倪菊秀治療小兒百日咳痙咳經(jīng)驗(yàn)探析

孫婷，沈佳穎，韓海瓊

百日咳是由百日咳嗜血桿菌引起的急性呼吸道傳染病，以陣發(fā)性痙攣性咳嗽和痙咳末吸氣時(shí)伴有特殊的雞鳴樣吼聲為特征。如未有效及時(shí)的治療，病程可持續(xù)2～3個(gè)月之久，故稱“百日咳”。重癥或體弱嬰兒患本病時(shí)易發(fā)生肺炎、腦病等嚴(yán)重合并癥[1]。倪主任專注兒科臨床治療50余年，對(duì)于難治病百日咳的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是臨床多見(jiàn)的痙咳期的治療，倪主任采用內(nèi)服湯藥結(jié)合多種外治法，大大縮短病程，效如桴鼓。筆者將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 分期辨治

百日咳在中醫(yī)學(xué)中當(dāng)屬時(shí)疫范疇。倪主任認(rèn)為百日咳病位在肺脾，病因分內(nèi)外兩方面，內(nèi)因?qū)偻飧袝r(shí)疫，內(nèi)因責(zé)之于伏痰內(nèi)蘊(yùn)。小兒“五臟六腑，成而不全，全而未壯。”“脾常不足，肺常不足?！逼⑻摑駝俣担瑫r(shí)疫之邪引動(dòng)伏痰，相互搏結(jié)，阻遏氣道，繼而肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。

典型百日咳分3期，初咳期、痙咳期、恢復(fù)期。初咳期，類似感冒咳嗽，可有發(fā)熱、咳嗽、流涕及噴嚏等，舌尖紅，苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)。臨證時(shí)需辨邪的寒熱屬性，臨床上以風(fēng)熱為多，倪主任擬方銀翹散加減，清熱解毒，疏風(fēng)解表?；謴?fù)期，痙咳發(fā)作次數(shù)減少，程度減輕，逐漸痊愈，伴隨納谷減少、夜寢汗多、舌苔淡薄。倪主任認(rèn)為脾肺常相互影響。脾氣虛弱，不能運(yùn)化水濕，肺內(nèi)水濕不化，凝聚成痰，導(dǎo)致肺內(nèi)痰濁存留；疾病末期，正邪相爭(zhēng)日久，肺氣耗傷，子盜母氣，由肺虛累及脾虛。故倪主任以“肺脾同治”的思想[2]，補(bǔ)益脾肺，脾胃機(jī)復(fù)，肺氣得展，則痰濁即化，咳自瘥也，方擬異功散或星附六君湯加減。

倪主任認(rèn)為應(yīng)當(dāng)重視痙咳期的治療，痙咳時(shí)，其狀十分痛苦，重者面赤腰曲，牽引兩脅，頸引舌伸，涕淚交流，眼泡浮腫，目睛出血。且年齡愈小，病情愈重。西醫(yī)一般予以抗生素治療，若已發(fā)生痙咳，抗生素的療效則不能肯定[3]，而此痙咳期多依賴中藥，且治療效果顯著。痙咳期外邪已然入里化火，痰火膠結(jié)，氣逆更甚，故痙咳連連不已，需待吐出痰涎方可暫緩。邪熱內(nèi)擾，灼傷血絡(luò)，故口渴心煩，面赤唇紅，目睛出血，衄血及痰中帶血。若痰熱之邪犯胃，則胃火上逆而嘔吐；若犯肝，則肝郁化火而目赤脅痛?！队卓瓢l(fā)揮》云：“凡咳嗽有痰有氣，痰出于脾，氣出于肝，皆飲食所化，脾總司之也……故治痰咳，先化其痰?！蹦咧魅我源藶閾?jù)，認(rèn)為痙咳期的治療當(dāng)宣肺化痰，使邪去正安，方擬三拗湯合止嗽散加減。

