嵌合抗原受體T細(xì)胞治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤研究進(jìn)展

曹軍 程也 巴特爾 凌鋒 林慶堂

腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，即使經(jīng)最大程度手術(shù)切除輔以放化療等標(biāo)準(zhǔn)方案治療，高級(jí)別膠質(zhì)瘤仍無法治愈，其中惡性程度最高的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的中位生存期僅有14.6個(gè)月［1］。腦膠質(zhì)瘤的綜合治療包括傳統(tǒng)手術(shù)治療、放射治療、藥物化療、分子靶向治療、腫瘤治療電場（TTF）、免疫治療等。盡管長久以來針對(duì)膠質(zhì)瘤分子分型及突變靶點(diǎn)進(jìn)行了大量研究，但迄今仍未發(fā)現(xiàn)具有特異性的靶向治療藥物。腫瘤免疫治療始于19世紀(jì)末，最初只是嘗試用于治療骨肉瘤，隨著研究的不斷深入逐漸篩選出大量具有特異性的不同類型的免疫標(biāo)志物，尤其是近年嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR?T）構(gòu)建成功，可通過免疫檢查點(diǎn)封鎖或構(gòu)建免疫細(xì)胞而實(shí)現(xiàn)靶向免疫治療，使得該項(xiàng)治療方法有望成為今后針對(duì)腦膠質(zhì)瘤的新的研究方向［2?4］。免疫療法主要包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑、針對(duì)腫瘤相關(guān)抗原（TAA）和腫瘤特異性抗原疫苗、CAR?T細(xì)胞等，但與血液系統(tǒng)惡性腫瘤的顯著療效相比，CAR?T細(xì)胞療法對(duì)腦膠質(zhì)瘤等實(shí)體腫瘤的療效十分有限［5］。然而，2015 年 Brown 等［5］通過對(duì)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者CAR?T細(xì)胞治療的有效性和安全性進(jìn)行觀察，證實(shí)其對(duì)腦膠質(zhì)瘤等實(shí)體腫瘤具有巨大的應(yīng)用前景［6］，使得免疫療法在此領(lǐng)域的臨床研究獲得突破性進(jìn)展，本文擬就CAR?T細(xì)胞療法在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤免疫治療中的作用機(jī)制、研究現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與展望進(jìn)行概述。

一、CAR?T細(xì)胞及其作用機(jī)制

1.CAR?T細(xì)胞構(gòu)建 通過基因工程將T淋巴細(xì)胞（以下簡稱T細(xì)胞）與特定抗原的嵌合抗原受體（CAR）相結(jié)合，構(gòu)建CAR?T細(xì)胞。CAR為人工融合蛋白，包含細(xì)胞外抗原識(shí)別結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和細(xì)胞內(nèi)T細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)構(gòu)域［7］。采用基因工程技術(shù)在體外將識(shí)別腫瘤相關(guān)抗原的單鏈抗體片段（scFv）與T細(xì)胞的免疫受體酪氨酸活化基序（ITAM）進(jìn)行基因重組，以逆轉(zhuǎn)錄病毒或慢病毒為載體感染患者外周血被擴(kuò)增、激活的T細(xì)胞，然后再回輸至患者體內(nèi)［8］。CAR?T細(xì)胞的發(fā)展可分為四代：第一代CAR?T細(xì)胞由單鏈抗體片段經(jīng)跨膜區(qū)與免疫受體酪氨酸活化基序相連，僅可引起較短時(shí)間的T細(xì)胞增殖和較低水平的細(xì)胞因子分泌，抗腫瘤效果欠佳［9］；因淋巴細(xì)胞活化時(shí)呈雙信號(hào)模型，且T細(xì)胞增殖不可缺少第二信號(hào)即共刺激信號(hào)的參與，故在第二代CAR?T細(xì)胞的免疫受體酪氨酸活化基序中引入共刺激分子1（CM1）；第三代CAR?T細(xì)胞引入雙共刺激分子CM1和CM2，從而提高細(xì)胞毒性、加快增殖、延長存活時(shí)間、促進(jìn)細(xì)胞因子釋放［10］；第四代CAR?T細(xì)胞在第三代基礎(chǔ)上添加編碼CAR基因和啟動(dòng)子的載體，以提高其表達(dá)效率，進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力。因此，一旦確定了適宜的靶點(diǎn)即腫瘤相關(guān)抗原，則可針對(duì)該抗原的特異性CAR?T細(xì)胞，即能夠以不依賴人類白細(xì)胞抗原（HLA）的方式誘導(dǎo)產(chǎn)生持久性抗腫瘤免疫反應(yīng)［11］。

