惡性膠質(zhì)瘤溶瘤病毒治療進(jìn)展

劉鴻宇 余新光 陳凌

惡性膠質(zhì)瘤是臨床最為常見的原發(fā)性腦腫瘤，患者預(yù)后不良［1］，尤以膠質(zhì)母細(xì)胞瘤預(yù)后最差，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是通過手術(shù)最大程度切除腫瘤并輔以同步放化療和替莫唑胺輔助化療，但治療后中位生存期僅14.6個(gè)月［2］。盡管近年在膠質(zhì)瘤分子機(jī)制方面不斷獲得新的認(rèn)識(shí)并為分子靶向治療付出巨大努力，但治療效果并無明顯改善，因此，迫切需要探索新的有效治療方法。惡性膠質(zhì)瘤預(yù)后不良的主要原因包括：（1）對(duì)傳統(tǒng)放化療的抵抗性。（2）血?腦屏障的存在。（3）腫瘤浸潤性較強(qiáng)。（4）大腦的相對(duì)免疫豁免狀態(tài)。（5）存在具有自我更新能力和對(duì)常規(guī)治療抵抗的腫瘤干細(xì)胞（TSCs）［3?5］。隨著對(duì)惡性膠質(zhì)瘤研究的不斷深入，涌現(xiàn)出針對(duì)此類腫瘤基本發(fā)病機(jī)制及其免疫微環(huán)境的治療方法，可能是對(duì)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療方案的較好補(bǔ)充［3，6］。

病毒治療惡性腫瘤最早可追溯到一個(gè)多世紀(jì)以前，De Pace［7］在 1912年的病例報(bào)告中描述 1 例宮頸癌患者被犬咬傷接種巴斯德減毒狂犬病疫苗后，病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)；在隨后開展的治療中，有30例接種狂犬病疫苗的黑色素瘤患者病情明顯好轉(zhuǎn)［8?9］。感染天然病毒如麻疹病毒的臨床研究也證實(shí)，病毒可使伯基特淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤患者的腫瘤細(xì)胞消失［10?11］。隨著治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件和藥物化療的興起，阻礙了病毒療法早期研究的進(jìn)一步開展［6］。既往30年重燃對(duì)經(jīng)基因工程改造的病毒治療惡性膠質(zhì)瘤的興趣，分子生物學(xué)和遺傳學(xué)領(lǐng)域的研究進(jìn)展使對(duì)病毒進(jìn)行合理修飾再治療腫瘤成為可能。病毒療法分為兩種類型，即復(fù)制能力較強(qiáng)的溶瘤病毒（OVs）和缺乏復(fù)制能力的病毒載體進(jìn)行治療基因的傳遞［6］。溶瘤病毒通過病毒特異性感染腫瘤細(xì)胞，以及釋放病毒后代誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞溶解。1991年，Martuza等［12］發(fā)現(xiàn)一種 1型單純皰疹病毒（HSV?1）?胸苷激酶（tk）缺失突變體（dlsptk），其在靜止細(xì)胞（如神經(jīng)元）中復(fù)制能力較弱，由于tk基因缺失，該病毒需依靠旺盛分裂的細(xì)胞為DNA復(fù)制提供胸苷激酶，在惡性膠質(zhì)瘤動(dòng)物模型中顯示出令人振奮的療效。但是，由于tk基因缺失，該病毒對(duì)以胸苷激酶為靶點(diǎn)的抗病毒藥物（如阿昔洛韋和更昔洛韋）產(chǎn)生耐藥性，考慮其缺乏安全性，故至今未能進(jìn)入臨床試驗(yàn)［1］。盡管如此，該項(xiàng)溶瘤病毒治療膠質(zhì)瘤的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)仍是一件里程碑事件。此后10年，有兩項(xiàng)經(jīng)基因工程改造的HSV?1病毒治療惡性膠質(zhì)瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表［13?14］，惡性膠質(zhì)瘤的病毒療法逐漸被證實(shí)是安全的。上述研究均證實(shí)經(jīng)基因改造的病毒治療腫瘤的可行性和實(shí)用性，為臨床應(yīng)用提供了良好的理論依據(jù)。本文擬重點(diǎn)介紹幾種已進(jìn)入臨床試驗(yàn)的溶瘤病毒療法（表 1）［13?29］。

