從經(jīng)驗(yàn)到循證：《2019歐洲成人心臟手術(shù)心肺轉(zhuǎn)流指南》解讀

吉冰洋，閆姝潔，章曉華，侯曉彤

2019年9月，歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（European As?sociation for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）、歐洲心胸麻醉學(xué)會(huì)（European Association of Cardiothorac?ic Anaesthesiology，EACTA）和歐洲心血管灌注委員會(huì)（European Board of Cardiovascular Perfusion，EB?CP）的質(zhì)量與結(jié)局委員會(huì)聯(lián)合制定并發(fā)布了《2019歐洲成人心臟手術(shù)心肺轉(zhuǎn)流指南》［1］。該指南是歐洲發(fā)布的第一個(gè)專門針對成人心臟手術(shù)心肺轉(zhuǎn)流的指南，羅列了100余條實(shí)用建議，涵蓋了心肺轉(zhuǎn)流的多個(gè)方面，包括教育培訓(xùn)、部門管理、硬件耗材以及轉(zhuǎn)流前、中、后的臨床處理。心肺轉(zhuǎn)流溫度、抗凝及血液管理的內(nèi)容已在近期美國心胸外科學(xué)會(huì)（Society Cardiothoracic Surgery，STS）／心血管麻醉學(xué)會(huì)（Society Cardiovascular Anesthesia，SCA）／體外循環(huán)技術(shù)學(xué)會(huì)（America Society Extracorporeal Circulation Technolo?gy，AmSECT）聯(lián)合制定的心肺轉(zhuǎn)流溫度管理和抗凝管理指南、歐洲的心臟手術(shù)血液管理指南中闡述得很清楚，更多內(nèi)容可參考這三篇指南［2-4］。受篇幅所限，深低溫停循環(huán)及小兒心臟手術(shù)也未納入該指南中。而術(shù)后機(jī)械支持的部分以后可參考EACTS／EACTA／EBCP即將發(fā)布的機(jī)械輔助指南。

在此之前，大家比較熟悉的指南包括AmSECT制定的《心臟手術(shù)灌注的標(biāo)準(zhǔn)與指南》以及澳大利亞新西蘭心血管灌注師學(xué)會(huì)（Cardiovascular Perfu?sion Society in Australia and New Zealand，ASCVP）制定的《灌注師規(guī)范與指南》。與以上兩個(gè)指南相比，最新的歐洲指南涵蓋更多新理念、循證更為規(guī)范，也顯示了體外循環(huán)管理“從經(jīng)驗(yàn)到循證”的轉(zhuǎn)化，而循證的下一步是“個(gè)體化”，“個(gè)體化”已在某幾條指南中有所體現(xiàn)。既往人們工作依賴于經(jīng)驗(yàn)、喜好，而今后將更依賴于循證，并追求個(gè)體化精準(zhǔn)治療。

該指南的討論與編寫依照EACTS制定的標(biāo)準(zhǔn)完成，指南針對每一個(gè)問題分別作概述、相關(guān)研究回顧循證及推薦，根據(jù)推薦等級和證據(jù)水平分別分級，思路清晰、言之有據(jù)，仔細(xì)閱讀可提高臨床水平、拓寬科研思路。在本文中，筆者將對該指南作以梳理，受篇幅所限，有所側(cè)重。

1 指南的分級

指南證據(jù)水平分A、B、C級。A級：證據(jù)來自多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)或薈萃分析；B級：證據(jù)來自一個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)或大型非隨機(jī)試驗(yàn)；C級：證據(jù)來自專家共識(shí)和／或小型研究、回顧性研究、數(shù)據(jù)庫。

推薦等級分為Ⅰ～Ⅲ級，Ⅰ級：普遍認(rèn)為該措施有效，推薦應(yīng)用；Ⅱ級：該措施有效性有爭議，Ⅱa級：較多證據(jù)支持其有效性，應(yīng)考慮應(yīng)用；Ⅱb級：較少證據(jù)支持其有效性，可考慮應(yīng)用；Ⅲ級：普遍認(rèn)為該措施無效，可能有害，不推薦應(yīng)用。

