加速康復(fù)外科理念下衰弱患者圍術(shù)期管理現(xiàn)狀及啟示

陳誠(chéng) 石澤亞 寧春莎 楊繼平 吳娟

(湖南省人民醫(yī)院 1.腎內(nèi)二科；2.護(hù)理部；3.手術(shù)室；4.呼吸一科，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

隨著全球老齡化進(jìn)程加速，衰弱作為一種常見老年綜合征與臨床綜合征受到廣泛關(guān)注。衰弱患者由于生理儲(chǔ)備下降、多系統(tǒng)功能失調(diào)，易導(dǎo)致應(yīng)激能力與保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力減弱[1]。一些較小的應(yīng)激如感染、服用新藥、跌倒、便秘、尿潴留等都可能使衰弱患者健康狀況較前惡化。外科手術(shù)作為一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可能導(dǎo)致衰弱患者身體不成比例的功能損害，術(shù)后各種不良事件(如心腦血管意外、感染、血栓、譫妄等)發(fā)生率和死亡率成幾何倍數(shù)增加[2-3]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)進(jìn)行手術(shù)治療的衰弱患者占23.88%[4]。許多衰弱患者并發(fā)腫瘤、髖部骨折、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎等疾病，依然會(huì)首選手術(shù)治療。如何通過(guò)手術(shù)方式最終讓衰弱患者最大獲益，這是值得研究者關(guān)注的重要問題。傳統(tǒng)的慢性病處理并不能降低衰弱患者圍術(shù)期并發(fā)癥，維護(hù)術(shù)后功能狀態(tài)與改善預(yù)后，必須用一種新的理念方法以減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及降低風(fēng)險(xiǎn)。加速康復(fù)外科(Enhanced recovery aftersurgery,ERAS)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍手術(shù)期臨床路徑，減少應(yīng)激和創(chuàng)傷，促進(jìn)患者快速康復(fù)，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展與實(shí)踐獲得很大的成功。筆者就ERAS理念下衰弱患者圍術(shù)期管理的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床對(duì)該類患者的干預(yù)決策提供思路。

1 衰弱患者流行病學(xué)與手術(shù)預(yù)后

衰弱是指由于個(gè)體脆弱性增加，保持自我內(nèi)在平衡能力下降而出現(xiàn)的臨床綜合征[5]，具有動(dòng)態(tài)變化及連續(xù)性特征，在輕中度時(shí)干預(yù)可被延緩甚至逆轉(zhuǎn)，發(fā)展至重度時(shí)干預(yù)效果不佳。衰弱在老年人群中發(fā)病率較高，且隨年齡的增長(zhǎng)而增加。國(guó)外研究[6]報(bào)道，以衰弱表型(Frailty phenotype，F(xiàn)P)和衰弱指數(shù)(Frailty index,FI)作為判斷依據(jù)，65歲以上社區(qū)老年人衰弱患病率為4.0%～59.1%。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)[7]指出，80歲及以上的人群中，高達(dá)40%的人患有衰弱。我國(guó)學(xué)者用FI測(cè)量60歲以上社區(qū)老人的衰弱狀態(tài)，結(jié)果顯示患病率為28.4%。住院老年人患病率明顯高于社區(qū)，超過(guò)一半的老年癌癥患者患有衰弱，老年手術(shù)患者的患病率達(dá)41.8%～50.3%[8]。當(dāng)前，衰弱是導(dǎo)致老年人死亡的最常見病癥(27.9%)，其高于器官衰竭(21.4%)和癌癥(19.3%)[9]。大量研究[8,10-12]已證實(shí)，衰弱是老年手術(shù)患者不良預(yù)后的首要危險(xiǎn)因素。衰弱患者有其自身的特點(diǎn)，如器官功能下降，對(duì)內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力減弱，抗感染能力差，且大多存在共病，對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大，創(chuàng)傷后恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥和臨床不良事件如跌倒等發(fā)生率高。多項(xiàng)研究[10-14]顯示，與非衰弱患者相比，衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、住院天數(shù)及30 d再入院率明顯增加，1年、5年生存率和術(shù)后生活質(zhì)量下降。

2 衰弱患者圍術(shù)期ERAS管理路徑及特點(diǎn)

