臁瘡的中西醫(yī)研究進(jìn)展

丁志明

臁瘡是外科常見病、多發(fā)病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的下肢靜脈瘀滯性潰瘍，臨床是指發(fā)生在臁骨部位，即小腿下1/3脛骨嵴兩旁足靴區(qū)的慢性難愈性潰瘍，多繼發(fā)于下肢靜脈曲張、深淺靜脈炎及靜脈血栓形成等靜脈性疾病。多因長期站立或長期行走而誘發(fā)，也可因長期臥床或外傷、濕疹、蟲咬等原因而誘發(fā)。是下肢靜脈回流障礙或靜脈反流的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為0.3%～2.0%[1]。臨床多表現(xiàn)為下肢靜脈壓高,致使淺靜脈擴(kuò)張甚至曲張，日久足靴區(qū)出現(xiàn)瘀積性皮炎、濕疹、色素沉著，可單發(fā), 也可多發(fā)。局部初起癥狀常先有靜脈擴(kuò)張，繼而靜脈曲張,皮膚騷癢、濕疹，甚至局部皮色紅、皮溫高、疼痛難忍、逐漸破潰、流滋水，繼則潰爛，瘡面皮肉灰暗，有紅線向近心端發(fā)展，瘡面可附著黃色膿苔，膿水穢臭清稀，潰瘍大小不等，周圍組織腫脹，病程日久，瘡面邊緣會(huì)出現(xiàn)上皮組織增生高起,形成“環(huán)型約束帶”，進(jìn)一步阻礙瘡面愈合。瘡面四周皮膚色素沉著、漫腫、濕疹，常遷延數(shù)月甚至數(shù)年不愈，愈后易復(fù)發(fā)。嚴(yán)重者病情加重，潰瘍可深及脛骨，引起骨膜炎，更有甚者局部可出現(xiàn)癌變，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，臨床治療頗為棘手。因其病位在裙邊褲口附近，故俗稱“老爛腿”“褲口毒”“裙邊瘡”，現(xiàn)將該病的研究進(jìn)展及現(xiàn)狀綜述如下。