2 教育培訓(xùn)及管理

與美國和澳大利亞新西蘭指南一致，歐洲指南也把這一內(nèi)容放在第一部分，因?yàn)榻逃嘤?xùn)和管理是保證臨床安全的前提。建議灌注師在有資質(zhì)的教育培訓(xùn)單位完成正式培訓(xùn)（ⅠC），通過技能和理論考核以獲得資格認(rèn)證，并通過繼續(xù)教育、病例數(shù)量要求獲得繼續(xù)認(rèn)證（ⅠC），肯定了模擬培訓(xùn)的意義（Ⅱa C）。建議建立質(zhì)量管理體系（ⅠC），配備充分的人力、物力和資源（ⅠC），制定具體操作手冊（ⅠC）及錯(cuò)誤報(bào)告分析系統(tǒng)（ⅠC）。

3 硬件

關(guān)于硬件的推薦同樣基于臨床安全保障，概括為加強(qiáng)監(jiān)測、有備無患、定期維護(hù)、質(zhì)量控制。

指南建議應(yīng)用多種監(jiān)測手段保障心肺轉(zhuǎn)流安全，并在附件中列舉了患者、轉(zhuǎn)流和系統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)，其中指南列為Ⅰ級推薦的包括系統(tǒng)壓力監(jiān)測、氣泡監(jiān)測、儲(chǔ)血罐液面監(jiān)測、氧合器動(dòng)脈出口溫度監(jiān)測、心肺轉(zhuǎn)流期間靜脈血氧飽和度和血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）持續(xù)監(jiān)測、動(dòng)脈血?dú)忾g斷或持續(xù)監(jiān)測。另外近年來關(guān)于無創(chuàng)腦監(jiān)測的證據(jù)也越來越多，應(yīng)用腦電指數(shù)監(jiān)測以降低術(shù)中知曉、應(yīng)用近紅外光譜監(jiān)測（near-infrared spectroscopy，NIRS）以改善患者結(jié)局均被列為Ⅱb B級證據(jù)。

指南建議配備各種硬件及氣源的備用設(shè)備裝置（ⅠC），并定期維護(hù)（ⅠC）。質(zhì)量安全控制方面，建議高效及時(shí)地客觀報(bào)道、詳細(xì)記錄、合理分析所有心肺轉(zhuǎn)流相關(guān)不良事件（ⅠC）。建議采用自動(dòng)數(shù)據(jù)收集電子系統(tǒng)（Ⅱa B），并收集相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)臨床登記系統(tǒng)或數(shù)據(jù)庫，用于醫(yī)院或部門醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)（ⅠB）。

值得一提的是，指南中特別強(qiáng)調(diào)了變溫水箱相關(guān)奇美拉分支桿菌感染，奇美拉分支桿菌污染變溫水箱，并通過氣溶膠的形式進(jìn)入手術(shù)區(qū)域引起患者感染，近期出現(xiàn)全球范圍的爆發(fā)，因其感染后起病隱匿、診斷難度較大，其發(fā)病率被低估。目前在國內(nèi)知曉率低、無上報(bào)機(jī)制，加之奇美拉分支桿菌鑒定難度大，尚不清楚國內(nèi)奇美拉分支桿菌感染的情況。未來有必要在國內(nèi)各中心開展對水箱奇美拉分支桿菌污染的篩查工作，并加強(qiáng)對水箱消毒、加強(qiáng)預(yù)防。指南中建議變溫水箱定期滅菌維護(hù)（ⅠC），并將變溫水箱置于手術(shù)室外，以預(yù)防變溫水箱相關(guān)手術(shù)區(qū)域空氣污染（ⅠC）。