2 宣肺化痰，邪去正安

倪主任認(rèn)為年幼或體弱小兒罹患此病，由于不耐疫邪之侵，在痙咳期容易導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷的變證。小兒在百日咳痙咳期雖頓咳連連，即使咳已數(shù)月，而邪未盡者，切不可見(jiàn)咳止咳，急于斂肺收澀，當(dāng)宣肺化痰，令邪不至深入，避免閉門(mén)留寇，損及臟腑與正氣，使邪去正安。夏禹鑄《幼科鐵鏡》曰：“治病不可關(guān)門(mén)殺賊，臟腑之病，必有賊邪，或自外出，或自內(nèi)成。祛賊不尋去路，以致內(nèi)伏，是為關(guān)門(mén)殺賊。如傷寒賊由外入，法宜表散……”且小兒肺臟嬌弱，難任峻利而尤宜輕劑也。故倪主任以三拗湯合止嗽散，清靈之方，輕而入肺，擅祛上焦之邪，且輕可去實(shí)，不使傷正。

三拗湯方中麻黃辛溫微苦，為肺經(jīng)專藥，功可散寒宣肺，利水平喘，杏仁性苦微溫，功可宣降肺氣，與麻黃相須為用；甘草為佐使，益氣調(diào)和，三藥相合疏風(fēng)宣肺，止咳平喘。其中，麻黃需用水炙或蜜炙，以緩其溫升之性。止嗽散，其組成為桔梗、荊芥、蒸百部、蒸紫菀、蒸白前、甘草、陳皮。方中荊芥辛香解表，桔?？嘈灵_(kāi)肺，百部、紫菀潤(rùn)肺止咳，陳皮、白前化痰降氣，甘草和中甘緩寧嗽。功能疏表宣肺，止咳化痰。程氏指出：“本方溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門(mén)驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧?！眱煞胶嫌霉沧嘈瓮感爸Γ瑵?rùn)肺化痰，痰祛咳自瘥也。

3 靈活應(yīng)用外治法

3.1 針刺董氏“十井穴” 對(duì)于痙咳、咳嗽而痰不活的患兒，倪主任常用針刺董氏“十井穴”來(lái)治療，屢獲奇效。董氏“十井穴”非針灸學(xué)的五輸穴之井穴，而是取其十二井穴中的十穴，具體包括少商穴、商陽(yáng)穴、中沖穴、關(guān)沖穴、少澤穴，雙手共十穴。此十穴分別為手太陰肺經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)的井穴。因董氏兒科董廷瑤教授首創(chuàng)針刺此十穴來(lái)治療痙咳，故本文中簡(jiǎn)稱董氏“十井穴”?！夺樉拇蟪伞ぞ砦濉な▓D》篇指出：“人病臌脹，喘咳，缺盆痛，心煩，掌熱，肩背疼，咽痛喉腫……可刺手太陰肺經(jīng)井穴少商也?！薄叭瞬鉂M，胸中緊痛，煩熱，喘而不已息……可刺手陽(yáng)明大腸經(jīng)井穴商陽(yáng)也。”《針灸大成·卷七·手厥陰心包絡(luò)經(jīng)穴歌》：“脈起胸中，出屬心包，下膈，歷絡(luò)三焦；其支者，循胸出脅……”《針灸大成·卷七·手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴歌》：“脈起手小指次指之端……入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包，下膈，遍屬三焦?！薄夺樉拇蟪伞ぞ砹な痔?yáng)小腸經(jīng)》：“手太陽(yáng)小腸脈所出為井金……主瘧寒熱，汗不出，喉痹舌強(qiáng)，口干心煩，臂痛瘛瘲，咳嗽，口中涎唾”故凡見(jiàn)有咳喘，胸宇不適，咽喉腫痛，目疼耳聾都可選用這些井穴，且這五條經(jīng)絡(luò)并非隨意取之，它們或?yàn)榉谓?jīng)或絡(luò)于肺或經(jīng)過(guò)于肺，百日咳病位在肺，遠(yuǎn)道取穴皆以此為據(jù)[4]。故針刺董氏“十井穴”以宣開(kāi)肺氣為主，清熱瀉火，兼以利咽解痙，使上逆之氣得平。