1 病因病機(jī)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為臁瘡是由風(fēng)、濕、熱、毒、瘀諸邪相搏使然，以致肌膚紫黑潰損，癢痛不時(shí)。唐漢鈞[2]認(rèn)為本病的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)變化的過程，其中有“虛”，有“瘀”，也有“腐”的因素存在，常?！耙蛱撝吗?、因瘀致腐、因腐至虛”，三者互為因果，相互影響?！疤摗敝疄椴《嘤捎诜A賦不足或久病正虛，營衛(wèi)不暢，氣虛則血瘀，血瘀則經(jīng)絡(luò)阻滯，脈道不通，肌膚失養(yǎng),加重局部之瘀。此時(shí)若復(fù)染毒邪，邪盛正虛，積聚不散，日久化熱，熏蒸肌膚，熱盛肉腐發(fā)為臁瘡。此即為因“虛”致“瘀”，再而致“腐”。此病以“虛”為本，“瘀”、“腐”為標(biāo)?！疤摗必灤┘膊“l(fā)展的始終，“瘀”決定了病變發(fā)展的程度，“腐”為本病的最終表現(xiàn)。蔡炳勤[3]認(rèn)為臁瘡多由長期站立或長期負(fù)擔(dān)重物，日久耗損正氣，氣虛則運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，濕熱下注，熱盛肉腐而成潰瘍，此外本病也可因外傷、濕疹、蟲咬或接觸某些化學(xué)物質(zhì)后失治誤治而誘發(fā)。奚九一[4]認(rèn)為臁瘡系長期靜脈回流障礙而至靜脈瘀血，瘀而化熱，熱傷血絡(luò)，外感濕邪，血(瘀)熱與濕毒互結(jié)，侵及肉理，濕熱下注，日久熱盛肉腐形成潰瘍，濕性粘著，加之病久正虛，導(dǎo)致本病纏綿難愈。胡承曉[5]認(rèn)為臁瘡的病因以濕毒為患。濕邪重濁則病在下肢，濕邪污濁則膿水淋漓，濕邪粘著則病程纏綿，濕邪屬陰，故陰寒凝滯而氣機(jī)不通。復(fù)感火毒之邪入侵，煎液成痰，阻塞經(jīng)絡(luò)，日久化熱，熱盛肉腐而成膿，發(fā)為此病。張庚揚(yáng)教授[6]提出臁瘡是濕邪為標(biāo), 氣血虧虛為本，瘀濕引起小腿青筋如蚓,血行不暢，瘀阻脈中,局部暴露高凸，聚于肌表，肌膚失養(yǎng)，致使皮膚色素沉著、紫黑癢痛、漬水淋漓，濕瘀越盛則正氣越虛，此消彼長，最終發(fā)為本病。馬書平等[7]認(rèn)為臁瘡分內(nèi)臁和外臁，外臁治療相對容易,內(nèi)臁治療比較困難,不易愈合。外臁多因三陽經(jīng)濕熱蘊(yùn)結(jié)，屬胃經(jīng)，早期治療效果較好；內(nèi)臁多因濕邪侵及三陰經(jīng)而血分又有郁熱，屬肝經(jīng)，且外側(cè)肌肉豐厚而內(nèi)側(cè)薄，故內(nèi)側(cè)臁瘡更難愈合?！疤摗睘椴≈荆皾瘛焙汀梆觥睘椴≈畼?biāo)，屬氣虛血瘀證。徐旭英[8]提出臁瘡病機(jī)是濕邪為患，流注下肢，瘀而化熱，濕熱熏蒸肌膚，熱盛肉腐，發(fā)為臁瘡。血瘀脈絡(luò)，膿水淋漓不凈，故腐肉不脫，新肉不生；病久脾腎亦虧虛，氣血生化無源，氣血兩虛而無力運(yùn)血，故創(chuàng)面晦暗經(jīng)久不愈。其將本病分為急性期、慢性緩解期和慢性遷延期。張建強(qiáng)[9]認(rèn)為臁瘡是由于宗氣虛陷不能舉，致使氣陷血瘀、瘀結(jié)凝濕、濕濁毒害血脈。氣虛血瘀脈中，故見下肢青筋迂曲顯露；瘀而化熱，熱勝肉腐，毒傷肌膚則成瘡瘍。

2 發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從解剖學(xué)角度分析認(rèn)為：臁骨部位離心較遠(yuǎn)，靜脈網(wǎng)絡(luò)豐富，而且靜脈壓力較高，靜脈的血管壁又薄，故而高靜脈壓下極易擴(kuò)張，加之小腿臁骨處皮膚及皮下組織也薄弱，致使局部皮膚易于破潰，潰后又不易愈合。王金亭等[10]認(rèn)為臁瘡是由于下肢深、淺靜脈及交通支靜脈瓣膜功能不全，致使靜脈血返流，或下肢靜脈血栓等原因引起的靜脈血回流受阻，靜脈壓增高，毛細(xì)血管壓上升,局部營養(yǎng)障礙，代謝率降低，代謝后的產(chǎn)物在高靜脈壓的作用下外溢肌膚，致使皮膚色素沉著、皮下脂肪硬化或纖維化、皮膚萎縮, 最終引起局部肌膚潰爛。陳流華[11]認(rèn)為臁瘡是因?yàn)橄轮o脈功能不全，致使局部血流減緩，形成靜脈血瘀積，日久局部趨化因子RANTES（一種T細(xì)胞特異的趨化因子）表達(dá)增高，T細(xì)胞和單核細(xì)胞向皮膚浸潤并激活，激活的白細(xì)胞直接和間接損傷局部組織引起局部皮膚改變，最終形成潰瘍。此外還有一種“纖維蛋白袖套學(xué)說”[12]，此學(xué)說認(rèn)為下肢靜脈壓增高致使靜脈曲張，從而引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，通透性增加，纖維蛋白原滲出、沉積、包繞在毛細(xì)血管周圍，并形成袖套樣纖維蛋白套圈，此圈阻礙了毛細(xì)血管和組織間的物質(zhì)交換，影響了細(xì)胞的正常新陳代謝，同時(shí)組織液和淋巴液生成增多，回流受阻，組織缺氧進(jìn)一步加重，皮膚出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，繼而出現(xiàn)水腫、纖維化、色素沉著，皮下脂肪逐漸變性壞死、皮膚萎縮，最后形成潰瘍。楊帆等[13]提出，臁瘡是下肢靜脈功能不全的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的結(jié)果，這個(gè)反應(yīng)表現(xiàn)為：白細(xì)胞積聚阻塞血管，造成組織缺血缺氧，引起局部組織壞死，白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附與激活，釋放細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)，從而引起炎癥介質(zhì)與抗炎因子系統(tǒng)的失衡。超氧化物及氧自由基大量釋放，引起血管和組織的進(jìn)一步破壞形成潰瘍。

