腦腫瘤免疫治療及轉(zhuǎn)化研究進(jìn)展

劉芃昊 王裕 馬文斌

腦腫瘤是嚴(yán)重影響患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量且極難治療的一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其免疫治療是方興未艾的一門學(xué)科。美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科主任、腦腫瘤學(xué)專家John H.Sampson教授團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜國際知名腦腫瘤學(xué)及免疫學(xué)專家編寫了Translational Immunotherapy of Brain Tumors，并 于2017年初由 Elsevier出版集團(tuán)發(fā)行［1］；隨后由馬文斌教授和楊學(xué)軍教授組織國內(nèi)眾多神經(jīng)腫瘤學(xué)專家對(duì)該書進(jìn)行編譯——《腦腫瘤免疫治療及轉(zhuǎn)化研究》，并于2019年由人民衛(wèi)生出版社發(fā)行［2］。該書深入淺出，從腦腫瘤免疫學(xué)特征起始，詳細(xì)講解腦腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中與免疫系統(tǒng)的相互作用機(jī)制，重點(diǎn)突出腦腫瘤在免疫學(xué)層面包括組成、遷移、屏障、提呈等結(jié)構(gòu)和功能的獨(dú)特性，這些獨(dú)特性既對(duì)傳統(tǒng)治療方案造成阻礙，又極大地推動(dòng)腦腫瘤免疫治療的發(fā)展；繼之是截至2017年的腦腫瘤免疫治療進(jìn)展，包括臨床前研究和臨床試驗(yàn)，具體介紹該領(lǐng)域的老藥和新藥發(fā)展。腦腫瘤免疫治療的學(xué)術(shù)突破日新月異，但該書中大部分研究當(dāng)時(shí)尚處于早期階段，結(jié)果存在極大的不確定性和不可預(yù)知性。本文縱觀近兩年腦腫瘤免疫治療研究進(jìn)展，立足現(xiàn)今視角再次審視該書，追蹤重點(diǎn)研究結(jié)果的同時(shí)，預(yù)測(cè)和指引腦腫瘤免疫治療領(lǐng)域的研究趨勢(shì)。

一、腦腫瘤免疫治療的原理

《腦腫瘤免疫治療及轉(zhuǎn)化研究》開篇從腦腫瘤基礎(chǔ)免疫學(xué)特性著手，探討腦腫瘤免疫治療時(shí)代開啟的背景。在現(xiàn)今個(gè)體化治療和精準(zhǔn)治療的大背景下，面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療（最大范圍手術(shù)切除輔助放化療）的非選擇性殺傷，以及分子生物學(xué)和遺傳學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，學(xué)者們開始更多關(guān)注中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊性，尤其是中樞性免疫結(jié)構(gòu)的特殊性。中樞免疫系統(tǒng)的特異性主要?dú)w因于血?腦屏障、淋巴系統(tǒng)和抗原提呈等過程。長(zhǎng)久以來，腫瘤的形成一直以機(jī)體呈免疫抑制狀態(tài)為主要原因，既體現(xiàn)在全身淋巴細(xì)胞數(shù)目和功能降低，也反映在局部組織腫瘤細(xì)胞通過調(diào)節(jié)信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）和吲哚胺?2，3?雙加氧酶 1（IDO1）等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路而影響免疫細(xì)胞的分布，促成腫瘤微環(huán)境（TME）的重塑。該書重點(diǎn)關(guān)注免疫抑制中IDO1通路、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）和骨髓來源抑制細(xì)胞（MDSC）的作用，嘗試通過靶向上述通路以激發(fā)機(jī)體對(duì)腦腫瘤的免疫活性并殺傷腫瘤細(xì)胞。