4 耗材

心肺轉(zhuǎn)流耗材的選擇和應(yīng)用基于提高生物相容性，減少凝血激活、減輕炎性反應(yīng)、血液保護(hù)的目的。受價(jià)格因素的影響，一些指南推薦的耗材尚不能在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，比如離心泵和管路涂層技術(shù)。而對于升主動(dòng)脈表面超聲技術(shù)、減少術(shù)中吸引和獨(dú)立回流室吸引處理心包縱膈引流血的技術(shù)，因?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不足、國內(nèi)研究較少，在國內(nèi)應(yīng)用也很有限，未來將做更多嘗試。

4.1 動(dòng)靜脈插管 建議灌注師和術(shù)者在術(shù)前對動(dòng)靜脈插管方式和尺寸取得共識(shí)，以保證靜脈回流和灌注流量滿足患者及手術(shù)需求（ⅠC）。升主動(dòng)脈插管時(shí)可借助動(dòng)脈表面超聲技術(shù)評估升主動(dòng)脈斑塊，指導(dǎo)調(diào)整插管位置、方式，甚至改變手術(shù)方式，但改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的證據(jù)不足，因此動(dòng)脈表面超聲技術(shù)被指南作為Ⅱb B級推薦。

4.2 術(shù)中吸引與縱膈心包引流血 心臟手術(shù)中，心外吸引或心內(nèi)吸引將術(shù)野出血或心臟大血管內(nèi)的血液抽吸到回流室，吸引管產(chǎn)生的負(fù)壓和氣血表面的接觸會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞激活促發(fā)炎性反應(yīng)、增加溶血、產(chǎn)生微氣栓。另外，心包縱膈引流血（shed mediastinal blood，SMB）中的脂肪細(xì)胞和粒細(xì)胞也可引起炎性反應(yīng)、影響凝血功能、導(dǎo)致血液破壞。近年一些關(guān)于減少術(shù)中吸引、心內(nèi)被動(dòng)吸引、丟棄心包縱膈引流血、或者采用獨(dú)立回流室處理SMB后回輸?shù)难芯匡@示了其干預(yù)措施的有效性?；谶@些研究，指南建議減少右心吸引、避免左右心吸引管路進(jìn)氣、采用獨(dú)立的SMB回流室（Ⅱa B）；應(yīng)考慮丟棄 SMB（Ⅱa B），或者應(yīng)考慮對縱膈心包引流血處理和過濾，以減少其輸入后不良影響（Ⅱa B）。但是，如果縱膈心包引流血較多，直接丟棄則患者失血過度，即使處理后回輸也存在血漿過度流失導(dǎo)致的凝血功能障礙，加之中國人群血容量少于歐美人群，有關(guān)SMB的指南是否適用于國內(nèi)患者依然存疑，還需要國內(nèi)開展試驗(yàn)得出結(jié)論。

4.3 氧合器 建議首選微孔膜氧合器（ⅠB）。如轉(zhuǎn)流中應(yīng)用揮發(fā)性麻醉劑，則不建議使用聚甲基戊烯膜氧合器（ⅢB），因?yàn)榫奂谆煜]發(fā)性麻醉劑通過性差，經(jīng)患者肺吸入導(dǎo)致麻醉深度過深，而經(jīng)膜肺吸入易導(dǎo)致術(shù)中知曉。

4.4 血泵 盡管理論上離心泵較滾壓泵更具優(yōu)勢，并經(jīng)離體實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，但目前仍無明確證據(jù)表明應(yīng)用離心泵可改善臨床預(yù)后?；诶碚?、離體實(shí)驗(yàn)和少數(shù)陽性臨床研究，指南建議對預(yù)期長時(shí)間轉(zhuǎn)流的手術(shù)，可選擇離心泵（Ⅱa C）。

4.5 濾器與管路涂層 應(yīng)用動(dòng)脈微栓濾器可減少微栓（Ⅱb C），不推薦常規(guī)應(yīng)用白細(xì)胞濾器（ⅢB），可考慮應(yīng)用生物相容性涂層以減輕術(shù)后并發(fā)癥（Ⅱa B）。

