故事理論臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

文/楊 軍 和曉美 李瑞英

故事作為敘事性的事件，側(cè)重于時(shí)間發(fā)展過(guò)程中的描述，是通過(guò)人與人相互關(guān)聯(lián)的紐帶，來(lái)描述某個(gè)范圍社會(huì)形態(tài)1。故事的主體與他（她）人分享故事具有潛在的治療作用。講故事是指特殊狀態(tài)下以尊重、謙卑的態(tài)度運(yùn)用外化、解構(gòu)、見(jiàn)證和治療等心理技術(shù)下病人的自我描述與體驗(yàn)，是反映事物的有力證據(jù)。通過(guò)交換觀(guān)點(diǎn)，以?xún)A聽(tīng)關(guān)注患者為開(kāi)端，有利于病人參與并研究解決問(wèn)題。通過(guò)再現(xiàn)理解患者的疾病經(jīng)歷，幫助他們自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題癥結(jié)所在，最終改善病人的健康結(jié)局。國(guó)外研究者對(duì)其進(jìn)行大量實(shí)證性研究，強(qiáng)調(diào)同情與移情在臨床實(shí)踐中的重要性2。因此，本文就故事理論的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為今后的研究提供理論依據(jù)。

故事理論的概念及意義

概念

1999年美國(guó)護(hù)理學(xué)者瑪麗·史密斯(Mary Jane Smith)和帕特里夏·利爾 (Patricia R Liehr)創(chuàng)立了故事理論 (Story theory)3-4。該理論認(rèn)為，護(hù)士通過(guò)傾聽(tīng)關(guān)注患者為開(kāi)端，確認(rèn)服務(wù)對(duì)象現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題，然后根據(jù)病人的需要去解決問(wèn)題，是一個(gè)反饋性的思維和實(shí)踐過(guò)程。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者尚未對(duì)故事理論提出明確的定義。綜合國(guó)外學(xué)者的觀(guān)點(diǎn)，筆者總結(jié)故事理論概念如下：護(hù)理人員通過(guò)吸收、理解患者的話(huà)語(yǔ)，達(dá)成與患者的伙伴關(guān)系，幫助患者重構(gòu)生命意義，為其提供充滿(mǎn)尊重、同理、共情的醫(yī)療照護(hù)。

意義

故事理論的提出與發(fā)展，優(yōu)化了整體護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵?！皟A聽(tīng)”是故事理論最基本的技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)聽(tīng)“言外之意，無(wú)言之言”，幫助患者解構(gòu)和外化故事。一方面該理論能使護(hù)士和患者建立積極合作的護(hù)患關(guān)系，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供契機(jī)。另一方面，故事理論不是一門(mén)技術(shù)，而是一種態(tài)度，是患者通過(guò)敘事發(fā)現(xiàn)自身潛在力量，從而改善認(rèn)知的過(guò)程。既能使患者通過(guò)自身故事產(chǎn)生正性影響，又能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，從而實(shí)現(xiàn)生命意義的重建。

臨床應(yīng)用

國(guó)外研究進(jìn)展

故事理論是把后現(xiàn)代心理學(xué)敘事治療的理念與方法運(yùn)用到臨床護(hù)理中的一種工作模式。該模式能夠激發(fā)護(hù)理人員共情，更好地對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理。是目前臨床上運(yùn)用故事理論進(jìn)行干預(yù)的重點(diǎn)方法之一。