3 治療

3.1 中醫(yī)辨證治療 王成梁[14]采用中藥化瘀滲濕解毒法標(biāo)本兼顧。選用桃仁2 g，紅花15 g，紅藤12 g，地龍10 g，水蛭6 g，川牛膝10 g，赤芍15 g，穿山甲10 g，大黃8 g，黃柏12 g，茯苓15 g，澤蘭15 g，薏苡仁20 g，防己12 g，益母草12 g組成化瘀利濕湯，降低血粘度，提高纖維蛋白溶解能力，促進(jìn)體內(nèi)血栓的溶解與吸收，使得血液循環(huán)得以改善，組織得以充養(yǎng)，從而改善臁瘡的病理基礎(chǔ)。奚九一[15]根據(jù)臁瘡肢體郁血癥候群的進(jìn)退將本病分為急性期、緩解期、穩(wěn)定期,并進(jìn)行分期論治：（1）急性期臨床表現(xiàn)為瘡面潰瘍面積擴(kuò)展迅速，分泌物較多，瘡周濕疹甚至水皰，周邊紅腫熱痛。屬邪盛而正未虛階段，治療以祛邪拔毒祛腐之法，以自制撈底膏(當(dāng)歸、輕粉、銀珠、鉛丹、冰片、肉桂等)外敷；（2）緩解期表現(xiàn)為潰瘍尚未愈合，但腐肉不多，有肉芽組織生長，周邊紅腫漸退。屬邪退生新、正虛瘀留階段。治療當(dāng)祛瘀與扶正相結(jié)合。用自制瘡瘍膏(蒼白術(shù)、黃柏、地榆、生薏苡仁、爐甘石等)外敷；（3）穩(wěn)定期表現(xiàn)為潰瘍基本愈合，治療以內(nèi)治法補(bǔ)氣為主，輔以必要的外治法。馬紅云[16]將紗條放置在一定劑量的康復(fù)新液藥液中浸泡后濕敷于創(chuàng)面上，并采用中藥茯苓30 g，黃柏30 g，蒲公英30 g，苦參30 g，紫草30 g，赤芍20 g加水4000 mL浸泡30 min后用文火再煎煮30 min，過濾去渣取汁進(jìn)行局部熏洗，熏洗溫度控制在38～42 ℃為宜。每天1次，連續(xù)1個(gè)月左右取得滿意療效。李雪晶[17]將凡士林400 g溶化后，煎枯全蝎40 g，蜈蚣3條，制大黃10 g，血竭10 g，苦參30 g，黃柏30 g，生黃芪15 g，生甘草10 g，冰片6 g，自制臁瘡膏外敷瘡面，每天1次，取得顯著療效。賈利輝等[18]采用中藥（當(dāng)歸、蒲公英、黃柏、苦參、牛膝等）外洗瘡面20 min,再用微波治療儀照射局部瘡面20 min，每天1次，此法治療下肢靜脈性潰瘍也取得一定療效。張寶麗等[19]選用熏洗方（丹參30 g，苦參30 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，艾葉10 g，花椒12 g，蚤休25 g，大黃10 g）熏洗瘡面，然后行高壓氧治療。馬書平等[7]采用中藥蒼術(shù)30 g，黃柏30 g，金銀花30 g，當(dāng)歸20 g，苦參30 g，艾葉30 g，生甘草15 g煎煮成潰瘍洗劑250 mL，溫度控制在皮膚可耐受即可，將8層紗布浸透后濕敷瘡面，每次30 min，每天2次，并服用歸芪通脈湯加減（丹參15 g，元參15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，雞血藤15 g，全蝎10 g，地龍15 g，金銀花15 g，甘草6 g）每天1劑，療效較好。魏如清[20]根據(jù)“血實(shí)者宜決之、宛陳者宜除之”的治療原則，用刺絡(luò)放血療法治療臁瘡，也取得較好療效。云潔等[21]提出盒灸法可以溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，促進(jìn)瘡面血液循環(huán)，加快局部組織新陳代謝，從而促進(jìn)肉芽組織生長，加快了瘡面愈合速度，此法治療氣虛血瘀型臁瘡?fù)炔僮骱啽恪⑿Ч^好、價(jià)格低廉，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥外治法特色。何偉等[22]使用生肌愈瘍膏(當(dāng)歸、血竭、白芷、紫草、黃連、甘草、白蠟、麻油、氧化鋅等藥物組成)治療臁瘡，療效較好。楊曉等[23]研究發(fā)現(xiàn)煨膿長肉膏可降低瘡面局部環(huán)境的pH值從而加快瘡面愈合。王常箭等[24]研究一效膏外敷聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療，療效較好且無不良反應(yīng)。