Treg細(xì)胞的主要靶點(diǎn)包括CD25和FoxP3，其中，CD25在人體內(nèi)呈廣泛表達(dá)，因此FoxP3成為Treg細(xì)胞的首選靶點(diǎn)：（1）FoxP3 mRNA轉(zhuǎn)染樹突狀細(xì)胞（DC）。（2）合成多肽P60抑制FoxP3進(jìn)入胞核。（3）抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA?4）的表達(dá)。臨床前研究已顯示出抗CTLA?4單克隆抗體的顯著優(yōu)勢(shì)，采用人源CD25單克隆抗體達(dá)利珠單抗（daclizumab）聯(lián)合表皮生長(zhǎng)因子受體變異體Ⅲ（EGFRvⅢ）肽疫苗和替莫唑胺（TMZ）治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，可顯著減少Treg細(xì)胞數(shù)目，增強(qiáng)由疫苗誘導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)［3］，但尚未在臨床試驗(yàn)中證實(shí)這一療效。除靶向Treg細(xì)胞外，其他具有減少Treg細(xì)胞數(shù)目的治療方法亦對(duì)腦腫瘤患者的預(yù)后有明顯影響［4］。DiDomenico等［5］對(duì)新發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者外周血淋巴細(xì)胞數(shù)目的變化進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞程序性死亡蛋白配體1（PDL1）可以維持并促進(jìn)Treg細(xì)胞的增殖，而PDL1抑制劑則可以抑制Treg細(xì)胞的增殖，此與患者生存期密切相關(guān)，提示聯(lián)合細(xì)胞程序性死亡蛋白1（PD1）/PDL1抑制劑靶向調(diào)節(jié)Treg細(xì)胞治療腦腫瘤具有潛在的臨床價(jià)值。

IDO是膠質(zhì)瘤免疫治療領(lǐng)域的另一重要靶點(diǎn)，主要參與腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的色氨酸代謝途徑，并以下游代謝產(chǎn)物形式調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。IDO除自身對(duì)腫瘤發(fā)展、運(yùn)動(dòng)、存活和抗腫瘤T細(xì)胞應(yīng)答反應(yīng)外，還可募集Treg細(xì)胞使其聚集于腦腫瘤部位，并構(gòu)建免疫抑制的腫瘤微環(huán)境，其表達(dá)變化與Treg細(xì)胞豐度顯著相關(guān)［6?7］。1?MT 是抑制 IDO 活性的化學(xué)抑制劑，臨床前研究顯示，單純L?1?MT治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤雖效果低微，但可有效增敏腫瘤細(xì)胞的放化療效果［8］。靶向色氨酸代謝途徑包括IDO1、IDO2和色氨酸?2，3?雙加氧酶（TDO），相關(guān)臨床試驗(yàn)層出不窮，包括正在招募的聯(lián)合IDO抑制劑Indoximod和替莫唑胺治療兒童膠質(zhì)瘤的Ⅰ期臨床試驗(yàn)（試驗(yàn)編號(hào)：NCT02502708），及聯(lián)合 Indoximod、替莫唑胺和貝伐單抗治療成人原發(fā)性惡性腦腫瘤的Ⅰ期/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（試驗(yàn)編號(hào)：NCT02052648），目前后者業(yè)已完成，但尚無臨床結(jié)果報(bào)道。盡管近期公布的ECHO?301Ⅲ期臨床試驗(yàn)（試驗(yàn)編號(hào)：NCT02752074）結(jié)果顯示，免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合IDO抑制劑并不能改善轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的免疫治療效果［9］，但隨著2019年Science發(fā)表的有關(guān)代謝檢查點(diǎn)抑制劑JHU083的結(jié)果［10］，今后將會(huì)有更多的目光聚焦于腫瘤代謝和免疫途徑，IDO無疑是其中最具潛力的靶點(diǎn)之一。

未成熟的髓系細(xì)胞可由腫瘤產(chǎn)生的趨化因子活化并招募，在原位形成骨髓來源抑制細(xì)胞，通過活化、增殖、遷移、擴(kuò)增等過程參與腫瘤免疫抑制微環(huán)境的構(gòu)建，抑制T細(xì)胞活性，影響對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷。靶向藥物阻斷骨髓來源抑制細(xì)胞的功效主要作用于招募、分化、作用3個(gè)環(huán)節(jié)，此類藥物已在臨床前研究中表現(xiàn)出相應(yīng)療效［11］。近期對(duì)骨髓來源抑制細(xì)胞的免疫抑制機(jī)制進(jìn)行深入探索，發(fā)現(xiàn)其參與調(diào)控PDL1表達(dá)和調(diào)節(jié)性B細(xì)胞（Breg）通路等，并揭示其在肺癌腦轉(zhuǎn)移、膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展中的促進(jìn)作用［12?13］。然而臨床研究進(jìn)展相對(duì)緩慢，尚無特異性骨髓來源抑制細(xì)胞靶向藥物的臨床試驗(yàn)，更多集中于探索傳統(tǒng)化療藥物在腦腫瘤治療方面與骨髓來源抑制細(xì)胞相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)作用。近期報(bào)道的一項(xiàng)0期/Ⅰ期臨床試驗(yàn)（試驗(yàn)編號(hào)：NCT02669173）共納入11例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，采取手術(shù)切除聯(lián)合卡培他濱和貝伐單抗節(jié)律化療，結(jié)果顯示，患者外周骨髓來源抑制細(xì)胞數(shù)目顯著減少，腫瘤細(xì)胞毒性免疫細(xì)胞浸潤性明顯增加［14?15］。

