新產(chǎn)程模式對產(chǎn)時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及母嬰結(jié)局的影響

鄭后 侯海靜 顧凱芬 余穎

剖宮產(chǎn)率的高低一直以來都是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。剖宮產(chǎn)手術(shù)存在產(chǎn)后出血、瘢痕子宮、切口感染、腹腔粘連等諸多風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，給產(chǎn)婦帶來了一定的近期和遠(yuǎn)期危害。但即便有這么多的風(fēng)險(xiǎn)和危害，2014年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國的剖宮產(chǎn)率仍高達(dá)54.5%，其中以“產(chǎn)程異?！睘槠蕦m產(chǎn)指征的達(dá)5.7%[3]。而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下的原因之一是醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)程認(rèn)識不足以及對于“產(chǎn)程異?！钡倪^度診斷。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)發(fā)布了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》，新產(chǎn)程模式對于各產(chǎn)程時(shí)限的管理更加寬松、靈活，增加了產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)[4]。本院產(chǎn)科從2019年1月起實(shí)施新產(chǎn)程模式。本研究擬探討新產(chǎn)程模式對產(chǎn)時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年12月舟山醫(yī)院產(chǎn)科收住的1 200例產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：懷孕37～42周、無陰道分娩禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)程中因社會(huì)因素行剖宮術(shù)者；有陰道分娩禁忌證者；有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥、合并癥者。其中2019年1至12月收住的605例產(chǎn)婦采取新產(chǎn)程模式進(jìn)行產(chǎn)程觀察和處理，為觀察組，年齡 18～45（28.65±3.90）歲，孕周 37+1～42（39.77±1.18）周；2018年1至12月收住的595例產(chǎn)婦采取舊產(chǎn)程模式進(jìn)行產(chǎn)程觀察和處理，為對照組，年齡20～43（28.00±4.36）歲，孕周37～41+6（39.82±1.16）周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 新產(chǎn)程模式[5]

1.2.1.1 潛伏期 從規(guī)律宮縮開始至活躍期起點(diǎn)（宮口開4～6 cm）。其中初產(chǎn)婦＞20 h、經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h為潛伏期延長，不將其作為剖宮產(chǎn)的指征。潛伏期內(nèi)讓產(chǎn)婦充分休息，合理飲食，必要時(shí)可給予哌替啶肌肉注射，糾正不協(xié)調(diào)性子宮收縮；如宮頸擴(kuò)張仍無進(jìn)展，可給予人工破膜和縮宮素針靜脈滴注加強(qiáng)宮縮。

1.2.1.2 活躍期 從活躍期起點(diǎn)（宮口開4～6 cm）至宮口開全?；钴S期宮口擴(kuò)張速度＜0.5 cm/h為活躍期延長；當(dāng)胎膜已破，并且宮口擴(kuò)張≥6 cm后，此時(shí)宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張≥4 h，或者宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h即為活躍期停滯。期間助產(chǎn)士需密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，如發(fā)現(xiàn)活躍期延長或停滯時(shí)，匯報(bào)醫(yī)生，詳細(xì)了解胎方位、骨盆情況，判斷有無胎方位異常及頭盆不稱，如胎方位異常，可行徒手胎頭旋轉(zhuǎn)；如頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)；如宮縮欠佳可行人工破膜或靜脈滴注縮宮素。

1.2.1.3 第二產(chǎn)程 初產(chǎn)婦胎頭先露下降速度＜1 cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2 cm/h為胎頭下降延緩；胎頭先露停留在原處不下降＞1 h為胎頭下降停滯；初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間＞3 h、經(jīng)產(chǎn)婦＞2 h（行硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩時(shí)，初產(chǎn)婦＞4 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞3 h）則為第二產(chǎn)程延長。發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程異常時(shí)，應(yīng)充分評估產(chǎn)婦腹壓使用情況、通過胎心監(jiān)護(hù)觀察胎心變化、檢查胎方位及胎頭位置高低等，若嚴(yán)重胎方位異常、經(jīng)積極處理后胎頭位置≤+2、胎心率變化提示胎兒窘迫時(shí)，及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2.2 舊產(chǎn)程模式[6]

1.2.2.1 潛伏期 從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3 cm。初產(chǎn)婦＞16 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞8 h為潛伏期延長，是剖宮產(chǎn)指征。

1.2.2.2 活躍期 從宮口擴(kuò)張3 cm至宮口開全?；钴S期內(nèi)初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張速度＜1.2 cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5 cm/h為活躍期延長；活躍期宮口擴(kuò)張停止＞4 h為活躍期停滯。活躍期延長和停滯是剖宮產(chǎn)指征。