2.CAR?T細(xì)胞療法在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤免疫治療中的作用機(jī)制 CAR?T細(xì)胞療法治療實(shí)體腫瘤的基本原理是免疫介導(dǎo)。腫瘤細(xì)胞壞死后釋放的細(xì)胞碎片和腫瘤相關(guān)抗原激活一系列抗腫瘤免疫反應(yīng)，由釋放促炎性因子介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞壞死的先天性免疫細(xì)胞啟動(dòng)，樹突狀細(xì)胞（DC）通過捕獲腫瘤相關(guān)抗原，在促炎性因子的作用下逐漸成熟，并在淋巴組織中刺激T細(xì)胞增殖，激活抗原特異性適應(yīng)性免疫應(yīng)答，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡；此時(shí)，腫瘤細(xì)胞通常做出適應(yīng)性改變以逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)的識(shí)別和破壞［12］。腫瘤細(xì)胞通過聚集異質(zhì)性淋巴細(xì)胞和釋放免疫抑制性細(xì)胞因子，抑制進(jìn)入腫瘤的免疫細(xì)胞的功能，其中包括樹突狀細(xì)胞［12］。未完全成熟的樹突狀細(xì)胞無法有效激活幼稚T細(xì)胞，反而誘導(dǎo)T細(xì)胞喪失功能、凋亡或?qū)δ[瘤相關(guān)抗原產(chǎn)生免疫耐受；腫瘤細(xì)胞通過減弱抗原提呈作用和形成新的失去抗原性的變異體，以逃避被進(jìn)入腫瘤的免疫細(xì)胞識(shí)別［13］。而CAR?T細(xì)胞對(duì)腫瘤相關(guān)抗原的識(shí)別并不依賴樹突狀細(xì)胞的抗原提呈，故不受主要組織相容性復(fù)合物（MHC）表達(dá)下調(diào)的影響，因此，通過優(yōu)化CAR結(jié)構(gòu)和培養(yǎng)條件，制備具有超級(jí)細(xì)胞毒性且不被腫瘤免疫抑制機(jī)制影響的CAR?T細(xì)胞［6］。

二、CAR?T細(xì)胞治療腦膠質(zhì)瘤的臨床研究

20世紀(jì)90年代，T細(xì)胞工程作為免疫療法開始逐漸受到關(guān)注，此后不斷有實(shí)驗(yàn)室研究成果見諸文獻(xiàn)報(bào)道，至21世紀(jì)初，CAR?T細(xì)胞療法在臨床試驗(yàn)中取得重大突破［14］。根據(jù)臨床前研究，用于治療高級(jí)別膠質(zhì)瘤的CAR?T細(xì)胞表面標(biāo)志物主要包括白細(xì)胞介素?13受體α2（IL?13Rα2）、人表皮生長因子受體2（HER2）和表皮生長因子受體變異體Ⅲ（EGFRvⅢ）［15?16］。