5 心肺轉(zhuǎn)流前準(zhǔn)備

指南建議對患者進(jìn)行術(shù)前評估，并在裝機(jī)和心肺轉(zhuǎn)流開始前使用安全核查表（ⅠC）。指南附件中也列出了術(shù)前評估和安全核查表的內(nèi)容作參考。

6 心肺轉(zhuǎn)流期間

心肺轉(zhuǎn)流期間的管理目標(biāo)包括維持接近正常生理的參數(shù)以獲得最佳的終末器官灌注、合適的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、維持良好的抗凝狀態(tài)。指南提出了具體的管理策略，以獲得良好的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

6.1 管路 微創(chuàng)體外循環(huán)（minimally invasive extra?corporeal circulation，MiECC）系統(tǒng)是對常規(guī)體外循環(huán)系統(tǒng)的改良，旨在提高生物相容性、減少血液破壞，其特征包括減少預(yù)充量、涂層、密閉系統(tǒng)、離心泵、SMB處理系統(tǒng)。從最初僅應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，現(xiàn)在已幾乎適用于所有的心臟手術(shù)。一些研究顯示MiECC系統(tǒng)與常規(guī)體外循環(huán)系統(tǒng)相比，可減少失血、降低輸血率，但是對硬終點(diǎn)（如死亡率）的效果還缺乏有力依據(jù)?？傮w來看，指南認(rèn)為可使用MiECC系統(tǒng)改善體外循環(huán)生物相容性（Ⅱa B），以減少失血、降低輸血率（Ⅱa B）。另外，指南也指出，常規(guī)系統(tǒng)可借鑒MiECC系統(tǒng)的設(shè)計(jì)：管路涂層、離心泵、獨(dú)立SMB回流室和密閉系統(tǒng)（Ⅱa C）。對于我們而言，這個(gè)推薦更有意義。市場因素以及MiECC系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線限制了其在國內(nèi)普及，而在原有的常規(guī)體外循環(huán)系統(tǒng)技術(shù)上，減少預(yù)充、加強(qiáng)血液保護(hù)，將MiECC系統(tǒng)“本土化”更有廣泛應(yīng)用的價(jià)值。

6.2 CO2吹氣 指南建議在體外循環(huán)系統(tǒng)裝機(jī)時(shí)，常規(guī)于預(yù)充前于管路內(nèi)CO2吹氣，以減少微氣栓（ⅠB）。有研究顯示CO2術(shù)野吹氣可減少心臟排氣時(shí)間，但是否有益于患者神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局仍然存在爭議。而且，CO2術(shù)野吹氣的方式同樣重要，無效的CO2吹氣方法可能僅能消除胸腔內(nèi)50%的空氣。指南僅將應(yīng)用CO2術(shù)野吹氣列為Ⅱb推薦。

6.3 預(yù)充 體外循環(huán)系統(tǒng)預(yù)充液的選擇存在地區(qū)差異，對最佳預(yù)充方案尚無共識(shí)，歐洲的中心多首選晶體液，膠體液具有減輕液體滲出的作用，但是人工膠體存在缺點(diǎn)，最近一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，羥乙基淀粉增加急性腎損傷發(fā)生率，故不推薦使用。而低分子右旋糖酐40的優(yōu)劣勢還有待大型研究探討。歐洲指南認(rèn)為預(yù)充或轉(zhuǎn)流中應(yīng)用新型低分子膠體不能減少出血和輸血（ⅢC）。有些中心預(yù)充液中加入甘露醇以期望降低急性腎損傷發(fā)生率，但無明確證據(jù)支持。

自體預(yù)充是減少預(yù)充量的方法，通過讓血液以順行或逆行的方式將管路中的液體置換到外部儲(chǔ)血裝置中實(shí)現(xiàn)。指南建議應(yīng)用順行或逆行自體預(yù)充以減少輸血率（ⅠA）。

