剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的治療進(jìn)展

趙倩倩 徐舜 潘永苗 呂衛(wèi)國

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）于1978年由Larson首次報(bào)道，是受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種特殊的異位妊娠，目前我國已將其明確為僅限于早孕期的1個(gè)限時(shí)定義（≤12周）[1]。文獻(xiàn)報(bào)道CSP的發(fā)病率約為 1∶2 216～1∶1 800，占剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[2-3]。隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)后再妊娠率逐漸提高，導(dǎo)致CSP的發(fā)病率顯著上升[4]。CSP未能早期正確診斷和處理，常導(dǎo)致嚴(yán)重的、難以控制的大出血、子宮破裂甚至周圍臟器損傷，若妊娠進(jìn)展至中晚期將發(fā)生胎盤粘連、植入甚至穿透等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥。目前的治療原則基本統(tǒng)一為早期明確診斷、及時(shí)終止妊娠、安全清除妊娠物。本文就該疾病目前診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型及治療手段進(jìn)展作一綜述。

1 CSP的診斷及分型

1.1 CSP的診斷 CSP早期癥狀無特異性，故診斷多在病史結(jié)合輔助檢查基礎(chǔ)上完成。經(jīng)陰道超聲檢查為首選檢查手段。典型的超聲表現(xiàn)為：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見孕囊；（2）孕囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)切口部位），部分孕囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，孕囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，甚至消失；（4）彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示孕囊周邊高速低阻血流信號[5]。通常孕早期超聲檢查基本能確診，部分超聲未能確診的患者可行MRI確診。血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）水平在該疾病診斷中無特異性，但為療效檢測的重要指標(biāo)。

1.2 CSP的分型 根據(jù)超聲下孕囊生長方式、種植深度、子宮肌層厚度、連續(xù)性和局部血流情況等特征予以分型，并為臨床診療方式選擇提供依據(jù)。Vial等[6]提出經(jīng)典的二型分類：Ⅰ型（內(nèi)生型）為受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，孕囊向?qū)m腔方向生長；Ⅱ型（外生型）為受精卵種植于瘢痕處深肌層，孕囊向膀胱、腹腔方向生長。隨著對疾病的研究深入以及臨床診療經(jīng)驗(yàn)和資料的積累，國內(nèi)提出了CSP的三型分類法[1]：Ⅰ型：（1）孕囊部分著床于子宮瘢痕處，大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）孕囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3 mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅱ型：孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm，余同Ⅰ型。Ⅲ型：孕囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，余同Ⅱ型。另外，Ⅲ型中還有一種特殊的向膀胱方向隆起的混合回聲（呈囊實(shí)性）包塊型CSP，多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后），由瘢痕處妊娠物殘留并出血所形成[1]。

2 CSP治療

由于CSP發(fā)病率增加及超聲檢查的普及和診療共識的實(shí)施，目前該病多數(shù)已能做到早期診斷，這為早期治療提供了可能。但治療方式需在綜合考慮CSP的臨床類型、有無并發(fā)癥、患者生育情況、醫(yī)院醫(yī)療資源等多種因素的基礎(chǔ)上采用個(gè)體化治療，總體推薦以手術(shù)治療為主的聯(lián)合治療，不建議期待治療或單純藥物治療。

2.1 手術(shù)治療

2.1.1 妊娠物清除術(shù)

2.1.1.1 超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)或負(fù)壓吸引術(shù) 是終止正常早期妊娠的常用手術(shù)方式，對CSP需要充分術(shù)前評估和準(zhǔn)備，僅僅適用于VialⅠ型或國內(nèi)Ⅰ型及部分Ⅱ型。研究顯示術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)與孕囊大小和局部血流明顯相關(guān)[7]。Maheux-Lacroix等[8]通過 Meta分析發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用清宮術(shù)治療CSP的大出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)28%，若在超聲監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡下清宮術(shù)，可將大出血風(fēng)險(xiǎn)降至12%。Chiang等[9]回顧分析了18例以清宮術(shù)治療的CSP患者臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前超聲提示包塊＞4 cm是清宮失敗的預(yù)測指標(biāo)。梁致怡等[10]研究發(fā)現(xiàn)，超聲指引下清宮治療CSP，清宮成功的患者中約48%殘留，手術(shù)失敗、殘留與hCG水平、孕囊大小、孕囊著床部位的瘢痕肌層厚度和血流阻力指數(shù)值有關(guān)；hCG＞97 006 U/L的患者清宮失敗可能性大（預(yù)測價(jià)值100%）；停經(jīng)時(shí)間＜41 d、孕囊平均直徑≤15 mm、血hCG≤3 935 U/L的CSP通過在超聲指引下清宮可達(dá)到無病灶殘留的治療效果，因此對極少數(shù)患者可以直接采用超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

