超聲引導下穿刺活檢診斷前列腺癌的臨床價值

魏棟

前列腺癌（PCa）是泌尿科常見惡性腫瘤，研究顯示其發(fā)病率隨年齡的增長而升高，且具有較明顯的地域差異，在歐美地區(qū)較高[1，2]。雖然我國是PCa發(fā)病率較低的地區(qū)之一，但是近年來隨著生活水平的提高，PCa 發(fā)病率也逐漸增高。早期PCa 患者一般表現(xiàn)為尿頻、尿急等癥狀，與前列腺炎較為相似，容易出現(xiàn)漏診或誤診，貽誤最佳手術(shù)治療時機[3]。前列腺穿刺活檢術(shù)在PCa 的臨床診斷方面應用較為廣泛，但在超聲引導下穿刺活檢的具體方式上仍存在較大爭議，既往常采用標準的6 針穿刺法進行檢查，但該方法對于前列腺的檢查范圍有限，往往難以檢測到前列腺外周帶邊緣的腫瘤，導致穿刺陽性率較低[4]。為進一步提高PCa 的檢測陽性率，有學者對前列腺的穿刺部位、途徑、針數(shù)等方面進行研究，發(fā)現(xiàn)12 針穿刺法可較好地彌補6 針穿刺法的缺點，降低穿刺假陰性率[5]。本研究選擇來我院就診的120 例疑似PCa 患者，給予超聲引導下穿刺活檢（12 針）術(shù)，旨在探究其對PCa 的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月～2019年4月來我院就診的120 例疑似PCa 患者的臨床資料。根據(jù)患者穿刺活檢方法分為A 組（傳統(tǒng)12 針法，55例）和B 組（12+X 針 法，65 例）。A 組年 齡45～67歲，平均（58.64±5.71）歲；血清前列腺特異抗原（PSA）為（19.35±6.36）ng/ml；前列腺體積（30.35± 9.87）cm3。B 組年齡44～65 歲，平均（57.24±5.59）歲；PSA 為（20.14±5.72）ng/ml；前列腺體積（31.49± 10.04）cm3。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 前列腺穿刺活檢指征①直腸指檢發(fā)現(xiàn)患者存在結(jié)節(jié)；②PSA 值-10～4ng/ml，f/tPSA 值異常；③PSA 值10ng/ml 以上；④B 超顯示前列腺存在低回聲結(jié)節(jié)或者MRI 檢查發(fā)現(xiàn)異常。上述四種情況，滿足任意一種即可進行前列腺穿刺活檢檢查。

1.3 納入排除標準納入標準：①滿足前列腺穿刺活檢指征者；②近期無下尿路手術(shù)以及其他相關(guān)治療史者；③臨床資料完整，且均為首次接受B 超檢查者；④無家族史者；⑤存在不同程度的尿頻、尿急、排尿困難等癥狀者；⑥患者及其家屬均對本次研究知情并簽署知情同意書者。排除標準：①嚴重器質(zhì)性病變者；②合并出血性疾病者；③合并嚴重痔瘡者；④先天性發(fā)育異常或者尿路感染者；⑤合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者。

1.4 方法術(shù)前患者均進行血尿常規(guī)、心電圖、血清PSA 等常規(guī)檢查，并給予頭孢克肟膠囊、甲硝唑片口服2d，穿刺前2h 指導患者用肥皂水進行清潔灌腸，并由護理人員向患者詳細介紹穿刺活檢的相關(guān)注意事項，然后囑咐患者在排尿后進行檢查，指導患者調(diào)整體位為左側(cè)臥位。對患者會陰區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭消毒，套安全套并涂上耦合劑，然后經(jīng)直腸進入并觀察前列腺內(nèi)部情況，然后將穿刺針插入針套，在到達前列腺包膜處時擊發(fā)取標本，12 針法穿刺位點包括前列腺的外側(cè)葉、外周帶尖部、中間以及基底部共12 針，“12+X”法則在12針法的基礎(chǔ)上根據(jù)超聲圖像對可疑部位進行針對性的穿刺1～3 針。穿刺結(jié)束后常規(guī)止血，并給予抗感染治療。

1.5 觀察指標①患者均給予手術(shù)治療，并以術(shù)后病理學檢查結(jié)果為金標準，比較兩種穿刺方法的診斷效能，包括診斷靈敏度、特異度、準確度以及與金標準的一致性。②將PSA 水平分為≤4ng/ml、4～20ng/ml、＞20ng/ml 三組，比較不同PSA 水平下兩種穿刺方式的陽性率。③根據(jù)超聲回聲強度分為低回聲和高回聲，比較不同回聲強度下兩種穿刺方法的陽性率。④統(tǒng)計兩組患者穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括發(fā)熱、血尿、尿潴留。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計 數(shù)資料以n（%）表示，行χ2、Fisher 精確概率檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種穿刺方法的診斷效能對比傳統(tǒng)12 針法的診斷靈敏度66.67%（22/33），特異度86.36%（19/22），準確率74.55%[（19+22）/55]，Kappa 值0.500； 12+X 針法的診斷靈敏度為89.74%（35/39），特異度96.15%（25/26），準確率92.31%[（25+35）/65]，Kappa 值0.843。A 組診斷靈敏度、準確率以及Kappa 一致性明顯低于B 組（P＜0.05），見表1。

2.2 不同PSA 水平下兩組的陽性率對比PSA 水平≤4ng/ml 和＞20ng/ml 時，兩組陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；當PSA 水平為4～20ng/ml 時，B 組陽性率明顯高于A 組（P＜0.05），見表2。