3.2 西醫(yī)手術(shù)治療 針對臁瘡的靜脈回流障礙等病因，目前常采取大隱靜脈高位結(jié)扎全段剝脫術(shù)的傳統(tǒng)手術(shù)方式，但此手術(shù)方式不能在臁瘡活動(dòng)期進(jìn)行。為達(dá)到手術(shù)無菌要求，常先對局部潰瘍進(jìn)行對癥治療，待潰瘍?nèi)?，再擇期行大隱靜脈高位結(jié)扎全段剝脫術(shù)治療。然而治療局部潰瘍的對癥治療卻是萬分困難的，因?yàn)閷?dǎo)致潰瘍的靜脈回流障礙病因并未解除，潰瘍很難愈合。所以此類患者極難獲得手術(shù)時(shí)機(jī)，進(jìn)入兩難境地。田影等[25]提出“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”理論，主要包括傷口組織處理、炎癥和感染的控制、濕度平衡的控制、創(chuàng)緣的處理，創(chuàng)造一個(gè)相對適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，為手術(shù)創(chuàng)造條件。對于此類患者的手術(shù)除傳統(tǒng)的高位結(jié)扎低位剝脫術(shù)外還可以選擇大隱靜脈腔內(nèi)熱消融術(shù)、曲張靜脈硬化劑治療術(shù)。但這些手術(shù)方式皆有弊端。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、切口多，對患者造成直視的精神壓力，且此手術(shù)方式易損傷小腿隱神經(jīng)，而大隱靜脈全程腔內(nèi)激光閉合或硬化劑治療術(shù)又易復(fù)發(fā)[26]。李亞飛[27]提出大隱靜脈根部高位結(jié)扎，大腿段剝脫抽離，小腿段激光腔內(nèi)閉合，其余曲張的淺靜脈可以局部局段泡沫硬化劑治療，能有效地解決下肢靜脈高壓，一定程度上解決了臁瘡的“血瘀”病機(jī)。此法能促進(jìn)臁瘡瘡面的愈合，又能避免損傷隱神經(jīng)，減少術(shù)后下肢麻木的概率。鄭碩等[28]認(rèn)為在中醫(yī)綜合外治法基礎(chǔ)上聯(lián)合環(huán)形激光手術(shù)治療儀于大隱靜脈根部雙重結(jié)扎并離斷，根據(jù)激光導(dǎo)頭紅光定位閉合大隱靜脈主干及潰瘍周圍交通支靜脈，此法能大大的改善靜脈反流，減少靜脈瘀血,從而促進(jìn)瘡面愈合，降低復(fù)發(fā)率。此外還有研究表明靜脈回流障礙性潰瘍在外科手術(shù)后加正確的持續(xù)性加壓包扎下治療，愈合速度明顯加快。曹治東等[29]建議較輕的臁瘡可以選擇非手術(shù)方法保守治療，較重的臁瘡尤其是靜脈曲張較重的需行筋膜下交通支靜脈結(jié)扎術(shù)治療，內(nèi)鏡手術(shù)則能進(jìn)一步縮短療程，降低切口并發(fā)感染的率。仉瑋等[30]報(bào)道針對深靜脈系統(tǒng)病變行綜合性外科治療。他指出對于合并深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的患者，應(yīng)先采用瓣膜修補(bǔ)術(shù)或瓣膜重建術(shù)予以糾正瓣膜功能。瓣膜重建術(shù)一般選擇股淺靜脈第一對瓣膜，因?yàn)檫@對瓣膜結(jié)構(gòu)堅(jiān)韌，能夠承受近側(cè)靜脈主干中血柱的壓力作用，并且能夠阻擋血液由股深靜脈匯入股總靜脈時(shí)的倒流。故而此瓣膜在保持下肢深靜脈正常血流動(dòng)力學(xué)方面起著重要作用。糾正此瓣膜功能不全在治療下肢靜脈性潰瘍時(shí)就尤為重要了。