2.1.1.2 宮腔鏡下妊娠物清除術(shù) 近年來宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)治療CSP的報(bào)道較多，該手術(shù)以電切環(huán)替代傳統(tǒng)清宮器械，術(shù)中可電凝CSP妊娠組織和周邊可見小血管，再逐層電切或鈍性剝離去除妊娠物，對于內(nèi)生的Ⅰ型和部分Ⅱ型有較好較安全的療效[11-13]。呂凈上等[14]對61例病灶最大徑線≤2.5 cm的內(nèi)生型CSP患者進(jìn)行分組分析，宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)成功率為100%，優(yōu)于甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）+清宮、子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）+清宮，術(shù)中定位準(zhǔn)確、電凝止血效果顯著并可對宮腔內(nèi)異常進(jìn)行處理且術(shù)后不良反應(yīng)少。

2.1.2 病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù) 適用于VialⅡ型或國內(nèi)Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅰ型藥物治療失敗或子宮穿孔出血CSP者。該治療方式可在腹腔鏡、開腹或陰式途徑下進(jìn)行，可以對薄弱的子宮瘢痕處肌層進(jìn)行修復(fù)，故術(shù)后瘢痕肌層恢復(fù)情況優(yōu)于超聲引導(dǎo)下清宮及宮腔鏡下清宮[13]。術(shù)后hCG下降至正常，住院時(shí)間明顯短于單純?nèi)焉镂锴宄颊摺?/p>

2.1.2.1 陰式 Le等[13]回顧了313例CSP患者的治療發(fā)現(xiàn)，陰式手術(shù)較開腹、腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后hCG下降快于超聲引導(dǎo)下清宮及宮腔鏡下清宮；Li等[15]發(fā)現(xiàn)采用陰式病灶切除與MTX+米非司酮+清宮治療CSP相比較，前者在術(shù)中出血、住院時(shí)間、hCG恢復(fù)時(shí)間3項(xiàng)上具有明顯優(yōu)勢，但該手術(shù)需要熟練的技巧，并且對于盆腔粘連較重尤其既往剖宮產(chǎn)≥2次、子宮瘢痕至宮頸外口距離過長（＞4.5 cm）、Ⅲ型病灶過大、病灶周圍血流豐富或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)慎行陰式手術(shù)[16]。

2.1.2.2 腹腔鏡 腹腔鏡下直接病灶切除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)也是常用的治療CSP方法，手術(shù)成功率可達(dá)89.5%[13]，術(shù)前行UAE或術(shù)中行子宮動(dòng)脈阻斷或結(jié)扎，可以明顯減少術(shù)中出血[17-18]。孟寧等[19]對65例Ⅲ型CSP進(jìn)行分析，31例腹腔鏡下用血管閉合夾暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈手術(shù)者對比34例UAE后24 h行腹腔鏡下CSP病灶切除或陰式CSP切除術(shù)者，術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血hCG術(shù)后第1天下降百分比、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但前者手術(shù)費(fèi)用低、無射線損傷。因此術(shù)中暫時(shí)性血管阻斷也是可行有效的方案。另外近年來有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)同時(shí)聯(lián)合宮腔鏡探查的方案，可同時(shí)對宮腔內(nèi)的異常如妊娠組織殘留、宮腔粘連進(jìn)行處理，對患者的再生育條件有更好的改善[20-22]。

2.1.2.3 開腹 開腹病灶切除為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，手術(shù)相對容易和安全，但手術(shù)損傷大、術(shù)后患者恢復(fù)慢，目前在病灶切除術(shù)中已不作為首選方式。通常應(yīng)用于藥物或手術(shù)治療失敗，可疑子宮破裂，出現(xiàn)難以控制的急性大出血，或不具備腹腔鏡和UAE條件的醫(yī)院。

2.1.3 子宮切除術(shù) 并非CSP的常規(guī)治療方式，僅適用于經(jīng)保守治療不能控制的陰道大出血、子宮破裂危及生命、子宮破裂修補(bǔ)困難、反復(fù)性CSP且不要求保留生育功能的患者，應(yīng)作為治療的最后選擇。