ERAS最早由丹麥醫(yī)生Kehlet提出，首先應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，取得很好的效果，隨后受到各國(guó)外科學(xué)者的廣泛關(guān)注。其核心理念是整合經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的一系列措施，多學(xué)科合作，優(yōu)化圍術(shù)期管理路徑，強(qiáng)調(diào)減少創(chuàng)傷應(yīng)激，以促進(jìn)器官功能快速康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間[15]。ERAS理念下衰弱患者圍術(shù)期管理路徑有如下幾個(gè)特點(diǎn)。

2.1多學(xué)科合作(Multi-disciplinary treatment，MDT)團(tuán)隊(duì)的建立 MDT是ERAS理念下衰弱患者圍術(shù)期管理的最佳方式，其整合多學(xué)科資源，建立多個(gè)部門的跨學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)籌安排，分工合作，明確內(nèi)部流程和責(zé)任歸屬，持續(xù)開展圍術(shù)期干預(yù)以及出院后醫(yī)療照護(hù)。澳大利亞一項(xiàng)有216名衰弱患者參與，以FP為判斷依據(jù)的研究表明，MDT能夠有效地治療衰弱和活動(dòng)能力障礙[16]，預(yù)防跌倒、再入院和死亡等不良事件的發(fā)生[17]，且具有更高的成本效益[18]。一項(xiàng)前瞻性研究[19]顯示，跨學(xué)科的老年外科服務(wù)(A transdisciplinary geriatric surgery service，GSS)可以產(chǎn)生持續(xù)的積極成果，明顯縮短住院時(shí)間，實(shí)現(xiàn)衰弱患者全面功能恢復(fù)。

2.2術(shù)前衰弱評(píng)估 針對(duì)性的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是保障衰弱患者圍術(shù)期安全的重要性策略。目前，臨床常用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)5級(jí)評(píng)級(jí)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，但缺乏針對(duì)性、全面性和前瞻性。衰弱評(píng)分應(yīng)反映患者整體功能狀態(tài)，具有更好的預(yù)測(cè)效能，能為治療決策提供參考，從而改善健康結(jié)果?；诖?，國(guó)內(nèi)外專家一致建議將“衰弱”納入老年患者術(shù)前評(píng)估[20-21]。一項(xiàng)研究[22]顯示，術(shù)前系統(tǒng)的衰弱篩查和姑息治療咨詢可以有效識(shí)別高?；颊撸⑹剐g(shù)后180 d的死亡率降低33%。Hall等[23]對(duì)9 153例老年非心臟手術(shù)患者進(jìn)行衰弱評(píng)估并修改手術(shù)決策和圍術(shù)期計(jì)劃，結(jié)果顯示，術(shù)后30 d、6個(gè)月及1年的死亡率分別從12.2%、23.9%、34.5%降低至3.8%、7.7%、11.7%(P均<0.001)，多變量分析顯示，在控制了年齡、衰弱和預(yù)測(cè)死亡率后，患者生存率提高了3倍。杜克大學(xué)開展了“老年圍術(shù)期優(yōu)化項(xiàng)目”，篩選和干預(yù)了326例65歲以上腹部外科擇期手術(shù)的衰弱患者，結(jié)果顯示，平均住院時(shí)間縮短2 d，7 d再入院率減少7.1%[24]。