3.2 穴位敷貼 倪主任在臨床上常用穴位敷貼法治療咳嗽痰多難祛的患兒。藥物組成：白芥子、細(xì)辛、甘遂等藥物，研成細(xì)末，用蜂蜜、醋調(diào)成直徑約1 cm大小圓餅狀，敷貼于天突、肺俞、膈俞、脾俞共7穴，每周2次，每次45 min，因嬰幼兒皮膚嬌嫩容易出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，故可適當(dāng)減少敷貼時(shí)間，一般30 min為宜。方中細(xì)辛性溫，溫肺化痰；甘遂苦、甘、寒，有驅(qū)逐痰涎之功；白芥子辛溫，溫肺祛痰。三者合用，祛痰力強(qiáng)，去除宿根，療效顯著[5]。穴位敷貼通過(guò)特定穴位的藥物敷貼，咳加速穴位局部血液循環(huán)，使藥物之氣隨穴入經(jīng)歸臟，透達(dá)病所[6]，且兒童依從性好，副反應(yīng)小，療效顯著。本案患兒并非穴位敷貼療法的常規(guī)對(duì)象，倪主任將此法應(yīng)用于痙咳期，針對(duì)性地祛痰，同樣取得了立竿見(jiàn)影的效果。

4 病案實(shí)錄

患兒男，3月齡，2019年4月20日初診。主訴：陣發(fā)性雞鳴樣咳嗽12 d，加重1周?；純河?019年4月9日因陣發(fā)性咳嗽1 d就診于靜安區(qū)中心醫(yī)院兒科門(mén)診。當(dāng)時(shí)腋下體溫37 ℃，咽紅充血，扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺未聞及啰音。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比25.3%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比59%，C反應(yīng)蛋白<8 mg/L，甲、乙型流感病毒陰性。診斷為急性支氣管炎，予以頭孢克肟、美普清、仙特明等治療。4月15日，患兒咳嗽加重，夜咳為主，咳則面紅，可自行緩解，遂前往市兒童醫(yī)院就診。查體：無(wú)發(fā)熱。兩肺可及少許濕啰音。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.3×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比19.7%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比70%，C反應(yīng)蛋白35 mg/L。細(xì)菌培養(yǎng)百日咳鮑特菌陽(yáng)性。診斷為百日咳，予以環(huán)酯紅霉素干混懸劑口服，每次75 mg，每日2次，服藥5 d后，病情無(wú)明顯緩解，故來(lái)本院尋求中醫(yī)診治。

刻下，患兒咳嗽頻頻，咳時(shí)面紅，每日發(fā)作十二三次，夜間咳甚，偶有嘔吐痰涎。腹脹滿，納乳減少，大便每日3～4次，不成型，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)紅苔厚膩，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：百日咳。中醫(yī)診斷：頓咳。辨證：外感風(fēng)熱，痰熱內(nèi)阻。治則：宣肺清熱止咳。方用：三拗湯合止嗽散加減，炙麻黃、生甘草、厚樸、橘紅絡(luò)各2 g，杏仁、象貝母各5 g，射干、葛根、紫菀、百部、天竹子、炒川連、桑白皮各3 g。2劑，水煎服。另針刺董氏“十井穴”，并穴位敷貼1次。

2019年4月22日二診。痙咳略瘥，但夜咳尚劇，舌紅苔仍膩，脈滑數(shù)，大便每日3次，小便清長(zhǎng)。前方去象貝母、葛根、川連，加川貝母2 g，姜半夏、鴨跖草各6 g。5劑，水煎服。并穴位敷貼1次。

2019年4月28日三診。咳嗽聲減，夜間咳嗽已少，痰聲已松，舌紅苔仍白膩。治擬清熱止咳化痰。方用炙麻黃、生甘草、厚樸、川貝母、橘紅絡(luò)各2 g，杏仁、紫菀、百部、天竹子、鴨跖草各5 g，黃芩、姜半夏各3 g，桑白皮6 g。7劑，水煎服。并穴位敷貼1次。