Chuang5將故事路徑方法應(yīng)用于護(hù)理研究，對(duì)70例由于生活方式改變而導(dǎo)致健康狀況變化的老年人進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言要素作為一種預(yù)測(cè)因子，有效降低了老年人焦慮抑郁情緒。Carpenter6形成了一種新型教學(xué)策略，他將故事理論整理并應(yīng)用到美國(guó)榮譽(yù)學(xué)院護(hù)理研究生的教學(xué)課程中，結(jié)果顯示基于故事理論的教學(xué)策略能夠引導(dǎo)護(hù)理人員做出正確判斷，確認(rèn)服務(wù)對(duì)象現(xiàn)存的或潛在的問(wèn)題，用系統(tǒng)科學(xué)的方法滿(mǎn)足服務(wù)對(duì)象的健康需求。Cour等7探討故事干預(yù)對(duì)10例癌癥病人及親屬的影響，結(jié)果表明故事干預(yù)有效降低了癌癥患者焦慮抑郁情緒，使患者正性情緒提高，生存質(zhì)量得以提升。Lee等8將故事理論用于轉(zhuǎn)變少數(shù)民族之間對(duì)健康差異的態(tài)度的實(shí)驗(yàn)中，得出故事講述有助于促進(jìn)溝通，促進(jìn)健康行為改變。由此可見(jiàn)，講故事是患者講述創(chuàng)傷事件（如疾?。┑囊环N方法1?；颊咄ㄟ^(guò)講故事敘述更多的是負(fù)性注意偏向，如焦慮、憤怒等。通過(guò)引導(dǎo)患者敘事，減輕患者痛苦，利于疾病預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。

國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展

國(guó)內(nèi)僅查見(jiàn)少量關(guān)于故事干預(yù)的文獻(xiàn)。例如故事療法應(yīng)用于遭遇創(chuàng)傷性事件人群、阿爾茨海默病病人、惡性腫瘤患者以及外科手術(shù)患者的生存質(zhì)量等方面，均取得一定的成效。王曉丹等9應(yīng)用故事療法對(duì)160名一年級(jí)高中生進(jìn)行干預(yù)，研究顯示通過(guò)故事可以接觸到他人的心靈世界，能夠顯著提高高中生的適應(yīng)能力并發(fā)揮長(zhǎng)期效應(yīng)。侯亞文等10對(duì)住院收治的36例阿爾茨海默病病人進(jìn)行為期3個(gè)月的以故事理論為基礎(chǔ)的家庭護(hù)理，結(jié)果表明通過(guò)故事可以接觸到病人的心靈世界，明顯改變其認(rèn)知偏差，該護(hù)理方式有效改善了病人的記憶力和語(yǔ)言表達(dá)能力，提高了其生活質(zhì)量。田靖等11基于故事理論對(duì)50例惡性腫瘤患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，引導(dǎo)病人表達(dá)自我，結(jié)果顯示能夠有效改善癌癥病人的孤獨(dú)感、負(fù)性情緒，提高患者解決問(wèn)題的能力并發(fā)揮長(zhǎng)期效應(yīng)。郭冬梅等12對(duì)90例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)病人進(jìn)行以故事理論為基礎(chǔ)的整體式護(hù)理服務(wù)，可以有效改善病人的心理焦慮情緒，提高患者的溝通表達(dá)能力和認(rèn)知能力，改善了病人睡眠質(zhì)量，更好地保證手術(shù)的治療效果。對(duì)故事事件的關(guān)注，可促使個(gè)體更好地面對(duì)問(wèn)題與接受挑戰(zhàn)，而致使其積極成長(zhǎng)。

故事理論臨床運(yùn)用步驟

理論的主要內(nèi)容：護(hù)患之間通過(guò)有目的的對(duì)話(huà)，護(hù)士認(rèn)真聆聽(tīng)病人的故事來(lái)收集資料，從中識(shí)別主要健康困擾，然后根據(jù)病人的個(gè)人意愿和希望解決問(wèn)題，最終達(dá)到促進(jìn)舒適的目的。該理論由三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的主要概念組成：有目的的對(duì)話(huà)（Intentional dialogue）、聯(lián)系情景中的自我（Connecting with self-in-relation）和創(chuàng)造舒適（Creating ease）。

有目的的對(duì)話(huà)