表1 溶瘤病毒治療膠質(zhì)瘤的相關(guān)臨床試驗(yàn)Table 1. Clinical trails of OVs in the treatment of glioma

一、1型單純皰疹病毒

HSV?1為大型雙鏈DNA病毒，是常見的人類病原體，長期潛伏于人體內(nèi)并有終身感染的可能［30］。HSV?1病毒是嗜神經(jīng)病毒，參與溶瘤的基因與神經(jīng)毒性基因不同，允許腫瘤細(xì)胞有條件地復(fù)制和操縱溶瘤基因［1］。HSV?1病毒的附加安全特性是當(dāng)tk基因完整時(shí)，其對(duì)阿昔洛韋和更昔洛韋敏感，從而提高該病毒用于臨床試驗(yàn)的安全性。

自1991年dlsptk病毒在惡性膠質(zhì)瘤動(dòng)物模型中取得一定成果后［12］，又設(shè)計(jì)出多種HSV?1病毒突變體并用于降低神經(jīng)毒性，同時(shí)保留其感染和裂解分裂活躍的腫瘤細(xì)胞的能力［21，31?34］。這些減毒突變體包括刪除雙拷貝的γ134.5基因或?qū)⑼庠椿騦acZ插入U(xiǎn)L39基因，γ134.5基因編碼受感染細(xì)胞蛋白34.5（ICP34.5），激活磷酸酶，再去磷酸化真核翻譯起始因子 2α（eIF2α），恢復(fù)受感染細(xì)胞蛋白（ICP）的合成，發(fā)揮神經(jīng)毒性作用［1，31］；刪除γ134.5基因可移除部分延遲激活的轉(zhuǎn)錄本，預(yù)防病毒在最初感染后建立潛伏期［1，32］。UL39基因編碼核糖核苷酸還原酶的大亞基ICP6，是神經(jīng)元等有絲分裂后細(xì)胞復(fù)制所必需的［1］。但在分裂旺盛的細(xì)胞中，UL39基因突變體在一些特殊細(xì)胞狀態(tài)下（如不分裂細(xì)胞或39.5℃以上高溫）嚴(yán)重影響病毒復(fù)制［33］，從而允許病毒有條件地持續(xù)進(jìn)行復(fù)制［1］。這種核糖核苷酸還原酶突變不僅能夠限制病毒復(fù)制至分裂旺盛的細(xì)胞，同時(shí)可以增加病毒對(duì)阿昔洛韋的敏感性，進(jìn)而提高藥物的安全性［34］。

目前，已有3種HSV?1型溶瘤病毒株（包括HSV1716、G207、G47Δ）在膠質(zhì)瘤患者中完成Ⅰ期臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)另2種HSV?1型溶瘤病毒株（包括M032和QNestin34.5）有效性和安全性的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中［21］。

1.HSV1716 HSV1716（Seprehvir?，美 國 Virttu Biologics公司）是雙拷貝神經(jīng)毒性基因γ134.5缺失的第1代溶瘤性HSV，可在旺盛分裂的細(xì)胞中選擇性復(fù)制。最早的一項(xiàng)關(guān)于HSV1716的Ⅰ期臨床試驗(yàn)納入9例復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者，于瘤內(nèi)接種噬菌斑形成單位（PFU）高達(dá)100×103的HSV1716，治療期間耐受性良好，未誘發(fā)單純皰疹病毒性腦炎；4例患者治療后生存24個(gè)月［14］。另一項(xiàng)針對(duì)HSV1716的Ⅰ期臨床試驗(yàn)納入12例惡性膠質(zhì)瘤患者，予單次瘤內(nèi)接種HSV1716（100×103PFU），治療4～9天后于10例患者的腫瘤遠(yuǎn)隔部位檢測到病毒DNA；5例檢測到明顯的HSV特異性IgG和IgM水平升高，表現(xiàn)出特異性免疫應(yīng)答；3例經(jīng)手術(shù)切除聯(lián)合HSV1716治療后達(dá)到平均 2 年的臨床穩(wěn)定期［15?16］。