2.3衰弱評(píng)估工具 衰弱評(píng)測(cè)工具存在多樣性，有文獻(xiàn)顯示超過(guò)70種[25]，應(yīng)用最為廣泛的是FP和FI。FP是Fried于2001年提出，分為無(wú)衰弱、衰弱前期和衰弱，評(píng)價(jià)指標(biāo)有不明原因體質(zhì)量下降、疲勞感、握力降低、軀體活動(dòng)下降和行走速度減慢5個(gè)方面，具有1～2條癥狀為衰弱前期，滿足3項(xiàng)或以上為衰弱[26]。FP主要評(píng)估生理上的退化，忽略了認(rèn)知和情緒障礙。FI是健康缺陷累積的評(píng)估方法，經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展有風(fēng)險(xiǎn)分析指數(shù)(Risk analysis index,RAI)、改良衰弱指數(shù)、FI-CGA 多種形式，量表變量的數(shù)量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際應(yīng)用通常為4個(gè)方面、30～70個(gè)條目[27]。FI能夠全面評(píng)估和準(zhǔn)確判斷衰弱程度，通常由老年醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行，完成后可快速確定干預(yù)領(lǐng)域并進(jìn)行針對(duì)性的圍術(shù)期指導(dǎo)。埃德蒙衰弱量表(Edmonton frail scale,EFS)避免了使用生理指標(biāo)，覆蓋9個(gè)衰弱領(lǐng)域的問題(如認(rèn)知、藥物使用和情緒等)，以衡量患者的社會(huì)和功能獨(dú)立性水平，適用于老年手術(shù)患者(證據(jù)等級(jí)為BGS2014，Level 5b，B級(jí)推薦)[28]。臨床衰弱量表(Clinical frailty scale,CFS)和FRAIL量表[由疲勞感(fatigue)、抵抗力(resistance)、步行能力(ambulation)、疾病狀況(illness)和體質(zhì)量減輕(loss of weight)五項(xiàng)內(nèi)容組成]在住院高齡患者中的應(yīng)用也較常見。衰弱的診斷除量表之外，生物標(biāo)志物也是研究人員關(guān)注的焦點(diǎn)，衰弱與一些炎癥相關(guān)的生物標(biāo)志物(如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白)和氧化應(yīng)激標(biāo)志物(如血漿中8-oxo-7等)相關(guān)[29]。但單一的生物標(biāo)志物尚不能確診衰弱，生物標(biāo)記模型的多變量方法正在研究。

2.4術(shù)前預(yù)康復(fù) 術(shù)前預(yù)康復(fù)是基于ERAS提出的衰弱管理新策略，將患者生理、心理功能狀態(tài)調(diào)整至“最佳化”，而非徹底“糾正”，以更好適應(yīng)和承受手術(shù)應(yīng)激。預(yù)康復(fù)以運(yùn)動(dòng)為核心，兼予營(yíng)養(yǎng)和心理干預(yù)，如中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力訓(xùn)練、補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素D、術(shù)前28d治療貧血、進(jìn)行焦慮減輕訓(xùn)練等。預(yù)康復(fù)聯(lián)合社會(huì)支持、藥物指導(dǎo)、戒煙戒酒、飲食調(diào)整等綜合措施更為有效。荷蘭一項(xiàng)研究[30]顯示，術(shù)前為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的衰弱患者在家中進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，能提高軀體活動(dòng)功能和行走能力，有益于改善手術(shù)預(yù)后。Mazzola等[31]術(shù)前對(duì)患上消化道腫瘤的衰弱患者開展干預(yù)計(jì)劃，結(jié)果顯示，術(shù)后30 d和3個(gè)月的死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)也證實(shí)，為大腸癌患者實(shí)施從術(shù)前4周持續(xù)至術(shù)后8周的三聯(lián)預(yù)康復(fù)計(jì)劃，減少了術(shù)后去脂體重的丟失，促進(jìn)了功能恢復(fù)[32]。同樣，個(gè)性化的預(yù)康復(fù)程序在腹部外科高齡手術(shù)患者應(yīng)用后，提升了患者有氧能力，減少了術(shù)后并發(fā)癥[33]。由于各研究的預(yù)康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練類型不同，需掌握患者各類檢查資料、關(guān)注心肺功能等重要臟器指標(biāo)，根據(jù)ERAS指南采取個(gè)體化的術(shù)前預(yù)康復(fù)措施，并進(jìn)一步規(guī)范術(shù)前路徑。

2.5精確的術(shù)中管理 區(qū)域麻醉是一種有效的鎮(zhèn)痛策略，是衰弱患者圍手術(shù)期疼痛管理的多模式方法，可以減少全麻對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響及阿片類藥物的使用，使患者的心血管、神經(jīng)和整體生理壓力降到最低，提高康復(fù)質(zhì)量和患者滿意度，減少術(shù)中時(shí)間，并通過(guò)早期出院降低醫(yī)療成本[34]。我國(guó)有學(xué)者指出，對(duì)于已有的認(rèn)知功能障礙的輕度衰弱患者，術(shù)中可給予少量右美托咪定以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，預(yù)防術(shù)后譫妄[35]。在手術(shù)方式的選擇上，提倡精準(zhǔn)、微創(chuàng)和損傷控制。研究[36]顯示，與開腹手術(shù)相比，衰弱患者腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，恢復(fù)更快。大手術(shù)使用自體血回收，減少庫(kù)存血輸入，術(shù)中維持出入量平衡，監(jiān)測(cè)及預(yù)防術(shù)中低體溫，多可減輕衰弱患者的應(yīng)激反應(yīng)。

