脈為浮象。而肝脈為浮，亦表明風(fēng)邪侵襲，因肝臟四季與春相對(duì)應(yīng)，五邪與風(fēng)相對(duì)應(yīng)。1.4 原文提及“脈大緊”，本文提及脈象的臟腑部位，通過脈象的浮沉鑒別“石水”和“風(fēng)水”，通過脈象的虛實(shí)判斷疾病的預(yù)后。

上文1.5 原文講述了“風(fēng)水”的癥狀，本段原文講述了“風(fēng)水”的脈象，說明此時(shí)機(jī)體尚有正氣鼓邪外出，多見于早期腎臟?。欢笆钡乃[、肝腎脈沉多見于腎臟病重癥。根據(jù)腎臟病水腫的病因不同，早期腎臟病水腫多用祛風(fēng)解表法，而里證、晚期水腫多以溫補(bǔ)腎陽(yáng)法。原文肝腎脈并提，說明肝臟與水腫有關(guān)，臨床中也有用疏肝行氣法治療水腫[6，7]。

2 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中“腎風(fēng)”和“風(fēng)水”均為病名，病位在腎，好發(fā)于冬季，主要表現(xiàn)為浮腫、腰脊疼痛、少氣懶言、納差、嚴(yán)重者可見面色黧黑、少尿、喘息不能平臥等。發(fā)病機(jī)理為腎虛感受風(fēng)邪，導(dǎo)致水濕內(nèi)聚證，濁毒內(nèi)蘊(yùn)證。原文中還描述了慢性腎臟疾病常見并發(fā)癥，如鈣磷代謝紊亂的骨痛、消化系統(tǒng)的納差、心血管系統(tǒng)的心慌、心衰等，還指出在治療過程中出現(xiàn)因“虛虛”誤治的情況，并通過脈象表明肝臟生發(fā)疏泄功能與“風(fēng)水”有關(guān)。

從水腫角度理解“腎風(fēng)”和“風(fēng)水”的關(guān)系，1.2原文將“目下腫”、“腹中鳴”，“身重難以行”、“不能正偃，正偃則咳甚”以“風(fēng)水”命名；1.5 原文將“腎汗”“行于皮里，傅為胕腫”亦以“風(fēng)水”命名；而1.3及1.4 原文雖提及“面龐然浮腫”和“龐然如有水狀”，但未以水腫為主癥，故未以“風(fēng)水”命名，而以“腎風(fēng)”命名，因?yàn)樵闹羞€描述了“脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”等?！澳I風(fēng)”包括早期腎炎發(fā)展為腎衰竭最后形成尿毒癥的全過程，其中以水腫為主要表現(xiàn)的綜合征稱為“風(fēng)水”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》對(duì)“腎風(fēng)”、“風(fēng)水”的癥狀、病因病機(jī)、病情的進(jìn)展及并發(fā)癥的描述與現(xiàn)代腎臟疾病中慢性腎炎及腎衰竭相符，并提出了“腎汗”、“玄府”概念，對(duì)現(xiàn)代腎臟病的診治有重要指導(dǎo)意義。