2.G207 G207為雙拷貝γ134.5基因缺失并將外源性基因lacZ插入U(xiǎn)L39基因從而使ICP6失活的HSV?1病毒突變體，支持病毒在旺盛分裂的細(xì)胞中有條件地復(fù)制，有效性在小鼠和非人類靈長類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到較好的驗(yàn)證［35?37］。2000 年，Markert等［13］首次報(bào)告G207治療惡性膠質(zhì)瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，21例復(fù)發(fā)或進(jìn)展期膠質(zhì)瘤患者在標(biāo)準(zhǔn)治療方案（最大程度手術(shù)切除輔以術(shù)后放射治療）后接種G207，最低劑量為1×106PFU接種于單個(gè)腫瘤位點(diǎn)、最大劑量為3×109PFU接種于5個(gè)腫瘤位點(diǎn)，未見明顯神經(jīng)毒性反應(yīng)和嚴(yán)重不良事件，8例治療后1個(gè)月MRI增強(qiáng)掃描可見腫瘤體積縮小。2009年，該項(xiàng)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表另一項(xiàng)Ⅰb期臨床試驗(yàn)結(jié)果，6例膠質(zhì)瘤患者共接種2次總劑量為1.15×109PFU的G207，治療1個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定，無明顯不良事件和單純皰疹病毒性腦炎，中位生存期為6.6個(gè)月；并在所有患者腫瘤樣本中檢測到編碼HSV DNA聚合酶的病毒RNA，但未在血液或唾液中檢測到病毒［17］。2014年，該項(xiàng)研究團(tuán)隊(duì)又公布一項(xiàng)最新的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，旨在探討G207與放射治療聯(lián)合治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的有效性，9例患者于放射治療（5 Gy）前24小時(shí)瘤內(nèi)接種 G207（1×109PFU），均耐受良好，治療后中位生存期為 7.5 個(gè)月［18］。

3.G47Δ G47Δ是在G207中刪除α47基因而構(gòu)建的病毒突變體［19］。目前已完成其治療膠質(zhì)瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，但試驗(yàn)結(jié)果尚未見諸報(bào)道。此外，日本的一項(xiàng)關(guān)于G47Δ治療殘留或復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中［38］。

二、溶瘤腺病毒

腺病毒是一種雙鏈、無包膜的DNA病毒，是常見的人類病原體，通?？梢疠p度上呼吸道感染癥狀［30］。人腺病毒5型是研究最多的溶瘤腺病毒之一，是多基因工程病毒制劑的關(guān)鍵角色。通過E1A和E1B基因缺失可以構(gòu)建條件復(fù)制型溶瘤腺病毒。Δ?24?RGD腺病毒（DNX?2401）是在E1A基因中刪除24個(gè)堿基對(duì)，并且將RGD?motif插入腺病毒Fiber的H?loop區(qū)段中，使病毒可以通過整合素αvβ3或αvβ5（富集于腫瘤細(xì)胞）進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，從而增強(qiáng)病毒的選擇性復(fù)制［20，39］。