2.2 藥物治療 對于早期診斷、生命體征穩(wěn)定且具有嚴(yán)密觀察條件又不愿手術(shù)的患者，可考慮藥物保守治療。目前臨床公認(rèn)的治療藥物為MTX，使用方案及劑量差異較大，如50 mg/m2肌肉注射、25～50 mg超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射、子宮動(dòng)脈內(nèi)單側(cè)25 mg灌注栓塞等。文獻(xiàn)報(bào)道MTX的治療成功率為42%～85.7%[23-24]。有研究發(fā)現(xiàn)，MTX單次局部注射的成功率約73.9%，追加1劑局部或肌肉注射后成功率可累計(jì)達(dá)88.5%，該方法僅對hCG＜100 000 U/L者有明確療效[25]。Bodur等[26]回顧了2015年之前的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)全身性MTX治療CSP的理想標(biāo)準(zhǔn)為孕8周以內(nèi)、hCG＜12 000U/L、無胎心探及。

超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射氯化鉀是目前個(gè)案報(bào)道中最常用于宮內(nèi)妊娠合并CSP的治療方案。Yu等[27]報(bào)道了1例成功施行的針對復(fù)合妊娠的選擇性減胎術(shù)，在孕16+4周時(shí)將1 ml 10%氯化鉀在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹注射于瘢痕妊娠處的胎兒胸腔內(nèi)，術(shù)后異位的胎兒死亡，但局部的胎盤仍繼續(xù)生長，形成了前置胎盤并發(fā)生植入。Washburn等[28]回顧發(fā)現(xiàn)，單次的全身性MTX或氯化鉀局部注射有較高的概率需要進(jìn)一步干預(yù)，故對于單純的CSP，建議聯(lián)合全身和（或）局部MTX可增加殺胚效果。

2.3 其他治療

2.3.1 UAE 該項(xiàng)技術(shù)在CSP治療中僅作為圍術(shù)期處理而出現(xiàn)，其適應(yīng)證為：（1）Ⅱ型和Ⅲ型 CSP；（2）部分血流豐富的Ⅰ型CSP；（3）發(fā)生大出血需要緊急止血；（4）其他情況，如保留子宮愿望強(qiáng)烈、稀有血型等。在選擇合適的栓塞劑基礎(chǔ)上可同時(shí)注射MTX起到殺胚作用，達(dá)到有效減少圍術(shù)期出血及降低手術(shù)操作難度、加速hCG下降的效果，但后續(xù)的手術(shù)操作應(yīng)在栓塞后24～72 h內(nèi)進(jìn)行，避免側(cè)支循環(huán)的建立[29]。

目前在很多具備介入技術(shù)的醫(yī)院，UAE已經(jīng)作為CSP的一線處理方案應(yīng)用，通常與妊娠物去除或病灶切除聯(lián)合應(yīng)用，但在使用時(shí)需嚴(yán)格把握適應(yīng)證及規(guī)范操作，并警惕術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如卵巢早衰、宮腔粘連、動(dòng)靜脈瘺、過敏、栓塞綜合征等。

2.3.2 高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU） 該項(xiàng)技術(shù)將體外低能量超聲波聚焦于體內(nèi)深部病灶處（靶區(qū)），通過焦點(diǎn)區(qū)高能超聲波產(chǎn)生的瞬間高溫和空化效應(yīng)殺死目標(biāo)細(xì)胞，而靶區(qū)外組織幾乎無損傷[30]。HIFU在CSP治療中主要用于術(shù)前處理，使妊娠組織凝固壞死從而降低手術(shù)相關(guān)的出血量及操作難度。

2.3.3 球囊導(dǎo)管 主要利用雙腔球囊的壓迫作用，使CSP病灶血供減少甚至血流阻斷，最終使胚胎枯萎絨毛壞死。在Timor-Tritsch等[31]發(fā)表的使用雙球囊導(dǎo)管成功治療10例宮頸妊娠、CSP的報(bào)道中，患者接受治療時(shí)平均孕周為6+6周，球囊放置時(shí)間平均為3 d，治療后hCG下降到正常的平均時(shí)間為49 d，且治療中及觀察期間無重大并發(fā)癥出現(xiàn)。該方法顯示球囊放置后能有效阻斷胎心搏動(dòng)、預(yù)防出血，且不需要任何其他治療。另外，球囊導(dǎo)管壓迫用于CSP術(shù)后減少出血亦是有效便捷的方法[32]。研究顯示球囊充盈直徑達(dá)到3 cm以后，繼續(xù)注水橫向直徑增加不明顯[31]，故對直徑＞3 cm的殘腔出血面壓迫止血的效能就會下降。但該方法治療CSP病例數(shù)有限，有待進(jìn)一步研究。