6.4 抗凝 傳統(tǒng)將活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）＞480 s作為心肺轉(zhuǎn)流的抗凝目標(biāo)，但不同的測量方法有不同的閾值。對于生物涂層的系統(tǒng)甚至有研究顯示ACT 250 s也不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，ACT抗凝目標(biāo)還有待研究。在肝素和魚精蛋白的應(yīng)用上，指南建議個(gè)體化用藥，以減輕術(shù)后凝血功能異常和術(shù)后出血（Ⅱa B），如不采用肝素個(gè)體化用藥，建議定期監(jiān)測ACT，并依據(jù)ACT補(bǔ)充肝素（I C）。肝素或魚精蛋白禁忌的患者可應(yīng)用比伐盧定（Ⅱa B）或阿加曲班（Ⅱb C）。有關(guān)抗凝的詳細(xì)推薦，可進(jìn)一步參考STS／SCA／AmSECT聯(lián)合制定的心肺轉(zhuǎn)流抗凝管理指南。

6.5 電解質(zhì)與酸堿平衡 組織缺氧或電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致代謝性酸中毒，從而增加組織損傷和器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。基于三個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，成人淺／中低溫心肺轉(zhuǎn)流血?dú)夤芾響?yīng)用α穩(wěn)態(tài)策略有益于術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)及認(rèn)知功能結(jié)局（Ⅱa B）。應(yīng)維持pH值正常范圍（7.35～7.45），避免高氯性酸中毒，以減少術(shù)后并發(fā)癥（Ⅱa B）。因此，預(yù)充或轉(zhuǎn)流中應(yīng)避免過多應(yīng)用生理鹽水或非平衡膠體液。圍術(shù)期應(yīng)用硫酸鎂是否可預(yù)防術(shù)后心律失常還存在爭議，指南將其列為Ⅱb級推薦（Ⅱb B）。

6.6 血流動(dòng)力學(xué) 一般認(rèn)為，轉(zhuǎn)流中通過流量提供氧供（oxygen delivery，DO2）以滿足患者的代謝需求，同時(shí)需維持足夠的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pres?sure，MAP）以維持終末器官（尤其是腎臟，大腦和胃腸道）適當(dāng)?shù)墓嘧毫ΑＲ恢币詠?，關(guān)于轉(zhuǎn)流中合適的血壓與流量是多少存在爭議。

流量的選擇不僅應(yīng)基于患者的體表面積和預(yù)期的溫度（ⅠC），也應(yīng)基于患者氧合及代謝參數(shù)（混合靜脈血氧飽和度、氧攝取率，NIRS，氧耗和乳酸）（Ⅱa B），并應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈氧含量調(diào)節(jié)泵流量，以提供足夠的DO2。指南建議應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向灌注，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時(shí)間（ⅠA）。在心肺轉(zhuǎn)流中，目標(biāo)導(dǎo)向治療（Goal-directed therapy，GDT）即是以DO2為目標(biāo)的灌注方法，通過調(diào)整血紅蛋白含量或流量維持足夠的DO2，多個(gè)研究顯示GDT灌注對比常規(guī)灌注的優(yōu)越性。另外，指南中提到了瘦體重的概念，指出肥胖患者泵流量可基于瘦體重（Ⅱb B），瘦體重的計(jì)算根據(jù)人體四個(gè)部位的皮褶厚度，臨床難以普遍推廣，但提示對于肥胖患者流量不能機(jī)械地根據(jù)體表面積，還要考慮患者的脂肪、肌肉所占比。

有關(guān)灌注模式，各中心大多采用平流灌注，一些評價(jià)搏動(dòng)灌注的研究顯示搏動(dòng)灌注有利于患者肺功能和腎功能，盡管這些研究搏動(dòng)灌注及其量化指標(biāo)的定義不統(tǒng)一，但結(jié)論比較一致。指南認(rèn)為，搏動(dòng)性灌注可能會(huì)減輕術(shù)后肺部及腎臟并發(fā)癥，可考慮用于術(shù)后肺、腎功能異常高風(fēng)險(xiǎn)患者（Ⅱa B）。