1.2.2.3 第二產(chǎn)程 初產(chǎn)婦在宮頸擴(kuò)張減速期及第二產(chǎn)程時(shí)，胎頭下降速度＜1.0 cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦則＜2.0 cm/h時(shí)為胎頭下降延緩；減速期后胎頭下降停止＞1 h為胎頭下降停滯；初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間＞2 h、經(jīng)產(chǎn)婦＞1 h為第二產(chǎn)程延長。當(dāng)產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中發(fā)生胎頭下降停滯、第二產(chǎn)程延長時(shí)應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察并比較兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，分析剖宮產(chǎn)原因；（2）陰道分娩率、陰道助產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率；（3）產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)原因比較 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)原因比較[例（%）]

由表1可見，觀察組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為8.26%，其中因“產(chǎn)程異?！睘槠蕦m產(chǎn)指征者為1.65%，明顯低于對照組（均 P＜0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程異常相關(guān)剖宮產(chǎn)指征比較 見表2。

由表2可見，觀察組產(chǎn)婦因潛伏期延長、活躍期停滯所致的剖宮產(chǎn)率均低于對照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較 見表3。

由表3可見，觀察組產(chǎn)婦的陰道分娩率為87.11%，會(huì)陰側(cè)切率17.85%，均明顯低于對照組（均P＜0.05）；而兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率及新生兒窒息發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程異常相關(guān)剖宮產(chǎn)指征比較[例（%）]

表3 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

讓分娩回歸自然，減少不必要的干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率，這話題在如今社會(huì)呼聲越來越高。舊產(chǎn)程模式雖然已沿用了幾十年，但其對于產(chǎn)程時(shí)限的過于嚴(yán)格，已經(jīng)不適合現(xiàn)代化產(chǎn)程管理[7]。新產(chǎn)程模式規(guī)范了“產(chǎn)程異常”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，給了產(chǎn)婦更多的試產(chǎn)時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因主要為“產(chǎn)程異?！焙汀疤壕狡取保爱a(chǎn)程異?！眲t是以“潛伏期延長、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長、胎頭下降停滯”為主。潛伏期的開始時(shí)間多是通過詢問產(chǎn)婦而得知，因其易受到產(chǎn)婦主觀判斷、文化程度等多因素的影響，往往難以判斷其真正的起點(diǎn)，這樣就會(huì)對潛伏期延長存在錯(cuò)誤的判斷。有研究表明，潛伏期對產(chǎn)婦及胎兒的影響較小，多數(shù)潛伏期延長的產(chǎn)婦經(jīng)適當(dāng)干預(yù)是可以進(jìn)入活躍期的[8]。新產(chǎn)程模式將原來的潛伏期時(shí)間從16 h延長至20 h，取消了其作為剖宮產(chǎn)的指征，陰道試產(chǎn)時(shí)間更加充裕。而在活躍期的判定上，新產(chǎn)程模式以宮口開大6 cm為起點(diǎn)，避免了活躍期停滯的過度或過早診斷。第二產(chǎn)程時(shí)間也在原基礎(chǔ)上延長了1 h，試產(chǎn)時(shí)間更長，避免了過早的人為干預(yù)和不必要的剖宮產(chǎn)，促進(jìn)陰道分娩。本研究觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為8.26%，陰道分娩率為87.11%，而對照組產(chǎn)婦為11.93%、82.52%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

新產(chǎn)程模式極大地放寬了產(chǎn)程的時(shí)限，但產(chǎn)程時(shí)限的延長是否會(huì)對母嬰造成不良影響，存在著爭議。有學(xué)者認(rèn)為，第二產(chǎn)程時(shí)間延長，胎兒長時(shí)間受到擠壓，頻繁宮縮影響胎盤血供，會(huì)使胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率增加[9]。又有學(xué)者認(rèn)為，產(chǎn)程時(shí)間的延長容易引起子宮收縮乏力，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率[10]。而本研究結(jié)果可以看出新產(chǎn)程模式的實(shí)施，并不增加產(chǎn)后出血發(fā)生率和新生兒窒息發(fā)生率，還降低了會(huì)陰側(cè)切率，減輕了會(huì)陰損傷。產(chǎn)程中產(chǎn)婦主要是因?yàn)檫M(jìn)食少，加上情緒緊張、宮縮痛、睡眠質(zhì)量差等因素，容易引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，從而造成母體血容量不足，子宮、胎盤血流灌注減少，胎兒缺血缺氧而發(fā)生胎兒窘迫，增加新生兒窒息率[11]；情緒的緊張、身體的疲勞使產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，影響子宮收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，易發(fā)生產(chǎn)后出血[12]。

綜上所述，新產(chǎn)程模式的實(shí)施降低了產(chǎn)時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，尤其以產(chǎn)程異常為剖宮產(chǎn)指征者明顯減少，提高了陰道分娩率，且未對母嬰造成危害，值得臨床應(yīng)用。但本研究主要針對正常產(chǎn)婦，新產(chǎn)程模式是否適用于高危產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理，未來還需進(jìn)一步的研究與探討。