1.IL?13Rα2特異性CAR?T細(xì)胞 IL?13Rα2是一種高親和力的單體形式的IL?13受體，逾75%的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤過表達(dá) IL?13Rα2［17］。在多種高級(jí)別膠質(zhì)瘤細(xì)胞表面生物學(xué)標(biāo)志物中，以IL?13Rα2與間充質(zhì)信號(hào)基因的關(guān)系最為密切，表明其與間質(zhì)細(xì)胞的促炎癥反應(yīng)特性有關(guān)［18］，故推測可能與腫瘤侵襲性增強(qiáng)和不良預(yù)后有關(guān)［19］。IL?13Rα2在腫瘤干細(xì)胞（TSCs）、分化程度較高的惡性腫瘤細(xì)胞、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）和（或）骨髓來源抑制細(xì)胞（MDSC）中均有表達(dá)，但在正常腦組織中的表達(dá)較低［20］，因此被認(rèn)為是CAR?T細(xì)胞療法的重要靶點(diǎn)。對(duì)膠質(zhì)瘤小鼠模型的觀察顯示，CAR?T細(xì)胞療法可促進(jìn)小鼠體內(nèi)產(chǎn)生有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)［20］，該結(jié)果尚未經(jīng)臨床驗(yàn)證。早期臨床試驗(yàn)證實(shí)靶向IL?13Rα2的腫瘤疫苗治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤安全且耐受性良好：2015年，Brown等［5］首次報(bào)告其針對(duì)復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者進(jìn)行的第一代IL?13Rα2特異性CAR?T細(xì)胞安全性和療效觀察結(jié)果，該項(xiàng)研究共納入3例患者，且均為生存期有望超過3個(gè)月的復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤，KPS評(píng)分均＞70分；于顱內(nèi)接種相同劑量［（10～100）×106細(xì)胞/次］的靶向IL?13Rα2的IL?13（E13Y）?Zetakine CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL），療程共5周，其中，第1、2、4和5周為接種治療，第3周為間歇期，每周第1、3和5天接種，第3（間歇期）和5周時(shí)進(jìn)行療效觀察，結(jié)果顯示，3例患者平均生存期為11個(gè)月，生存期最長者約14個(gè)月，術(shù)后頭痛、短暫性神經(jīng)功能缺損等不良反應(yīng)輕微；治療5周后，1例腫瘤組織內(nèi)IL?13Rα2表達(dá)水平明顯降低、1例頭部MRI顯示注射部位腫瘤壞死體積增大［5］。該試驗(yàn)為首次制備靶向IL?13Rα2 CAR?T細(xì)胞獲得成功，并通過儲(chǔ)液/導(dǎo)管系統(tǒng)植入復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者體內(nèi)的臨床案例，治療期間以及治療后患者對(duì)CAR?T細(xì)胞耐受良好，同時(shí)，可以觀察到CAR?T細(xì)胞的抗膠質(zhì)瘤反應(yīng)，該項(xiàng)研究成果為顱內(nèi)接種IL?13Rα2特異性CAR?T細(xì)胞治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤提供了臨床經(jīng)驗(yàn)和可行性［5］。2016 年，Brown 等［21］繼續(xù)進(jìn)行第二代IL?13Rα2特異性CAR?T細(xì)胞的臨床試驗(yàn)：首先于瘤內(nèi)注射2×106個(gè)細(xì)胞，再次注射則減至1×106個(gè)細(xì)胞；然后，再以1×106細(xì)胞/次的劑量注入側(cè)腦室系統(tǒng)，共注射10次；治療后133天MRI顯示所有患者顱內(nèi)和脊柱腫瘤均消退，腦脊液檢測細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞水平升高，這種臨床反應(yīng)平均持續(xù)約7.5個(gè)月，且治療期間患者未發(fā)生3級(jí)或以上不良事件。此外，IL?13Rα2特異性CAR?T細(xì)胞試驗(yàn)的另一突破點(diǎn)，是通過PET顯像監(jiān)測到CAR?T細(xì)胞在腦組織中的傳遞：Keu 等［22］采用18F?FHBG PET對(duì)表達(dá)Ⅰ型單純皰疹病毒?胸苷激酶（HSV1?tk）的IL?13Rα2特異性CAR?T細(xì)胞在顱內(nèi)增殖能力追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)表達(dá)HSV1?tk的CTL細(xì)胞攝取能力顯著強(qiáng)于單純T細(xì)胞。雖然該項(xiàng)研究的樣本量很小，但其結(jié)果仍提示IL?13Rα2特異性CAR?T細(xì)胞療法安全、可行。