轉(zhuǎn)流期間的低血壓多與血管麻痹綜合征有關(guān)，而高血壓可能源于麻醉深度不夠、兒茶酚胺釋放和低體溫導(dǎo)致的血管擴(kuò)張。合理的MAP是多少尚存爭議，高M(jìn)AP對比低MAP的研究未得出一致結(jié)論。業(yè)內(nèi)一般接受轉(zhuǎn)流期間MAP維持于50～80 mm Hg，且應(yīng)參考患者術(shù)前MAP。而近來又有觀點(diǎn)認(rèn)為，最佳MAP應(yīng)參考NIRS結(jié)果，因其反映了腦血流自身調(diào)節(jié)。關(guān)于這個(gè)問題，可以做的研究還有很多。指南建議心肺轉(zhuǎn)流期間，在調(diào)整麻醉深度及確認(rèn)合適泵流量后，應(yīng)用血管舒張劑（如MAP＞80 mm Hg）及血管收縮劑（如 MAP＜50 mm Hg）維持 MAP（ⅠA），不推薦應(yīng)用血管收縮劑維持MAP＞80 mm Hg（ⅢB）。對于轉(zhuǎn)流中的血管麻痹綜合征，建議首選α1受體激動(dòng)劑治療（ⅠC），如α1受體激動(dòng)劑治療無效，應(yīng)單獨(dú)或聯(lián)合α1受體激動(dòng)劑應(yīng)用其它藥物（血管加壓素、特利加壓素、亞甲藍(lán)）（Ⅱa B），也可使用羥鈷胺治療（Ⅱb C）。

6.7 輔助引流 指南建議應(yīng)用負(fù)壓輔助靜脈引流（vacuum-assisted venous drainage，VAVD）時(shí)，應(yīng)采用可使用VAVD的儲(chǔ)血罐（ⅠC），并需檢測靜脈端壓力（ⅠC），不建議負(fù)壓值過大，否則加重血液破壞（ⅢB）。

6.8 輸血 指南提出了轉(zhuǎn)流中輸血閾值：建議血紅蛋白＜60 g／L時(shí)輸注紅細(xì)胞（ⅠC）；血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT） 0.18～0.24 時(shí)，依據(jù)組織氧合指標(biāo)判斷是否輸注紅細(xì)胞（Ⅱb B）；HCT＞0.24，不建議輸注紅細(xì)胞（Ⅲ C）。對于抗凝血酶不足引起的肝素不敏感，建議首選抗凝血酶濃縮物（ⅠB），如無抗凝血酶濃縮物可應(yīng)用新鮮冰凍血漿（Ⅱa C）。不建議轉(zhuǎn)流中預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿，該舉措并不減少圍術(shù)期失血（ⅢB）。相較于歐洲指南，國內(nèi)輸血理念還比較落后，一些心臟手術(shù)例數(shù)少的中心甚至將紅細(xì)胞輸注列為常規(guī)。過度輸血不僅是血資源的浪費(fèi)，也增加了輸血風(fēng)險(xiǎn)。心臟手術(shù)節(jié)血依然任重道遠(yuǎn)，一方面需要明確輸血閾值，另一方面需要更多舉措加強(qiáng)血液保護(hù)。

6.9 器官保護(hù) 心肌保護(hù)是心臟手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。有很多關(guān)于常規(guī)4∶1含血停搏液、晶體液以及del Nido液心肌保護(hù)效果比較的研究。最近一個(gè)納入36個(gè)隨機(jī)對照研究的薈萃分析顯示，常規(guī)含血停搏液和晶體停搏液在院內(nèi)死亡率和圍術(shù)期心梗發(fā)生率無顯著差異。另一個(gè)薈萃分析顯示，del Nido液和常規(guī)含血停搏液相比，死亡率、術(shù)后心肌酶、住院時(shí)間無顯著差異。但是需注意晶體停搏液組血液稀釋程度更高，對于貧血、體表面積小、慢性腎臟病或進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)的患者中應(yīng)考慮首選含血停搏液，它可以降低血液稀釋和隨后帶來的急性腎功能損傷、出血和圍手術(shù)期輸血等風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa B）。除了不同停搏液種類，心肌保護(hù)液灌注方式也可選擇順行性或逆行性灌注、冷血灌或溫血灌注，雖然以順行性間斷冷血灌注為主流，其它灌注方法也可適應(yīng)不同的情況，指南建議基于患者病情及手術(shù)復(fù)雜程度采用以患者為中心的心肌保護(hù)策略，而非該中心固定的心肌保護(hù)策略（ⅠC）。