ONYX?015是一種E1B基因缺失產(chǎn)物，可以有條件地通過失調(diào)的P53信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在腫瘤細(xì)胞中復(fù) 制［40?41］。 2004 年，Chiocca 等［42］首 次 發(fā) 表 一 項(xiàng)ONYX?015治療膠質(zhì)瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，納入24例惡性膠質(zhì)瘤患者，通過在10個(gè)腫瘤位點(diǎn)接種不同劑量的ONYX?015隨機(jī)分為4組，即10×106PFU組、100×106PFU組、1×109PFU組、10×109PFU組，均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，但亦未觀察到明顯抗腫瘤效應(yīng)，中位生存期僅為 6.2 個(gè)月。此后，Lang等［22?23］發(fā)表一項(xiàng)DNX?2401治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，25例單次瘤內(nèi)接種DNX?2401［（10～30000）×106VP，A組］，12例經(jīng)永久性植入導(dǎo)管在多個(gè)腫瘤位點(diǎn)接種DNX?2401［（10～30000）×106VP，B組］，治療后14天行手術(shù)切除腫瘤并移除導(dǎo)管，再次接種相同劑量的DNX?2401。其結(jié)果顯示，A組有5例患者生存期＞3年，其中3例腫瘤體積縮小95%；B組伴隨CD8+T細(xì)胞浸潤和跨膜T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子?3（TIM?3）的表達(dá)下調(diào)，DNX?2401在腫瘤中很好地復(fù)制并誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞裂解，表明DNX?2401可在部分膠質(zhì)瘤患者中實(shí)現(xiàn)持久的免疫應(yīng)答，從而證實(shí)DNX?2401通過直接細(xì)胞裂解和增強(qiáng)免疫應(yīng)答而發(fā)揮溶瘤作用，并有望未來與其他免疫調(diào)節(jié)治療聯(lián)合應(yīng)用。目前，有兩項(xiàng)有關(guān)DNX?2401聯(lián)合治療的Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中：一項(xiàng)為DNX?2401與替莫唑胺聯(lián)合治療膠質(zhì)瘤（試驗(yàn)編號(hào)：NCT01956734），另一項(xiàng)為 DNX?2401單純或與干擾素?γ（IFN?γ）聯(lián)合治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的Ⅰb期臨床試驗(yàn)（試驗(yàn)編號(hào)：NCT02197169）。

三、呼腸孤病毒

呼 腸 孤 病 毒（pelareorep，Reolysin?，加 拿 大Oncolytics Biotech公司）是無包膜的雙鏈RNA病毒，通常與人類輕度或亞臨床呼吸道或腸道感染癥狀有關(guān)［30］。該病毒具有獨(dú)特的雙鏈RNA基因組，通過與蛋白激酶R途徑相互作用，使其對(duì)Ras信號(hào)上調(diào)的腫瘤具有自然選擇性［24］。在生理狀態(tài)下，病毒的雙鏈RNA激活蛋白激酶R，阻止蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)細(xì)胞凋亡；而在多種腫瘤細(xì)胞中通過表皮生長因子受體（EGFR）基因突變上調(diào)Ras信號(hào)而抑制這一作用［43］。盡管激活的Ras信號(hào)對(duì)呼腸孤病毒的復(fù)制很重要，但其溶瘤機(jī)制尚不明確［44］。2008年，F(xiàn)orsyth等［45］首次發(fā)表呼腸孤病毒治療膠質(zhì)瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，納入12例復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤（WHOⅢ～Ⅳ級(jí)）患者，通過立體定向方式將呼腸孤病毒（劑量自10×106TCID50增至1×109TCID50）接種于3個(gè)腫瘤位點(diǎn)，治療過程中觀察到Ⅰ～Ⅱ級(jí)不良事件，主要為與腫瘤進(jìn)展相關(guān)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下降，但未達(dá)到最大耐受劑量，治療后6周，10例腫瘤進(jìn)展、1例病情穩(wěn)定，其中位生存期達(dá)21周，其中1例甚至生存54個(gè)月。2014年，Kicielinski等［25］的多中心臨床試驗(yàn)共納入15例復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者，采用“對(duì)流增強(qiáng)輸送”的方法即持續(xù)低壓下將病毒經(jīng)導(dǎo)管注射至腫瘤部位，并于瘤內(nèi)接種5種劑量的呼腸孤病毒（0.10×109、0.30×109、1×109、3×109和10×109TCID50），治療期間5例出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)不良事件如癲發(fā)作，1例出現(xiàn)Ⅲ級(jí)不良事件如抽搐發(fā)作；僅在少數(shù)患者中觀察到抗腫瘤效應(yīng)：2例病情穩(wěn)定、1例達(dá)到部分緩解、12例疾病進(jìn)展，中位生存期為20周。呼腸孤病毒對(duì)膠質(zhì)瘤的治療效果可能通過與其他藥物如貝伐單抗等的聯(lián)合應(yīng)用而改善。