作為故事理論的關(guān)鍵，將患者心理困擾作為干預(yù)點(diǎn)，充分挖掘其真正問(wèn)題所在，可為患者后續(xù)向積極認(rèn)知轉(zhuǎn)變提供更好的基礎(chǔ)。良好的對(duì)話(huà)方式、適當(dāng)?shù)膶?duì)話(huà)深度以及護(hù)理人員的溝通效果均與結(jié)果存在直接的關(guān)聯(lián)性。陳鳳婷等13設(shè)計(jì)具備較好而且有針對(duì)性引導(dǎo)效應(yīng)的話(huà)題，通過(guò)對(duì)39例膽囊切除術(shù)病人以引導(dǎo)其講述既往史、本次患病過(guò)程、患病后治療過(guò)程、情緒和睡眠情況，從而得以解決心理健康問(wèn)題，最終提高患者的生活質(zhì)量。

聯(lián)系情景中的自我

是指對(duì)故事情節(jié)中有關(guān)人員和自我的意識(shí)，適當(dāng)引導(dǎo)病人進(jìn)行反思，挖掘患者內(nèi)心真正的精神寄托。故事情節(jié)是故事理論的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如詢(xún)問(wèn)患者：您初次患病的感受是什么樣的？讓患者回憶當(dāng)時(shí)感受與目前形成的積極心態(tài)進(jìn)行比較，影響患者對(duì)時(shí)間的再評(píng)估及應(yīng)對(duì)策略的執(zhí)行，使患者自我產(chǎn)生應(yīng)對(duì)策略。

創(chuàng)造舒適

是指當(dāng)健康故事情節(jié)完整地聯(lián)結(jié)在一起，患者成長(zhǎng)氛圍的構(gòu)建可激發(fā)個(gè)體內(nèi)心深處的潛能，增強(qiáng)患者自我效能感，為回歸社會(huì)后應(yīng)對(duì)困難或逆境時(shí)做出鋪墊，最終實(shí)現(xiàn)患者的真正成長(zhǎng)。郭冬梅12指出，膽囊切除術(shù)后的病人通過(guò)講述自己的經(jīng)歷，樹(shù)立起正性注意偏向，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平顯著改善。

故事理論臨床應(yīng)用的影響因素

護(hù)士對(duì)敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)認(rèn)知水平較低

多數(shù)護(hù)士常聽(tīng)到患者講述自己的患病經(jīng)歷，卻很少對(duì)其進(jìn)行分析和思考。這可能與臨床護(hù)士認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)對(duì)護(hù)理工作的重要性認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。這與田靖等9研究結(jié)果一致，她指出目前護(hù)士主要工作還是以臨床操作為主，對(duì)于患者故事分享普遍存在著如下問(wèn)題：護(hù)士不能準(zhǔn)確歸納患者故事核心主題；護(hù)士找不到回應(yīng)患者傾訴的方式；認(rèn)為自己在引導(dǎo)患者敘事技能方面欠缺技巧；護(hù)患之間交流信息量不足。

護(hù)理工作繁忙、就醫(yī)環(huán)境不完善

護(hù)理工作本身繁瑣，各種學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核占用了大量的時(shí)間，這就使得護(hù)士與患者深入溝通的時(shí)間減少。溝通信息有時(shí)存在偏差，護(hù)理人員使用過(guò)多的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，往往使患者不易接受或產(chǎn)生概念上的誤解。Brataas等14研究指出，挪威腫瘤門(mén)診有專(zhuān)門(mén)的傾訴室，具有良好的私密性，患者及家屬可以全身心講述自己的故事，達(dá)到效果的最大化。然而我國(guó)醫(yī)院很少設(shè)有這種專(zhuān)門(mén)的傾訴室，傾訴地點(diǎn)多為普通病房，很大程度上使患者有所顧慮，這大大影響了護(hù)患之間的溝通效率。