隨著測(cè)序技術(shù)的日益成熟，腦腫瘤測(cè)序研究發(fā)現(xiàn)諸多具有治療潛力的突變位點(diǎn)，尤其是膠質(zhì)瘤研究領(lǐng)域中的IDH1、EGFR和H3基因，已經(jīng)大量研究證實(shí)與膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)，因此可以作為免疫治療的有效靶點(diǎn)。靶向設(shè)計(jì)的疫苗其療效已經(jīng)臨床前研究所證實(shí)，相關(guān)臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中，盡管研究結(jié)果不盡如預(yù)期，但并不妨礙其占據(jù)熱點(diǎn)研究地位，本文擬進(jìn)行詳細(xì)闡述。

二、腦腫瘤免疫治療研究方法

《腦腫瘤免疫治療及轉(zhuǎn)化研究》從腦腫瘤動(dòng)物模型構(gòu)建、影像學(xué)反應(yīng)評(píng)價(jià)、試驗(yàn)設(shè)計(jì)三方面進(jìn)行闡釋，并集中列舉部分設(shè)計(jì)完善且探索深入的免疫治療臨床試驗(yàn)。動(dòng)物模型的構(gòu)建是臨床前研究的基礎(chǔ)，選擇適宜的模型也是生物系統(tǒng)試驗(yàn)成功的基石。既往的腦腫瘤模型大多采用免疫缺陷動(dòng)物原位或異位注射腫瘤細(xì)胞的方式構(gòu)建模型，但是免疫治療研究由于缺乏免疫系統(tǒng)的參與不能完全模擬人體腫瘤情況。該書詳細(xì)介紹了經(jīng)自發(fā)與實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)、同基因移植、基因工程、異種移植、人源化模型等方式獲得的具有免疫活性的動(dòng)物模型，有助于研制治療藥物、篩選治療靶點(diǎn)、調(diào)控特定基因或細(xì)胞條件、發(fā)掘免疫學(xué)生物標(biāo)志物等臨床前研究。

影像學(xué)是最便于開展腦腫瘤臨床研究的無創(chuàng)性檢查方法，隨著臨床試驗(yàn)規(guī)模的擴(kuò)大和深入，建立統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的需求也越發(fā)迫切，在目前公布的WHO標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）、Macdonald標(biāo)準(zhǔn)等主流標(biāo)準(zhǔn)中，均以腫瘤強(qiáng)化灶體積變化百分比作為治療效果的反應(yīng)參數(shù)。然而，在免疫治療和靶向抗血管治療過程中均可出現(xiàn)假性進(jìn)展和假性反應(yīng)現(xiàn)象，傳統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)無法獲得客觀療效，因此及時(shí)制定神經(jīng)腫瘤反應(yīng)評(píng)價(jià)（RANO）標(biāo)準(zhǔn)、免疫相關(guān)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（irRC）和神經(jīng)腫瘤免疫治療反應(yīng)評(píng)價(jià)（iRANO）標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)臨床研究的療效評(píng)價(jià)。與RANO標(biāo)準(zhǔn)和irRC標(biāo)準(zhǔn)相比，iRANO標(biāo)準(zhǔn)重新定義了“疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)”、“進(jìn)展期時(shí)間窗”和“治療時(shí)間”［16］，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)展，可進(jìn)一步量化腦腫瘤影像學(xué)的表現(xiàn)，如PWI、DWI、MRS和PET等方法，從而構(gòu)建不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病模型，且廣泛應(yīng)用于占位性病變性質(zhì)和種類的鑒別、腫瘤進(jìn)展與假性進(jìn)展的辨別、血?腦屏障通透性的評(píng)價(jià)、腫瘤分級(jí)分型預(yù)測(cè)，以及療效和預(yù)后預(yù)測(cè)等［17?19］。我們課題組最近采用18F?脫氧葡萄糖（18F?FDG）PET量化方式對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別，納入77例患者（淋巴瘤24例、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤53例）通過標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）圖共提取107個(gè)影像組學(xué)標(biāo)志（特征值），95個(gè)特征值在兩組患者中差異均有顯著性，其中31個(gè)（31/95）特征值的鑒別效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)SUVmax值［20］。影像學(xué)是評(píng)價(jià)腦腫瘤免疫治療的有力且必要的工具，影像學(xué)分析方法的革新可以帶動(dòng)臨床研究的進(jìn)展，隨著經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)的累積，影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將更加詳細(xì)和完善。