四、副黏病毒

副黏病毒（paramyxovirus）是一種包括麻疹病毒（measles virus）和新城疫病毒（NDV）在內(nèi)的負(fù)鏈RNA病毒家族。麻疹病毒是一種具有高度傳染性的人類病原體，可以引起特征性紅斑的斑丘疹，在罕見情況下還可以導(dǎo)致亞急性硬化性全腦炎。NDV病毒主要是一種禽類病原體，在人類中僅引起輕微癥狀［26］。

早在 1955年，F(xiàn)lanagan等［46］即提出，NDV 病毒進(jìn)入艾氏腹水癌細(xì)胞時(shí)具有復(fù)制和裂解腫瘤細(xì)胞的能力。隨后，在各類腫瘤動(dòng)物模型中開展早期研究，其中在神經(jīng)母細(xì)胞瘤和纖維肉瘤中取得令人振奮的療效［47?48］。目前，針對(duì) NDV 病毒的兩種減毒菌株（包括MTH?68/H和NDV?HUJ）均已進(jìn)入膠質(zhì)瘤的早期臨床試驗(yàn)階段。（1）MTH?68/H 病毒：1999年，Csatary和 Bakács［49］詳細(xì)報(bào)告 1 例 14 歲男性復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患兒的治療過程，2年內(nèi)多次靜脈注射MTH?68/H病毒，腫瘤體積明顯縮小。2004年，該研究團(tuán)隊(duì)采用相同方法治療4例難治性高級(jí)別膠質(zhì)瘤病例（3例兒童、1例成人），生存期達(dá)5～9年；至結(jié)果發(fā)表時(shí)，所有患者仍生存并繼續(xù)接受MTH?68/H病毒治療，生活質(zhì)量明顯改善，幾乎未見腫瘤進(jìn)展相關(guān)癥狀與體征［50］。2006 年，Wagner等［51］聯(lián)合應(yīng)用MTH?68/H病毒和丙戊酸鈉治療1例難治性間變性星形細(xì)胞瘤患兒，并首次提供MTH?68/H病毒誘導(dǎo)膠質(zhì)瘤細(xì)胞體內(nèi)凋亡的組織病理學(xué)證據(jù)，表明溶瘤病毒與丙戊酸鈉聯(lián)合應(yīng)用可能產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用。（2）NDV?HUJ病毒：2006 年，F(xiàn)reeman 等［52］開展NDV?HUJ病毒治療復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的Ⅰ期/Ⅱ期臨床試驗(yàn)，共納入11例患者，第1組每周靜脈注射劑量為（0.10～11.00）×109EID50%的NDV?HUJ病毒，第2組每周靜脈注射11×109EID50%的NDV?HUJ病毒，治療3周，治療期間耐受性良好，5例出現(xiàn)發(fā)熱、癲發(fā)作、昏迷、暈厥、頭痛、腹痛以及高血壓等Ⅰ～Ⅱ級(jí)不良事件；中位生存期為33.2周，1例完全緩解。然而，迄今尚無其他研究評(píng)價(jià)NDV?HUJ病毒在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治療中的作用。