2.3 不同回聲強度下兩組的陽性率對比檢查時發(fā)現(xiàn)共計94 例患者存在異常回聲，其中PCa 患者共60 例（63.83%），A 組PCa 患 者27 例，B 組PCa 患者33 例。兩種檢查方式在高回聲區(qū)陽性率方面無明顯差異（P＞0.05），但是對于低回聲區(qū)患者，A 組陽性率明顯低于B 組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比兩組穿刺術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表1 兩種穿刺方法的診斷效能對比（例）

表2 不同PSA 水平下兩組陽性率對比

表3 不同回聲強度下兩組的陽性率對比

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

早期PCa 雖無明顯癥狀，但若不及時治療，隨著疾病進一步發(fā)展，晚期患者大多會出現(xiàn)進行性排尿困難等壓迫性癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，引起骨痛或病理性骨折，影響患者的生命質(zhì)量[6]。因此，PCa 的早期診斷對患者的治療及預后有重要意義。近年隨著影像學技術(shù)、血清腫瘤標記物檢測等技術(shù)的不斷發(fā)展，PCa 的檢出率得到較大提高，但其檢測結(jié)果仍不夠理想，臨床的誤診率和漏診率較高。超聲引導下穿刺活檢術(shù)是目前臨床認為診斷PCa 的金標準，但臨床實踐證明傳統(tǒng)的6 針法也具有較高的漏診率[7]，為進一步提高PCa 的診斷準確率，大量學者在最佳穿刺針數(shù)方面進行研究，結(jié)果顯示10～13 針的穿刺方法可明顯增加穿刺陽性率，且能盡可能地避免穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

本研究就傳統(tǒng)12 針穿刺法和“12+X”針穿刺法展開研究，結(jié)果顯示傳統(tǒng)12 針法的診斷靈敏度為66.67%，特異度為86.36%，準確率為74.55%，Kappa值為0.500；12+X 針法的診斷靈敏度為89.74%，特異度為96.15%，準確率為92.31%，Kappa 值為0.843。A 組的診斷靈敏度、準確率以及Kappa 一致性明顯低于B 組，提示超聲引導下12 針穿刺法具有較高的診斷效能，但是“12+X”針法的診斷準確率和一致性更高。臨床實踐表明PCa 的好發(fā)部位多位于前列腺外周帶的尖端和底部[9]，傳統(tǒng)的6 針法穿刺點較少，對于部分伴有前列腺增生或者前列腺體積較大的患者，其穿刺的外周帶區(qū)域較小，導致穿刺時取到的外周帶組織也較少，從而造成PCa 的漏 診[10]。而12 針穿刺法穿刺點更多，且其重點穿刺部位通常在前列腺的尖端和外周帶區(qū)域，從而可以盡可能的避免多發(fā)于外周帶的PCa 漏診情況，同時“12+X”針穿刺法在傳統(tǒng)12 針法的基礎(chǔ)上根據(jù)超聲顯示的可疑回聲區(qū)域再增加穿刺點，進一步提高了穿刺活檢的針對性。

本研究針對不同PSA 水平對兩種穿刺方式進行進一步的對比研究，結(jié)果顯示對于PSA 水平為4～20ng/ml 時以及低回聲區(qū)，B 組陽性率明顯高于A組，提示“12+X”針穿刺法對于PSA 水平為4～20ng/ml 以及低回聲結(jié)節(jié)患者診斷陽性率更高。PSA 是來源于前列腺上皮細胞的一種蛋白酶，在正常情況下不存在于人體血液中，一旦PCa 組織發(fā)生破損，PSA 會迅速進入血液導致血清PSA 升高，目前已成為PCa 檢查以及評估治療效果、預后的重要標志物之一[11，12]。但PSA 容易受到外界因素干擾，如前列腺炎、膀胱鏡檢查等導致前列腺上皮結(jié)構(gòu)受損的疾病或者操作均會影響血清PSA 水平[13]。此外，部分抗雄激素的藥物會導致機體的血清PSA 水平降低，因此僅靠血清PSA 水平篩查很容易出現(xiàn)漏診或過度穿刺。PSA 水平在4～20mg/ml 時，PCa 難以與前列腺炎等疾病區(qū)分，導致診斷難度較大，容易出現(xiàn)誤診[14]?！?2+X”針法可在傳統(tǒng)12 針法的基礎(chǔ)上，根據(jù)超聲表現(xiàn)增加對移行帶以及中央帶中線部位的穿刺點，具體增加穿刺針數(shù)根據(jù)實際情況確定，可進一步提高診斷的準確率。此外，本研究還顯示當PSA 水平在4ng/ml 以下時仍存在PCa 患者，表明即使血清PSA 水平正常也不能排除PCa 的可能，而PSA 水平在20ng/ml 以上時，兩種檢測方法的陽性率無明顯差異。超聲是穿刺活檢的重要輔助手段，PCa 病灶在超聲圖像中多表現(xiàn)為邊界模糊的低回聲區(qū)域或者結(jié)節(jié)，且多發(fā)于前列腺的外腺，但部分PCa 患者容易受年齡、前列腺增生等疾病干擾，導致敏感性和特異性較差。王小燕等[15]研究顯示PCa 患者多存在低回聲結(jié)節(jié)，本研究結(jié)果與之一致，且“12+X”針法穿刺活檢陽性率更高。前列腺穿刺術(shù)后并發(fā)癥以血尿、發(fā)熱、尿潴留為主，大部分較輕微，給予增加飲水量、注意休息等方法即可自行痊愈，較為嚴重者給予止血、抗生素等治療后也可痊愈。本研究結(jié)果顯示兩組穿刺術(shù)后并發(fā)癥比較無明顯差異，提示“12+X”針穿刺法并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導下穿刺活檢術(shù)應用于PCa診斷具有較高的特異度，但相比于傳統(tǒng)12 針法，“12+X”針法的穿刺陽性率以及靈敏度、準確率更高，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。