三、腦腫瘤免疫治療臨床研究進(jìn)展

基于上述研究方法，腦腫瘤領(lǐng)域涌現(xiàn)出大量針對(duì)免疫治療的重要研究，其中熱點(diǎn)仍屬免疫檢查點(diǎn)抑制劑，主要包括CTLA?4抑制劑Ipilimumab，以及PD1抑制劑Nivolumab和Pembrolizumab等，此類藥物目前已廣泛用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤，尤其在腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌中顯示出顯著療效。鑒于中樞神經(jīng)系統(tǒng)在免疫應(yīng)答反應(yīng)中的特殊性，上述藥物尚未獲得用于腦腫瘤治療的臨床批準(zhǔn)，從而使更多的研究人員投入其中。早期臨床研究如CheckMate?143試驗(yàn)（Ⅲ期）在復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病例中比較了Nivolumab與貝伐單抗的療效，CheckMate?498試驗(yàn)（Ⅲ期）在非MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化的新發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病例中比較了Nivolumab聯(lián)合放射治療與標(biāo)準(zhǔn)治療（最大范圍手術(shù)切除輔助放化療）的效果，但結(jié)果均不及預(yù)期［21］。Nivolumab聯(lián)合放射治療和替莫唑胺治療MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的CheckMate?548試驗(yàn)（試驗(yàn)編號(hào)：NCT02667587）目前正在進(jìn)行中。就腫瘤性質(zhì)而言，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤具有異質(zhì)性，腫瘤負(fù)荷較低，且腫瘤微環(huán)境存在免疫抑制效應(yīng)，尤其是T細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物不敏感；從藥物作用而言，其傳遞和起效受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的極大限制［22］。晚近一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，相較于常規(guī)術(shù)后輔助Pembrolizumab，術(shù)前即施以Pembrolizumab治療可明顯增強(qiáng)腫瘤微環(huán)境中的T細(xì)胞反應(yīng)，延長(zhǎng)復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的平均生存期（417天對(duì)228.5天），其研究結(jié)果尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證［23］。目前，新藥的研發(fā)進(jìn)展較為緩慢，難以短期內(nèi)獲得突破，臨床研究的重心一方面仍致力于探索聯(lián)合治療方案，另一方面總結(jié)前期臨床試驗(yàn)失敗經(jīng)驗(yàn)并細(xì)化亞組分析，以探尋藥物療效的預(yù)測(cè)因子［21?22］。