五、細(xì)小病毒

細(xì)小病毒（parvovirus）是包括細(xì)小病毒B19（一種人類病原體和傳染性紅斑的病原體）在內(nèi)的小的無包膜單鏈DNA病毒［30］。細(xì)小病毒科包括腺相關(guān)病毒（細(xì)小病毒屬，需輔助病毒才能復(fù)制）和自主細(xì)小病毒（為細(xì)小病毒屬，可以在特定細(xì)胞中獨(dú)立復(fù)制）［27］。自主細(xì)小病毒具有在惡性腫瘤細(xì)胞中有效復(fù)制的特點(diǎn)，其抑制腫瘤的機(jī)制可能由直接溶瘤作用和間接免疫反應(yīng)兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的作用產(chǎn)生［53?54］，并已為膠質(zhì)瘤動(dòng)物模型所證實(shí)，為早期臨床試驗(yàn)鋪平了道路［55?56］，使細(xì)小病毒在抗腫瘤策略中具有較強(qiáng)的吸引力。Geletneky等［57］進(jìn)行細(xì)小病毒 H?1（ParvOryx）治療惡性膠質(zhì)瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，納入18例惡性膠質(zhì)瘤患者，第1組術(shù)前單次瘤內(nèi)注射總劑量50%的ParvOryx，術(shù)后第10天再于瘤壁注射剩余 50%的 ParvOryx（總劑量分別為 1×106、50×106、1×109和5×109PFU）；第2組術(shù)前分5次靜脈注射總劑量50%的ParvOryx，術(shù)后第10天再于瘤壁注射剩余50%的ParvOryx（總劑量分別為50×106和1×109PFU），結(jié)果顯示，治療期間所有患者均耐受良好，無劑量依賴性毒性。該項(xiàng)研究的重要性在于，首次證實(shí)了ParvOryx可以雙向穿越血?腦屏障和腫瘤屏障；此外，ParvOryx誘導(dǎo)瘤內(nèi)T細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和少量調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）浸潤，是首個(gè)通過檢測Treg細(xì)胞和免疫細(xì)胞激活標(biāo)志物（如穿孔素、顆粒酶B、IFN、IL?2、CD40L 和 CD25），詳細(xì)闡述溶瘤病毒治療后膠質(zhì)瘤患者腫瘤免疫應(yīng)答反應(yīng)的臨床試驗(yàn)［28］。

六、脊髓灰質(zhì)炎病毒

脊髓灰質(zhì)炎病毒（PV）是具有單股正鏈RNA基因組的人類腸道病毒，是脊髓灰質(zhì)炎的病原體［30］。PV病毒的神經(jīng)毒性可通過內(nèi)部核糖體進(jìn)入位點(diǎn)突變（IRES）而 減 弱 。Gromeier等［28，58］以 鼻 病 毒 的IRES取代正常PV病毒的IRES，生成PV?1?RIPO病毒，可選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞且不影響正常細(xì)胞，其安全性已經(jīng)膠質(zhì)瘤動(dòng)物模型證實(shí)。PV?1?RIPO病毒重組體保留了對(duì)PV病毒受體CD155的天然親和力，該受體通常在高級(jí)別膠質(zhì)瘤細(xì)胞中過表達(dá)［59］。PVS?RIPO病毒是經(jīng)減毒的1型PV病毒（Sabin），主要與PV病毒受體CD155結(jié)合。2018年，Desjardins等［60］發(fā)表于N Engl J Med的一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)共納入61例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，分別接種5種劑量的 PVS?RIPO 病毒（0.10×109、0.33×109、1×109、3.30×109和 10×109TCID50），10×109TCID50組 1例出現(xiàn)顱內(nèi)出血的Ⅳ級(jí)不良事件；該項(xiàng)研究有52例患者參加了之后的劑量擴(kuò)增試驗(yàn)，其中6例接種劑量為0.33×109TCID50、31例為50×106TCID50、15例為10×106TCID50，均未觀察到 PVS?RIPO 病毒的神經(jīng)毒性反應(yīng)，36.54%（19/52）觀察到PVS?RIPO病毒相關(guān)Ⅲ級(jí)或更高級(jí)別不良事件；治療后24和36個(gè)月總生存率為 21%（95%CI：11.000～33.000），高于歷史對(duì)照組；且0.10×109TCID50組有1例20歲女性患者經(jīng)治療后腫瘤徹底消失［60］。該項(xiàng)研究證實(shí)PV病毒治療膠質(zhì)瘤的有效性和安全性，并為即將開展的Ⅱ期臨床試驗(yàn)確定了劑量水平（50×106TCID50）。此外，還有應(yīng)用麻疹病毒CEA（試驗(yàn)編號(hào)：NCT00390299）、Toca 511（試驗(yàn)編號(hào)：NCT02576665）和牛痘病毒TG6002（試驗(yàn)編號(hào)：NCT03294486）等溶瘤病毒的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