2019年5月6日四診?；純嚎人曰疽褵o(wú)。擬方星附六君湯加減：黨參、甘草、陳皮、青皮、制南星各3 g，白術(shù)6 g，茯苓、半夏各9 g，竹節(jié)白附子2 g。7劑，水煎服；并穴位敷貼1次。患兒告愈。

按：小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，故感邪以后易夾痰?；純撼鯐r(shí)感受風(fēng)熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，繼而與伏痰相互搏結(jié)，痰熱蘊(yùn)肺，阻遏氣道，以致肺失肅降，肺氣上逆，發(fā)為痙咳。倪主任認(rèn)為該患兒經(jīng)過(guò)西醫(yī)抗生素治療，熱度已退，正處于痙咳期，雖頓咳連連，但咳聲不爽，痰聲不松，舌苔白膩，示肺氣不宣，痰熱內(nèi)阻，故予三拗湯合止嗽散加減清熱宣肺。

其中三拗湯疏風(fēng)宣肺，止咳降逆。橘紅絡(luò)、紫菀、百部、象貝母化痰止咳；天竹子功善止咳化痰。《福建中草藥》中記錄：南天竹干果實(shí)三至五錢(qián)。水煎調(diào)冰糖服?？芍伟偃湛取，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，南天竹在止咳平喘、抗菌、降壓等方面均有明顯活性[7]。故倪主任將天竹子作為治療百日咳的主要藥物。又因頓咳經(jīng)旬，肺氣上逆，故佐桑白皮、厚樸瀉肺降逆；葛根與黃連合用清熱燥濕，既能清透邪熱，又能升發(fā)鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣[8]。2劑后頓咳略瘥，但舌苔仍厚膩，痰多未松，為風(fēng)痰未盡也，故去象貝、黃連、葛根，加川貝、半夏、鴨跖草清熱燥濕，祛痰止咳。三診時(shí)頓咳轉(zhuǎn)和，唯尚留咳痰，故予原方鞏固7劑。藥后肺氣宣順，以星附六君湯益氣健脾化痰而治告愈。

5 結(jié)語(yǔ)

自我國(guó)實(shí)行計(jì)劃免疫以來(lái)，百日咳已經(jīng)得到了有效地控制?？山陙?lái)，百日咳的流行有上升的趨勢(shì)，甚至出現(xiàn)局部的暴發(fā)[9]，雖然接種百日咳疫苗能有效預(yù)防百日咳的發(fā)生，但未接種疫苗或未完全免疫的兒童仍是百日咳的易感人群[10]。且百日咳患兒普遍存在免疫功能紊亂，加之年齡小，病程長(zhǎng)，容易合并感染[11]，缺乏快速有效的治療而導(dǎo)致病情遷延難愈。在臨床上也時(shí)而見(jiàn)到經(jīng)西醫(yī)抗感染治療后，痙咳癥狀仍較嚴(yán)重而來(lái)中醫(yī)治療的患者。倪主任認(rèn)為此時(shí)應(yīng)以宣肺化痰，“開(kāi)門(mén)逐盜”，待其癥狀緩解，更應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，杜其生痰之源?！罢{(diào)治兒病，勿忘脾胃”是董氏兒科重要的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，倪主任更提出“肺脾同治”的重要理論。患兒肺病后期，痰濁內(nèi)生，困遏脾陽(yáng)，脾胃運(yùn)化失常；且邪正相爭(zhēng)日久，肺氣耗傷，子盜母氣，肺脾俱虛[12]。故倪主任以健脾杜痰之方收功，培土生金，治在當(dāng)下，利在日后。筆者隨訪半年，患兒自病愈后體健無(wú)恙，易感之態(tài)猶未復(fù)現(xiàn)，多仰倪主任顧護(hù)脾胃，治病求本之果也。