腫瘤疫苗是免疫靶向治療的廣義含義，其核心在于靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)和選擇。膠質(zhì)瘤最常見的基因突變是IDH1突變，不僅對(duì)腫瘤分型和預(yù)后分析具有重要意義，亦可作為免疫治療靶點(diǎn)，針對(duì)其設(shè)計(jì)的多肽疫苗在臨床前試驗(yàn)中即已顯示出腫瘤抑制作用和免疫激活反應(yīng)［24?25］，但在 NOA?16 試驗(yàn)（試驗(yàn)編號(hào)：NCT02454634）、RESIST試 驗(yàn)（試 驗(yàn) 編 號(hào) ：NCT02193347）和AMPLIFY?NEOVAC試驗(yàn)（試驗(yàn)編號(hào)：NCT03893903）這3項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)中尚無結(jié)果報(bào)道。但是鑒于IDH1突變?cè)谀z質(zhì)瘤中表達(dá)的普遍性和一致性，其作為免疫治療靶點(diǎn)仍具有極大的優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)EGFRvⅢ疫苗的臨床研究也較為深入，針對(duì)其設(shè)計(jì)的14肽疫苗PEPvⅢ?KLH（Rindopepimut）的Ⅰ期試驗(yàn)（VICTORI）和Ⅱ期試驗(yàn)（ACTIVATE、ACTⅡ、ACTⅢ）均表現(xiàn)出令人鼓舞的結(jié)果，可以顯著延長(zhǎng)患者的總生存期（OS）和無進(jìn)展生存期（PFS）［26?27］。在隨后的Ⅱ期試驗(yàn)中，聯(lián)合應(yīng)用Rindopepimut和貝伐單抗治療非手術(shù)復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者同樣獲得了喜人的結(jié)果［28?29］。但是，Ⅲ期試驗(yàn)（ACTⅣ）針對(duì)新發(fā)膠質(zhì)瘤患者，對(duì)照組皮下注射鑰孔血藍(lán)蛋白100 μ g/月，試驗(yàn)組皮下注射Rindopepimut 500 μg/月和粒細(xì)胞?巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM?CSF）150 μg/月，結(jié)果顯示，對(duì)照組患者總生存期反而優(yōu)于試驗(yàn)組，導(dǎo)致該項(xiàng)試驗(yàn)終止［30］。值得注意的是，該項(xiàng)試驗(yàn)前期研究的樣本量受限，并不能完全代表大樣本量研究的結(jié)果，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)樣本選擇中隨機(jī)的重要性；此外，與歷史數(shù)據(jù)比較時(shí)需格外謹(jǐn)慎，同樣的標(biāo)準(zhǔn)治療方案可能受到儀器、術(shù)者和醫(yī)院等多方面因素的影響，這些經(jīng)驗(yàn)均是我們?cè)诤罄m(xù)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)中需特別考慮的因素。

樹突狀細(xì)胞疫苗也是一種新興的腫瘤疫苗模式，既往10年發(fā)展迅速，已應(yīng)用于包括轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、肝細(xì)胞癌、肺癌、乳腺癌等腫瘤，2010年被美國食品與藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于進(jìn)展期前列腺癌的治療，對(duì)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者主要用于改善免疫抑制微環(huán)境。2018年，J Transl Med報(bào)道在新發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中應(yīng)用自體樹突狀細(xì)胞疫苗（DCVax?L）聯(lián)合替莫唑胺的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，由于交叉研究設(shè)計(jì)，近90%的患者接受DCVax?L治療，術(shù)后平均總生存期為23.1個(gè)月，其中近2/3的患者總生存期＞30個(gè)月，具有良好的有效性、安全性和可行性［31］。ICT?107是針對(duì)腫瘤異質(zhì)性而設(shè)計(jì)的，是一類靶向6個(gè)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤特異性靶點(diǎn)的自體樹突狀細(xì)胞疫苗，其Ⅰ期臨床試驗(yàn)顯示出較好的耐受性，部分患者免疫水平和生存優(yōu)勢(shì)顯著提高［32］；近期公布的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，ICT?107可以顯著延長(zhǎng)新發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的無進(jìn)展生存期，提高其生活質(zhì)量，增強(qiáng)免疫應(yīng)答，與此同時(shí)，對(duì)亞組病例的分析發(fā)現(xiàn)，ICT?107可以顯著延長(zhǎng)人類白細(xì)胞抗原A1（HLA?A1）陽性伴MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化患者的總生存期［33］。