七、展望

膠質(zhì)瘤的溶瘤病毒治療仍有諸多需要探索的問題，包括作用機(jī)制、劑量、接種方式等。溶瘤病毒與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療方案及其他藥物如免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用也將是進(jìn)一步研究的熱點(diǎn)。Martinez?Velez等［29］近期公布的研究在彌漫性腦橋膠質(zhì)瘤小鼠模型和兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤小鼠模型中聯(lián)合應(yīng)用Δ?24?RGD腺病毒與放射治療，小鼠存活率顯著增加，表明Δ?24?RGD腺病毒與放射治療聯(lián)合應(yīng)用可以產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用，推測Δ?24?RGD腺病毒可以導(dǎo)致相關(guān)DNA損傷修復(fù)蛋白表達(dá)下調(diào)，使腫瘤細(xì)胞對(duì)放射治療更加敏感；這種聯(lián)合治療方法尚具有明顯促進(jìn)免疫細(xì)胞（CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞）向腫瘤微環(huán)境（TME）浸潤的作用。該研究團(tuán)隊(duì)與Manzano團(tuán)隊(duì)在后續(xù)公布的研究結(jié)果中，再次證實(shí)Δ?24?RGD腺病毒可以通過溶瘤作用和提高抗腫瘤免疫反應(yīng)提高療效，為即將開展的Ⅰ期/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（試驗(yàn)編號(hào)：NCT03178032）提供了理論依據(jù)［61］。

此外，溶瘤病毒還可以作為多用途的先天佐劑以增強(qiáng)獲得性抗腫瘤免疫反應(yīng)，與其他形式的免疫治療方法聯(lián)合應(yīng)用共同改善腫瘤免疫抑制微環(huán)境。Saha等［62］的研究顯示，G47Δ?mIL?12［表達(dá)小鼠IL?12，可以促進(jìn)輔助性T細(xì)胞1（Th1）的促炎癥反應(yīng)作用，以及促進(jìn)自然殺傷（NK）細(xì)胞和T細(xì)胞產(chǎn)生IFN?γ］與細(xì)胞程序性死亡蛋白 1（PD1）/細(xì)胞程序性死亡蛋白配體1（PDL1）單克隆抗體相結(jié)合，在膠質(zhì)瘤小鼠模型中療效顯著，減少FoxP3+Treg細(xì)胞數(shù)目并增加CD8+T細(xì)胞和M1型腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）數(shù)目。Jiang等［63］研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用包含OX40配體的Δ?24?RGD腺病毒與抗PD1抗體可以促進(jìn)抗腫瘤CD8+T細(xì)胞增殖，進(jìn)而促進(jìn)抗腫瘤特異性免疫反應(yīng)，增加膠質(zhì)瘤小鼠模型存活率。類似研究在呼腸孤病毒和麻疹病毒的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也取得了一定成果［64?65］，均證實(shí)溶瘤病毒是聯(lián)合免疫治療的理想藥物。未來，溶瘤病毒及相關(guān)聯(lián)合治療策略對(duì)提高膠質(zhì)瘤治療效果充滿希望。

利益沖突無