2.HER2特異性CAR?T細(xì)胞 HER2是一種在多種腫瘤細(xì)胞中呈過表達(dá)的受體酪氨酸激酶，其被認(rèn)為是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤靶向CAR的理想腫瘤相關(guān)抗原［23］。美國德克薩斯州貝勒醫(yī)學(xué)院開展的第二代HER2特異性CAR?T細(xì)胞聯(lián)合替莫唑胺等藥物治療HER2陽性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的研究，并于2017年公布了Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果：17例患者予以靜脈滴注第二代HER2特異性CAR?T細(xì)胞，每次輸注（1～100）×106個(gè)細(xì)胞，于6周后進(jìn)行療效評(píng)估，選擇其中療效顯著者再接受6周與前期方案相同的治療；12周后所有患者的定量聚合酶鏈反應(yīng)（qPCR）檢測結(jié)果均顯示，其體內(nèi)HER2特異性CAR?T細(xì)胞呈陽性，最長者可于體內(nèi)持續(xù)存在12個(gè)月，其中15例患者治療后3小時(shí)外周血細(xì)胞數(shù)目即達(dá)峰值水平，2例分別于治療后1和2周達(dá)峰值，有7例患者治療后6周仍可在血液標(biāo)本中檢測到HER2特異性CAR?T細(xì)胞，此后血藥濃度逐漸下降，但有2例治療后12個(gè)月仍可檢測到CAR?T陽性細(xì)胞，18個(gè)月后所有患者外周血檢測均轉(zhuǎn)陰，表明HER2特異性CAR?T細(xì)胞在患者體內(nèi)不產(chǎn)生擴(kuò)增反應(yīng)，但可以維持低水平存在1年；17例中1例死亡、16例仍在隨訪中，后者有1例部分緩解持續(xù)9個(gè)月以上、7例病情穩(wěn)定8周至29個(gè)月，其余8例病情仍有所進(jìn)展［24］。該項(xiàng)研究采用第二代HER2特異性CAR?T細(xì)胞治療HER2陽性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的策略，是基于依賴病毒特異性T細(xì)胞中CAR的表達(dá)，即病毒特異性T細(xì)胞通過CAR能夠提供預(yù)期的抗腫瘤反應(yīng)，但在天然T細(xì)胞受體與專業(yè)抗原呈遞細(xì)胞（APC）提呈的潛伏病毒抗原結(jié)合后也可受到適當(dāng)?shù)墓泊碳ぃ?4?25］。此外，貝勒醫(yī)學(xué)院Ⅰ期臨床試驗(yàn)所采用的CAR?T細(xì)胞以腺病毒、EB病毒（EBV）或巨細(xì)胞病毒（CMV）為載體，在經(jīng)CAR?T細(xì)胞治療的17例患者中，血清中經(jīng)檢測均具有腺病毒、EB病毒的特異性T細(xì)胞，其安全性已經(jīng)造血干細(xì)胞（HSCs）移植試驗(yàn)證實(shí)［25］。盡管，貝勒醫(yī)學(xué)院的Ⅰ期臨床試驗(yàn)報(bào)告僅為中期觀察結(jié)果，但已經(jīng)證實(shí)病毒特異性CAR?T細(xì)胞治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可行且安全，盡管CAR?T細(xì)胞不能在患者體內(nèi)擴(kuò)增，但初步結(jié)果仍令人鼓舞［24］。