其他免疫治療研究相對(duì)局限，目前受關(guān)注較多的有嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR?T）和病毒療法等。CAR?T細(xì)胞療法在血液系統(tǒng)腫瘤中已取得重大成就，但對(duì)實(shí)體腫瘤仍有待突破性進(jìn)展。常用的3個(gè)靶點(diǎn)包括IL?13Rα2、EGFRvⅢ和人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2），均為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤特異性分子，從而降低對(duì)外周正常組織的炎性不良反應(yīng)［34］。腦脊液CAR?T細(xì)胞的大量募集是其在腦腫瘤治療中發(fā)揮作用的前提，早期臨床研究業(yè)已證實(shí)CAR?T細(xì)胞療法的安全性［35］，但其臨床有效性目前僅有少量病例報(bào)告［35?37］。CAR?T 細(xì)胞療法臨床試驗(yàn)結(jié)果不理想的原因可能包括以下幾點(diǎn)：（1）腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致單一免疫靶向治療無法根本性殺傷腫瘤細(xì)胞，僅起到篩選進(jìn)化作用，導(dǎo)致治療后復(fù)發(fā)的腦腫瘤該靶點(diǎn)表達(dá)量降低、免疫治療效果減弱。（2）藥物不良反應(yīng)較明顯，存在脫靶效應(yīng)，早期有肺水腫甚至死亡的病例報(bào)告。（3）腫瘤自身發(fā)展過程中靶點(diǎn)的表達(dá)程度非恒定，可增加腫瘤免疫逃逸的風(fēng)險(xiǎn)。（4）CAR?T細(xì)胞在體內(nèi)的維持作用較弱，難以起到持續(xù)穩(wěn)定的效果。（5）CAR?T細(xì)胞療法可導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境中其他免疫抑制通路代償激活，如Treg細(xì)胞、IDO、PDL1通路等［37?39］?？傊?，CAR?T 細(xì)胞療法在腦腫瘤治療方面尚不成熟，尚需克服諸多發(fā)展障礙，同時(shí)需獲得更大樣本量的數(shù)據(jù)支持，未來研究方向有望與免疫檢查點(diǎn)抑制劑等其他免疫治療聯(lián)合應(yīng)用［34，37］。病毒療法主要分為兩種模式，一種是利用其直接殺傷作用，稱為溶瘤病毒（OVs），另一種是作為載體攜帶腫瘤自殺基因致細(xì)胞毒性反應(yīng)［40］。近年研究熱點(diǎn)主要集中于病毒療法的免疫效應(yīng)和免疫聯(lián)合治療上，病毒自身導(dǎo)致的抗病毒反應(yīng)、腫瘤裂解釋放的腫瘤抗原效應(yīng)、病毒感染腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的免疫調(diào)節(jié)作用、病毒轉(zhuǎn)入的基因編輯修飾等均是腫瘤免疫治療的有效途徑［41］。目前研究最多的溶瘤病毒主要是單純皰疹病毒（代表藥物：G207、G47Δ）、腺病毒（代表藥物：DNX?2401）和脊髓灰質(zhì)炎病毒（代表藥物：PVS?RIPO）［41?43］，臨床前研究已揭示其除直接溶瘤和誘導(dǎo)自噬能力外的免疫促進(jìn)效應(yīng)［43?45］。研究顯示，溶瘤病毒聯(lián)合其他免疫治療（如G47Δ?mIL?12、抗CTLA?4和PD1抗體）可以通過提高效應(yīng)性T細(xì)胞/Treg細(xì)胞比例以抑制膠質(zhì)瘤的生長(zhǎng)［46?47］。此外，對(duì)病毒載體中的逆轉(zhuǎn)錄病毒（代表藥物：Toca 511）和腺病毒（代表藥物：Sitimagene ceradenovec）的研究亦相對(duì)深入，尤其腺病毒在免疫治療方面具有卓越表現(xiàn)。Toca 511可以轉(zhuǎn)化Toca FC前體藥物為腫瘤細(xì)胞毒性藥物，在動(dòng)物模型中具有誘導(dǎo)免疫反應(yīng)的作用，但在臨床試驗(yàn)中免疫效果不顯著［48］。在基因介導(dǎo)細(xì)胞毒性免疫治療（GMCI）模式中，腺病毒合并抗腫瘤前體藥物可以通過干擾素基因刺激蛋白（STING）通路，產(chǎn)生免疫刺激因子，引起并激活超抗原介導(dǎo)的T細(xì)胞激活［49］。Speranza研究團(tuán)隊(duì)嘗試聯(lián)合抗PD1抗體與GMCI方案治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤小鼠，結(jié)果顯示，T細(xì)胞浸潤增加且治療組小鼠具有顯著生存優(yōu)勢(shì)［49］。另一項(xiàng)正在招募的針對(duì)新發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的臨床試驗(yàn)（試驗(yàn)編號(hào)：NCT03576612）嘗試比較GMCI方案聯(lián)合Nivolumab與標(biāo)準(zhǔn)治療（最大范圍手術(shù)切除輔助放化療）的效果，其結(jié)果值得期待。目前腦腫瘤病毒療法仍停留在早期臨床試驗(yàn)階段，但其免疫誘導(dǎo)反應(yīng)和聯(lián)合免疫治療的能力無疑是未來研究的主要方向之一。