2.6持續(xù)的術(shù)后管理 衰弱患者術(shù)后管理采取全人、個(gè)體化、MDT團(tuán)隊(duì)共管模式[37]。衰弱患者術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間可能仍舊處于衰弱狀態(tài)，極易發(fā)生各種不良事件，因此，應(yīng)根據(jù)病情轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)治療，或轉(zhuǎn)入老年科以獲取?？浦委煛Ｍ瑫r(shí)采取有效措施預(yù)防譫妄、跌倒和墜床，多模式鎮(zhèn)痛控制術(shù)后疼痛，注意減少心血管事件及呼吸并發(fā)癥，避免過(guò)度用藥及醫(yī)源性損害，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食改善營(yíng)養(yǎng)狀況，早期下床活動(dòng)及功能鍛煉等[38]。針對(duì)衰弱患者術(shù)后康復(fù)問題，MDT團(tuán)隊(duì)從醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等方面實(shí)施全人管理，制定個(gè)性化的干預(yù)措施，以促進(jìn)功能恢復(fù)。另外，出院前需再次評(píng)估患者的衰弱狀態(tài)，實(shí)施必要的健康教育，如病情觀察、用藥、飲食、鍛煉、復(fù)診安排等，落實(shí)出院隨訪，保持衰弱管理的延續(xù)性。

2.7基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化調(diào)整衰弱患者圍術(shù)期路徑 ERAS理念下衰弱患者圍術(shù)期管理路徑是基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)匯總、調(diào)整和優(yōu)化。美國(guó)圍術(shù)期評(píng)估與質(zhì)量改進(jìn)協(xié)會(huì)(SPAQI)收集的大量循證證據(jù)，形成了《衰弱患者術(shù)前管理建議》[39]，從衰弱的定義、篩查和測(cè)量、術(shù)前管理等方面進(jìn)行總結(jié)并提出建議，有效地指導(dǎo)了臨床實(shí)踐。2017年各國(guó)學(xué)者制定的《亞太地區(qū)衰弱管理臨床實(shí)踐指南》在循證的基礎(chǔ)上提出7點(diǎn)建議及8項(xiàng)原則，為圍術(shù)期衰弱患者的篩查評(píng)估、干預(yù)和預(yù)防、藥物管理、教育計(jì)劃等方面提供了有益指導(dǎo)[40]。Lin C等[41]學(xué)者制定的《老年患者區(qū)域麻醉實(shí)踐指南》為衰弱患者的疼痛管理提供了新的方法，有助于術(shù)后早期康復(fù)。衰弱指南與ERAS路徑的有機(jī)結(jié)合，使其管理路徑更加優(yōu)化和完整，其一致性越高，對(duì)改善衰弱患者臨床結(jié)局效果越好，但還需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐研究。

3 面臨的挑戰(zhàn)

3.1衰弱術(shù)前早期識(shí)別和診斷執(zhí)行率低 衰弱概念最早于1968年由O'Brien[42]提出,經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展,大量理論模型和定義不斷涌現(xiàn), 并衍生出不同類型評(píng)測(cè)工具，其測(cè)量方法、覆蓋領(lǐng)域及適用目標(biāo)人群也不盡相同。統(tǒng)一操作性定義及診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的缺乏，導(dǎo)致臨床實(shí)踐中評(píng)測(cè)量表選擇困難，篩查和測(cè)量工具混用，延誤了衰弱的早期識(shí)別和診斷。Clegg等[43]的研究指出，衰弱干預(yù)以綜合評(píng)估為前提，但大部分試驗(yàn)并未使用有效的測(cè)量方法記錄干預(yù)前衰弱程度。在臨床實(shí)際工作中，如何正確選擇衰弱評(píng)估工具，是目前面臨的難題。