患者溝通水平不一

患者年齡、受教育程度、病情、情緒因素等也是影響護(hù)患溝通的原因。直接影響著溝通水平的深度與廣度。王宏梅15指出，大城市醫(yī)院患者文化程度相對(duì)較高，溝通能力較好，在故事敘述能力上有較高的理解能力與認(rèn)知水平。相對(duì)來(lái)說(shuō)，小城市專(zhuān)科醫(yī)院患者多為農(nóng)村患者，文化水平相對(duì)較低，也是護(hù)患之間溝通水平造成差異的原因。

社會(huì)文化環(huán)境的差異

環(huán)境因素主要有語(yǔ)言因素、物理因素、心理因素組成。這會(huì)給患者帶來(lái)多種心理感觸，有研究16指出，敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展會(huì)在不同程度上受到上述不可控社會(huì)文化環(huán)境因素的影響。不同地區(qū)由于地理環(huán)境因素、經(jīng)濟(jì)狀況、文化差異等因素，形成了不同疾病和健康觀(guān)念，且不同教育水平的患者的性格、認(rèn)知方面也存在顯著性差異。

思考與啟示

構(gòu)建故事理論模式

模式，就是解決某一類(lèi)問(wèn)題的方法論，即把解決某類(lèi)問(wèn)題的方法總結(jié)歸納到理論高度。每個(gè)模式都描述了一個(gè)在我們的環(huán)境中不斷出現(xiàn)的問(wèn)題，然后總結(jié)了該問(wèn)題解決方案的核心。一項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)都要以扎實(shí)的理論模式為支撐。故事理論研究應(yīng)從以下4個(gè)方面入手：界定故事理論相關(guān)概念；將故事理論相關(guān)概念、定義的關(guān)系聯(lián)結(jié)，構(gòu)成具有指導(dǎo)意義的故事理論概念；對(duì)臨床上的故事講述記錄歸納，總結(jié)相關(guān)實(shí)踐理論。建議護(hù)理研究者構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的故事理論模式，為故事理論臨床應(yīng)用提供實(shí)證依據(jù)。

開(kāi)發(fā)效果評(píng)價(jià)工具

國(guó)外已經(jīng)在故事理論臨床運(yùn)用步驟方面展開(kāi)諸多研究。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院的統(tǒng)計(jì)，2016年至少65所醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了有關(guān)故事理論必修課，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)啟動(dòng)了相關(guān)研究項(xiàng)目，使其成為西方醫(yī)學(xué)教育的新興課程。但是國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)患者需求評(píng)估的工具，這正提示著護(hù)理研究者可以進(jìn)行相應(yīng)評(píng)價(jià)工具的開(kāi)發(fā)研制，并建立相應(yīng)常模，為國(guó)內(nèi)外的敘事護(hù)理研究提供可靠的依據(jù)。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)

護(hù)士講述技巧的缺乏是阻礙敘事護(hù)理臨床發(fā)展的因素之一。研究者可從提高護(hù)士話(huà)述技巧方面著手。采用多樣化的講述形式，但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)具體可操作的技巧培養(yǎng)模式，今后可從培養(yǎng)目標(biāo)、途徑、制度和評(píng)價(jià)方式等方面進(jìn)行研究探索。病人配合程度也是影響因素之一，建議溝通時(shí)間盡量安排在治療時(shí)間之外，可設(shè)專(zhuān)門(mén)的談話(huà)室，消除病人的緊張情緒，利于工作開(kāi)展。

展 望

醫(yī)院護(hù)理管理與學(xué)校應(yīng)高度重視敘事教育，敘事醫(yī)學(xué)在國(guó)外已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，故事理論、敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)還比較滯后，推廣應(yīng)用將在很大程度上依賴(lài)于敘事教育，不僅僅是學(xué)校內(nèi)部，醫(yī)院對(duì)于員工的培訓(xùn)教育也應(yīng)該涵蓋其知識(shí)內(nèi)容。建議醫(yī)學(xué)教育界能夠盡早構(gòu)建故事理論研究體系，盡快發(fā)揮其作用，緩解日益緊張的醫(yī)患矛盾。