四、腦腫瘤免疫治療探索和展望

《腦腫瘤免疫治療及轉(zhuǎn)化研究》還介紹了試驗(yàn)性免疫治療的初期探索。首先是現(xiàn)有特異性靶點(diǎn)的合理選擇，特異性多肽疫苗是以抗原肽為基礎(chǔ)，技術(shù)核心是靶點(diǎn)的選擇，如前文介紹的IDH1和EGFRvⅢ疫苗均是具有極大發(fā)展前景的研究方向。然而，由于腦腫瘤的內(nèi)在異質(zhì)性和腫瘤微環(huán)境的免疫抑制性，現(xiàn)有治療方案更側(cè)重于混合靶點(diǎn)方案，以增加靶點(diǎn)的親和力和疫苗免疫原性。其次是發(fā)掘免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用空間，絕大部分在于聯(lián)合免疫治療，單一通路的免疫抑制劑可能造成其他代償性免疫通路的激活，而聯(lián)合多靶點(diǎn)免疫治療則能在一定程度上解決該問題，目前已經(jīng)在膠質(zhì)瘤動(dòng)物模型中驗(yàn)證了其潛在的有效性［50?51］，更多相關(guān)臨床研究正在進(jìn)行中（試驗(yàn)編號(hào)：NCT02658981，NCT02817633）。除前兩者外，未來的治療探索也依然包括新靶點(diǎn)的探尋，例如靶向Treg細(xì)胞的新靶點(diǎn)、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子（TIM）、淋巴細(xì)胞活化基因（LAG）等［52］。盡管免疫檢查點(diǎn)抑制劑在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外腫瘤中的地位不可撼動(dòng)，但在腦腫瘤的治療中仍有一段很長(zhǎng)的路要走。其他試驗(yàn)性治療方法如免疫毒素療法、過繼細(xì)胞療法等仍有待臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探索。

五、總結(jié)

腦腫瘤對(duì)患者生存和生活的打擊是不可估量的，任何治療的突破均令人振奮，免疫治療無疑是帶給我們最多驚喜和有希望的方向。《腦腫瘤免疫治療及轉(zhuǎn)化研究》從腦腫瘤免疫特征和研究方法撰起，到臨床前研究和臨床試驗(yàn)進(jìn)展，最后落筆于未來腦腫瘤免疫治療的探索，標(biāo)志著腦腫瘤免疫治療領(lǐng)域的開端，也描繪了腦腫瘤免疫治療的藍(lán)圖，隨著中文版的問世更是將之引入中國腦腫瘤學(xué)術(shù)界，吸引更多有志之士投入其中。然而，該書所述的大部分研究尚處于初期階段，諸多治療方案齊頭并進(jìn)、切實(shí)能夠在大樣本臨床試驗(yàn)中脫穎而出的仍是未知數(shù)。目前Ⅲ期臨床試驗(yàn)（CheckMate?143、CheckMate?498、ECHO?301、ACTⅣ等）結(jié)果均不及預(yù)期，不免讓我們對(duì)免疫治療的預(yù)期有一絲動(dòng)搖，但另一方面也說明腦腫瘤研究的困難和價(jià)值。因此，需要更多研究人員在總結(jié)前人成功或失敗經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)更加完善的臨床試驗(yàn)，在擴(kuò)大樣本量的同時(shí)更加細(xì)化數(shù)據(jù)分析，在探尋新靶點(diǎn)和免疫調(diào)控通路、重構(gòu)和改善腫瘤免疫抑制微環(huán)境、多靶點(diǎn)和聯(lián)合免疫治療等方向繼續(xù)開展研究。

利益沖突無