3.2MDT模式欠完善，護(hù)士的角色定位不清晰，認(rèn)知度與參與度不高 護(hù)士承擔(dān)著照護(hù)衰弱患者的責(zé)任，最易發(fā)現(xiàn)其病情變化，但對(duì)衰弱狀態(tài)的關(guān)注較少，這可能與護(hù)理人員對(duì)衰弱的的認(rèn)知程度有關(guān)。我國(guó)衰弱術(shù)前評(píng)估基本由麻醉師和外科醫(yī)師進(jìn)行，MDT團(tuán)隊(duì)成員的角色和職責(zé)不明確，日常協(xié)調(diào)與聯(lián)系不夠，決策執(zhí)行后效果反饋與指導(dǎo)未得到較好延續(xù)，從而降低了MDT決策的執(zhí)行率；護(hù)士參與度不高，不能發(fā)揮組織協(xié)調(diào)與銜接的作用，制約了MDT衰弱照護(hù)模式的發(fā)展。盡管研究顯示多因素的跨學(xué)科干預(yù)模式有顯著的優(yōu)越性[16]，但MDT模式是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，受到醫(yī)院政策、人力資源、學(xué)科條件等諸多因素限制，其人員構(gòu)成、協(xié)作模式、運(yùn)行管理、診治流程和具體實(shí)施等均是目前面臨的現(xiàn)實(shí)問題。

3.3規(guī)范性的干預(yù)路徑尚未形成，患者依從性有待提高 雖然有諸多研究證實(shí)術(shù)前衰弱干預(yù)的有效性，但干預(yù)對(duì)象、干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)手段、具體措施及評(píng)價(jià)指標(biāo)各不相同，患者的依從性水平一致性較低，規(guī)范性的干預(yù)路徑尚未形成。篩查是干預(yù)的前提，低篩查率直接影響了術(shù)前預(yù)康復(fù)策略的有效實(shí)施，與患者的巨大需求矛盾突出，特別是護(hù)士缺少參與，相應(yīng)的健康教育短缺，患者的自我管理意識(shí)和依從性不佳，加劇了這一問題的嚴(yán)重性。

4 啟示與思考

4.1建立適合我國(guó)國(guó)人體質(zhì)的圍術(shù)期衰弱評(píng)分體系，術(shù)前常規(guī)開展衰弱評(píng)估 借鑒國(guó)外的臨床實(shí)踐，建議對(duì)我國(guó)>70歲的老年手術(shù)患者實(shí)施衰弱的常規(guī)篩查，篩查陽(yáng)性的患者再進(jìn)行診斷分級(jí)和全面評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的干預(yù)策略，從營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理、社會(huì)等各個(gè)方面綜合干預(yù)，以延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱。國(guó)外衰弱量表具有異質(zhì)性，我國(guó)學(xué)者進(jìn)行了漢化和研究，但并未推廣，其信效度還有待探究。目前仍需構(gòu)建符合我國(guó)老年人體質(zhì)的圍術(shù)期衰弱評(píng)分體系，研制簡(jiǎn)單快速、敏感性高、可操作性強(qiáng)的篩查工具及準(zhǔn)確可靠、有效全面的評(píng)估量表和對(duì)變化敏感的效果監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

4.2發(fā)揮護(hù)士在MDT模式中的樞紐作用，提升MDT決策的執(zhí)行率 跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)可讓衰弱患者獲得更全面專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)。護(hù)士作為MDT模式不可或缺的組成部分，應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系協(xié)調(diào)科間合作，保持信息暢通，營(yíng)造有利于MDT的工作環(huán)境及氛圍。在圍術(shù)期衰弱評(píng)估、健康問題診斷、處理、評(píng)估反饋MDT決策效果，以及延續(xù)服務(wù)中發(fā)揮重要的樞紐作用。應(yīng)用護(hù)理程序的方法，對(duì)衰弱患者實(shí)施全程、系統(tǒng)、延續(xù)的整體護(hù)理。術(shù)前將衰弱納入護(hù)理評(píng)估，根據(jù)實(shí)際需要選擇合適的評(píng)估工具，及早實(shí)施預(yù)康復(fù)策略并評(píng)價(jià)效果，有效指導(dǎo)分級(jí)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理安全管理。由護(hù)士主導(dǎo)統(tǒng)籌實(shí)施ERAS術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防和解決圍術(shù)期疼痛、靜脈治療、傷口造口、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理護(hù)理、體溫管理、氣道管理及導(dǎo)管護(hù)理等方面的健康問題，提供有效的健康教育計(jì)劃，充當(dāng)患者和醫(yī)護(hù)人員的咨詢者和教育者。出院前進(jìn)行衰弱評(píng)分，預(yù)測(cè)其照護(hù)需求，開展延續(xù)護(hù)理，銜接術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及院后的全程管理，及時(shí)評(píng)估和反饋MDT決策效果，提升MDT決策的執(zhí)行率。