有關(guān)肺保護(hù)，術(shù)中減少心臟手術(shù)相關(guān)肺損傷的策略包括增加管路生物相容性（Ⅱa B）、轉(zhuǎn)流中持續(xù)氣道正壓通氣（Ⅱa B）以及藥物干預(yù)，對于特定患者，可考慮應(yīng)用大劑量地塞米松，作為肺保護(hù)措施。白細(xì)胞濾器及高氧管理無肺保護(hù)作用（ⅢA）。

7 脫離心肺轉(zhuǎn)流

脫離心肺轉(zhuǎn)流是指從機(jī)械的循環(huán)和呼吸支持過渡到患者心肺無輔助狀態(tài)。成功脫離轉(zhuǎn)流是指持續(xù)在沒有體外循環(huán)輔助的情況下，達(dá)到了充分的循環(huán)、氧合和器官灌注，這需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的努力。眾所周知，主動(dòng)脈阻斷后足夠的再灌注輔助時(shí)間是成功停機(jī)的必要前提，但是關(guān)于最佳輔助時(shí)間尚無研究能給出明確建議。指南同樣建議在準(zhǔn)備脫離心肺轉(zhuǎn)流時(shí)采用核查表（ⅠC），以確認(rèn)患者心臟功能及手術(shù)團(tuán)隊(duì)均準(zhǔn)備就緒，保障臨床安全，指南附錄也提供了脫機(jī)核查表范例。停機(jī)過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，除心電圖和常規(guī)生命體征外，指南建議如無禁忌應(yīng)考慮應(yīng)用經(jīng)食道超聲監(jiān)測（Ⅱa B），對于特定患者，可考慮應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（Ⅱb B）和脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（Ⅱb B）。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議首選正性肌力藥和／或血管收縮劑（ⅠA），也可考慮應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱa B）。對于停機(jī)困難的患者，可考慮治療性應(yīng)用左西孟旦（Ⅱb C），但是預(yù)防性應(yīng)用左西孟旦不降低不良事件及死亡率（Ⅲ A），對于心臟手術(shù)后需要血流動(dòng)力學(xué)支持的患者，也不建議在其它正性肌力藥和血管收縮劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用左西孟旦（ⅢB）。停機(jī)后，指南建議回輸剩余機(jī)血（ⅠA），還可考慮將剩余機(jī)血經(jīng)超濾或血液回收機(jī)處理后回輸（Ⅱa B），可減少異體輸血。建議管路保留至關(guān)胸完成（ⅠC），以備緊急情況。

歐洲指南毫無疑問地推動(dòng)了體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展與標(biāo)準(zhǔn)化，是體外循環(huán)領(lǐng)域“從經(jīng)驗(yàn)到循證”的重要里程碑。仔細(xì)閱讀該指南后，可以思考兩個(gè)問題：第一，現(xiàn)存的知識(shí)盲點(diǎn)以及現(xiàn)有研究的矛盾點(diǎn)有哪些；第二，如何將指南運(yùn)用到臨床工作中，是否適用于國內(nèi)患者。歐洲指南中引用了一些國內(nèi)團(tuán)隊(duì)的研究，希望以后有越來越多的國內(nèi)研究給指南提供借鑒，也更期待著心臟手術(shù)心肺轉(zhuǎn)流中國指南的發(fā)布。