2.4 聯(lián)合治療 由于CSP個(gè)體差異較大，多種方式聯(lián)合治療可以更為有效處理。

2.4.1 藥物/UAE+清宮術(shù) 由于單純清宮易出現(xiàn)大出血、子宮穿孔等不良事件，目前對于非外凸型CSP擬清宮者多選用藥物（MTX/氯化鉀）或UAE預(yù)處理來提高治療安全性。

Wang等[33]發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)前發(fā)現(xiàn)胎心存在的CSP患者，清宮前是否肌肉注射或靜脈注射MTX對清宮后結(jié)局及hCG變化并無顯著影響，作為術(shù)前預(yù)處理，推薦的MTX方法為局部注射。

許多研究表明UAE+MTX預(yù)處理后清宮去除妊娠物是比較安全有效的治療方法，清宮術(shù)前行UAE可使大出血風(fēng)險(xiǎn)降至4%[8]。UAE+清宮術(shù)與MTX+清宮術(shù)相比，在 hCG恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血、治療的不良反應(yīng)方面均有顯著優(yōu)勢[34]。術(shù)前使用MTX進(jìn)行UAE后再行超聲引導(dǎo)下清宮或?qū)m腔鏡下清宮對于非外凸型CSP可取得幾乎100%的成功率[12]。Liu等[35]研究發(fā)現(xiàn)UAE+MTX局部應(yīng)用后再行清宮術(shù)可取得97.5%的成功率，明顯高于單純清宮術(shù)（63.15%），且術(shù)中出血少、術(shù)后hCG下降快。因此對孕周較大、局部血流豐富、包塊較大且hCG水平明顯高者，建議UAE+MTX局部應(yīng)用后72 h內(nèi)完成清宮術(shù)。

2.4.2 MTX+球囊導(dǎo)管 在Monteagudo等[36]新發(fā)表的多中心研究中，38例孕5～10周的宮頸妊娠或CSP患者接受了雙球囊導(dǎo)管治療，其中34例接受了全身性的MTX治療，4例未使用MTX，共37例獲得了成功，僅1例因突發(fā)大出血轉(zhuǎn)行子宮切除手術(shù)。

2.4.3 HIFU+清宮術(shù) HIFU治療CSP后病灶自然脫落的病程較長，通常聯(lián)合清宮有較好療效。Xiao等[37]通過Meta分析比較了清宮前分別采用HIFU和UAE預(yù)處理后的治療結(jié)局，HIFU組的術(shù)中出血量、不良事件發(fā)生率均低于UAE組，但術(shù)后hCG恢復(fù)正常時(shí)間延長。Chen等[38]對650例在宮腔鏡清宮術(shù)前分別采用HIFU、UAE預(yù)處理的CSP患者進(jìn)行了長達(dá)1～10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)HIFU組的復(fù)發(fā)性CSP概率較低（6/103，UAE組19/103），可能與HIFU組預(yù)處理中超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)視和暫時(shí)性壓迫減少了子宮內(nèi)膜損傷，從而更利于瘢痕術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。

3 小結(jié)

綜上所述，目前CSP的治療手段和方案較多，臨床應(yīng)用時(shí)需全面綜合考慮患者病情并遵循趨利避害的原則靈活使用，以達(dá)到療效滿意、經(jīng)濟(jì)安全、不良反應(yīng)少的目標(biāo)。UAE加藥物預(yù)處理后清宮對大部分CSP為安全有效的治療手段；對于基層醫(yī)院不具備UAE條件者，Ⅰ型采用局部或全身MTX注射后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是可以考慮的治療方案；Ⅱ、Ⅲ型可采用宮腹腔鏡聯(lián)合或陰式病灶切除處理；對無再生育要求且病灶大，或出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，子宮切除是快速安全有效的方法。對于HIFU、球囊導(dǎo)管等尚未廣泛開展的治療手段，仍需臨床進(jìn)一步積累資料和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后再加以推廣應(yīng)用。隨著CSP的發(fā)病增多，還有很多臨床問題亟待解決，我們要從減少剖宮產(chǎn)瘢痕愈合不良的源頭措施抓起，降低剖宮產(chǎn)率、提高手術(shù)技術(shù)、優(yōu)化圍術(shù)期處理。