4.3加強(qiáng)健康教育，提升患者自我管理能力與依從性 護(hù)士是健康教育計(jì)劃的制定者和實(shí)施者，有效的健康教育有利于實(shí)現(xiàn)共同決策，提升患者自我管理能力和依從性。共同決策是提高患者依從性、實(shí)現(xiàn)自我管理的重要方法，是指醫(yī)護(hù)與患者根據(jù)最佳證據(jù)共同討論及制定康復(fù)護(hù)理目標(biāo)和治療決策[39]。內(nèi)容包括確定衰弱及相關(guān)健康問題，執(zhí)行預(yù)康復(fù)策略并討論手術(shù)獲益，以及術(shù)后加速康復(fù)措施。護(hù)士可通過(guò)多媒體中心、遠(yuǎn)程教育、網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)、講座、口頭或紙質(zhì)宣傳等多種形式的健康教育，系統(tǒng)地宣教衰弱知識(shí)及圍術(shù)期各項(xiàng)具體措施和意義，取得患者及家屬的配合和理解，減輕焦慮，在運(yùn)動(dòng)、飲食和用藥方面增加依從性，以利于術(shù)后康復(fù)。出院宣教告知患者堅(jiān)持鍛煉是預(yù)防和治療老年衰弱的重要措施，保持科學(xué)的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)，樂觀的心態(tài)，控制基礎(chǔ)疾病和老年綜合征，加強(qiáng)主動(dòng)預(yù)防。

4.4盡快建立衰弱患者圍術(shù)期加速康復(fù)管理指南 目前，基于ERAS理念的衰弱患者圍術(shù)期管理尚處于探索階段，策略證據(jù)有限，質(zhì)量與依從性不高。我國(guó)衰弱圍術(shù)期研究文獻(xiàn)在數(shù)量及質(zhì)量上與歐美國(guó)家差距較大，多中心的的流行病學(xué)調(diào)查和臨床干預(yù)研究較少，高質(zhì)量的循證證據(jù)不足，護(hù)理相關(guān)研究幾乎空白，針對(duì)衰弱患者的ERAS指南亟待建立。老年衰弱患者有其自身的特點(diǎn)，在常規(guī)的ERAS路徑上還應(yīng)加強(qiáng)軀體疾病、器官功能、社會(huì)心理等方面的管理，并進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋；不僅關(guān)注手術(shù)是否能夠治療某種疾病和近期預(yù)后，更要考量患者預(yù)期生存時(shí)間、生存質(zhì)量等長(zhǎng)期預(yù)后情況。應(yīng)嚴(yán)格遵循循證證據(jù)，結(jié)合衰弱患者及醫(yī)院的實(shí)際條件，制定標(biāo)準(zhǔn)的ERAS路徑，并進(jìn)行個(gè)體化處理。同時(shí)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，補(bǔ)充高質(zhì)量的研究證據(jù)，對(duì)指南不斷更新和完善，并在臨床實(shí)踐中進(jìn)行轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。

5 小結(jié)

衰弱患者圍術(shù)期的決策管理直接關(guān)系到患者預(yù)后與健康結(jié)局，ERAS理念為其提供了科學(xué)的思路。目前，國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)于建立MDT團(tuán)隊(duì)，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍術(shù)期路徑，開展術(shù)前評(píng)估、術(shù)前預(yù)康復(fù)，術(shù)中術(shù)后延續(xù)性全程管理等方面已達(dá)成共識(shí)，但在臨床實(shí)際工作中，仍存在衰弱早期識(shí)別率低、規(guī)范化的干預(yù)路徑尚未形成、MDT模式組織協(xié)調(diào)欠完善、護(hù)士的角色定位不清晰、患者認(rèn)知度與參與度不高等問題。今后，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)人體質(zhì)的圍術(shù)期衰弱評(píng)分體系，常規(guī)開展術(shù)前衰弱評(píng)估；發(fā)揮護(hù)士在MDT模式中的樞紐作用，高效執(zhí)行衰弱患者圍術(shù)期管理決策；強(qiáng)化健康教育，提升患者自我管理能力與依從性；以及建立衰弱患者圍術(shù)期加速康復(fù)管理指南將是管理者努力的方向。