3.3 輔助治療 對于靜脈瘀滯性潰瘍來說，最重要的是糾正靜脈壓力過高的問題，常用方法是囑咐患者平常體位以臥床與抬高患肢為主，抬高患肢要高于心臟平面20～30 cm，避免久坐或久立，但現(xiàn)實(shí)中長期臥床是很難做到的，所以加用壓力輔助治療是極為必要的。壓力輔助治療可以改善下肢淋巴回流及靜脈肌泵功能，緩解下肢靜脈功能不全引起的靜脈高壓，起到類似于靜脈瓣膜的功能，減少靜脈血返流及體液與大分子滲入到組織間隙。目前可使用的壓力輔助治療方法有彈力繃帶、循環(huán)壓力治療儀器、階梯性壓力襪等。腳踝水平的外部壓力一般給予30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是最有效的壓力輔助治療方法。沈梁[31]對58例臁瘡患者隨機(jī)使用傷口負(fù)壓引流技術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍，排出傷口內(nèi)分泌物，促進(jìn)毛細(xì)血管生成及肉芽組織生長，愈合率達(dá)62.1%，潰瘍面積縮小明顯。己酮可可堿、阿司匹林是壓力療法的有效輔助手段，甚至在壓力治療無法耐受時(shí)，單獨(dú)使用己酮可可堿或阿司匹林患者也會(huì)受益。王利君等[32]選擇半導(dǎo)體激光局部照射配合濕潤燒傷膏治療下肢靜脈曲張性潰瘍也取得較好療效。當(dāng)局部瘡面感染較重時(shí)使用抗生素輔助治療是極其必要的，抗生素的選擇可以根據(jù)藥敏而定，當(dāng)然并非所有患者都需要進(jìn)行膿培養(yǎng)加藥敏分析，臨床上可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用口服抗生素治療，效果不佳時(shí)應(yīng)該考慮膿培養(yǎng)加藥敏分析。預(yù)防性應(yīng)用抗生素是不推薦的?？股氐耐庥靡彩遣煌扑]的，除卡地姆碘外，很少有證據(jù)顯示局部應(yīng)用抗生素或抗菌劑能提高潰瘍愈合率。卡地姆碘是一個(gè)經(jīng)典的外敷藥物，具有抗菌和可吸收性，有隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)顯示卡地姆碘+壓力療法的患者，4～6周潰瘍愈合率明顯高于單純壓力治療的患者[33]。

綜上所述,臁瘡是一個(gè)系統(tǒng)性、復(fù)雜性、難治性、慢性疾病，到目前為止對本病的治療方法多樣，但找不到一個(gè)讓各方皆認(rèn)可的特效療法，本人經(jīng)過十?dāng)?shù)載的研究認(rèn)為本病需要根據(jù)發(fā)病的不同時(shí)期選擇相應(yīng)的治療方法，可以選用中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外同治法，做到預(yù)防為先，治病求本，必要時(shí)配合手術(shù)及中藥內(nèi)服外敷。