3.EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞 EGFRvⅢ系外顯子2～7框內(nèi)缺失所致，是人類腫瘤中最常見的EGFR基因變異體［25］，約40%的新發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者體內(nèi)存在EGFR基因擴(kuò)增，其中，約50%含有組成型活性和致癌性EGFRvⅢ［26］。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的總生存期（OS）較短，盡管最近研究結(jié)果顯示EGFRvⅢ陽性患者預(yù)后與EGFR基因擴(kuò)增患者無顯著差異［27］，但是EGFRvⅢ突變產(chǎn)生的氨基酸序列在外顯子1和8交界處產(chǎn)生新的甘氨酸殘基，可在EGFR胞外域產(chǎn)生腫瘤特異性和免疫原性表位。目前已研制出針對(duì)EGFRvⅢ的疫苗和CAR?T細(xì)胞，正在進(jìn)行的Ⅰ期臨床試驗(yàn)首次對(duì)EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞的安全性進(jìn)行人體試驗(yàn)：10例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者經(jīng)靜脈滴注治療劑量的EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞，平均劑量為500×106個(gè)細(xì)胞，平均治療4個(gè)周期，無一例發(fā)生腫瘤以外的毒性反應(yīng)或細(xì)胞因子釋放綜合征［28?29］。由于該試驗(yàn)觀察終點(diǎn)并非治療有效性，因此未報(bào)告治療后腫瘤消退與否的相關(guān)信息；然而值得注意的是，由于該試驗(yàn)所納入的10例患者中9例為多灶性病例，且所有患者在入組前均已接受過不同程度的藥物化療或放射治療，接種CAR?T細(xì)胞時(shí)MGMT啟動(dòng)子區(qū)也未發(fā)生甲基化，故整體預(yù)后較差。雖然該試驗(yàn)入組病例治療后外周血均可檢測到EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞，但植入程度明顯低于包含相同4?1BB共刺激域的CD19特異性 CAR?T 細(xì)胞［29］，在 7例接種 CAR?T 細(xì)胞后接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者中，2例于2周內(nèi)切除顱內(nèi)腫瘤，后者CAR?T細(xì)胞運(yùn)輸及其他藥效學(xué)終點(diǎn)特異性分析，提示腦組織中EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞數(shù)目明顯高于外周血，qPCR分析顯示，腦組織中EGFRvⅢ特異性CAR?T DNA序列分別高于外周血3倍和100倍，提示CAR?T細(xì)胞接種后可有效轉(zhuǎn)運(yùn)并在其活動(dòng)區(qū)域內(nèi)原位擴(kuò)增［29］。在明確EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞具有腫瘤組織運(yùn)輸功能的同時(shí)，該試驗(yàn)還對(duì)EGFRvⅢ表達(dá)水平和接種CAR?T細(xì)胞后的腫瘤免疫微環(huán)境進(jìn)行觀察［25，30］，結(jié)果顯示，除外1例患者外周血CAR?T細(xì)胞擴(kuò)增不良且腫瘤組織中未檢測到CAR?T細(xì)胞（患者經(jīng)歷早期腫瘤進(jìn)展），其余9例均于接種后出現(xiàn)特定的EGFRvⅢ丟失或表達(dá)下調(diào)，盡管目前尚無法排除EGFRvⅢ水平降低可能與CAR?T細(xì)胞療法以外的因素有關(guān)，但既往研究已證實(shí)EGFRvⅢ表達(dá)變化呈時(shí)空變異性［30］。最新研究結(jié)果認(rèn)為，經(jīng)CAR?T細(xì)胞治療后，絕大多數(shù)EGFRvⅢ陽性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者外周血中的EGFRvⅢ表達(dá)均有下降甚至消失，提示EGFRvⅢ丟失更可能與CAR?T細(xì)胞成功靶向EGFRvⅢ陽性腫瘤細(xì)胞有關(guān)［31?32］。上述研究表明，CAR?T 細(xì)胞靶向EGFRvⅢ陽性腫瘤細(xì)胞可在腫瘤微環(huán)境（TME）中誘導(dǎo)代償性免疫抑制反應(yīng)。盡管靜脈滴注可導(dǎo)致腦組織靶向活動(dòng)，但克服局部腫瘤微環(huán)境的適應(yīng)性變化并解決抗原異質(zhì)性，可能有助于改善EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的療效。

三、挑戰(zhàn)

CAR?T細(xì)胞療法在B細(xì)胞白血病和淋巴瘤患者的治療中已取得巨大成功，但對(duì)膠質(zhì)瘤患者的療效差強(qiáng)人意，這主要是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)獨(dú)特的腫瘤微環(huán)境、CAR?T細(xì)胞難以到達(dá)腫瘤部位、靶抗原的異質(zhì)性等。

1.腫瘤微環(huán)境 CAR?T細(xì)胞療法用于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤首先需解決的問題之一，是免疫抑制微環(huán)境。一旦CAR?T細(xì)胞到達(dá)腫瘤部位，腫瘤微環(huán)境即產(chǎn)生諸多障礙，如由腫瘤細(xì)胞衍生的可溶性因子和細(xì)胞因子、抑制性免疫細(xì)胞及物理或代謝障礙等［32?33］。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤微環(huán)境中的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)主要包括前列腺素 E2（PGE2）、IL?6、IL?10和轉(zhuǎn)化生長因子?β（TGF?β），這些細(xì)胞因子均可抑制T細(xì)胞增殖和效應(yīng)器反應(yīng)［34］。與此同時(shí)，CAR?T細(xì)胞的療效還受腫瘤應(yīng)激代謝的影響，首先，低氧是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的主要特征，具有免疫抑制作用［35］；其次，營養(yǎng)缺乏是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤微環(huán)境的典型特征［25］。由于神經(jīng)元和腫瘤細(xì)胞幾乎完全依賴糖代謝，因此葡萄糖缺乏的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤微環(huán)境中，饑餓的T細(xì)胞需增加糖攝取和糖酵解以支持T細(xì)胞增殖和功能［33］。

2.腫瘤異質(zhì)性和抗原丟失 腫瘤異質(zhì)性是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤耐藥的根本原因［36］，可能是影響CAR?T細(xì)胞療法遠(yuǎn)期療效的最關(guān)鍵因素之一［37］。IL?13Rα2和EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞的表達(dá)變化，在膠質(zhì)母 細(xì) 胞 瘤 患 者 之 間 、患 者 內(nèi) 存 在 異 質(zhì) 性［31，37］。O'Rourke等［29］通過對(duì) 1例接種 EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者不同注射部位的反復(fù)組織活檢證實(shí)，空間異質(zhì)性對(duì)療效具有重要影響，且腫瘤不同區(qū)域EGFRvⅢ表達(dá)水平亦存在較大差異，提示CAR?T細(xì)胞在腫瘤的不同部位具有不同程度的療效。所有關(guān)于EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞的研究均提出一個(gè)重要問題，即對(duì)單個(gè)抗原的成功免疫靶向能否轉(zhuǎn)化為持久的臨床獲益或者抗原逃逸能否導(dǎo)致最小的臨床影響，這取決于CAR?T細(xì)胞療法在何種程度上誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞間接殺傷和（或）觸發(fā)抗原/表位擴(kuò)散。由CAR?T細(xì)胞誘導(dǎo)的針對(duì)腫瘤相關(guān)抗原的內(nèi)源性CD8+T細(xì)胞反應(yīng)，可能發(fā)生在CAR?T細(xì)胞破壞其靶腫瘤細(xì)胞并分泌刺激性細(xì)胞因子而導(dǎo)致免疫激活微環(huán)境釋放腫瘤相關(guān)抗原時(shí)［28，35］。盡管有臨床前研究支持 EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞存在抗原擴(kuò)散的可能［16］，但其在人類免疫反應(yīng)中的擴(kuò)散程度尚不十分清楚，如果未發(fā)生抗原擴(kuò)散，則需要聯(lián)合腫瘤相關(guān)抗原以靶向應(yīng)對(duì)腫瘤異質(zhì)性。

3.T細(xì)胞增殖與持久性 由于第二代CAR?T細(xì)胞可在患者體內(nèi)擴(kuò)增，故其給藥途徑并不遵循經(jīng)典的藥代動(dòng)力學(xué)模式。例如，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中，單劑量CAR?T細(xì)胞即可誘導(dǎo)持續(xù)的抗腫瘤免疫反應(yīng)［25，38］，但是用于實(shí)體腫瘤時(shí)，則需在外周血擴(kuò)增T細(xì)胞，達(dá)到有效的T細(xì)胞/腫瘤細(xì)胞比例后方可能產(chǎn)生預(yù)期臨床療效［6］。然而，實(shí)體腫瘤的外周血并不宜作為治療靶點(diǎn)，故有效的CAR?T細(xì)胞劑量，以及給藥頻率和（或）時(shí)間尚難以確定。有研究顯示，接種EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞后1～2周在腦組織所檢測到的EGFRvⅢ陽性CAR?T細(xì)胞峰值與外周血的峰值吻合［30］，但仍有部分患者接種EGFRvⅢ特異性CAR?T細(xì)胞后2～3個(gè)月仍未在腫瘤組織中檢測到EGFRvⅢ陽性CAR?T細(xì)胞，由此也提出一個(gè)問題，即反復(fù)靜脈滴注CAR?T細(xì)胞能否導(dǎo)致T細(xì)胞在腫瘤部位的持久擴(kuò)增。

四、展望

盡管CAR?T細(xì)胞治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的探索尚處于起步階段，但是早期研究結(jié)果已證實(shí)CAR?T細(xì)胞療法具有可行性和安全性，并且獲得初步療效。未來面臨挑戰(zhàn)眾多，例如增加CAR?T細(xì)胞的浸潤程度、優(yōu)化給藥劑量和頻率、調(diào)節(jié)免疫抑制微環(huán)境，以及可能最重要的解決膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的分子異質(zhì)性。IL?13Rα2、EGFRvⅢ以及 HER2是首次探索CAR?T細(xì)胞治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的CAR靶標(biāo)，目前僅有少數(shù)的潛在抗原正用于探索CAR靶向疾病，尚待進(jìn)一步研究。

利益沖突無