張士卿教授治療小兒癲癇經(jīng)驗探析

高旅，劉麗娜，史正剛，尚菁，吳麗萍

張士卿教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作近50年，師從全國名中醫(yī)王伯岳、于己百。臨床廣涉諸科，尤擅兒科；提出“三因兩辨一對癥”的臨床特色和“外感內(nèi)傷，健脾為先，疑難雜癥，運(yùn)化在前”的立方法則；強(qiáng)調(diào)“醫(yī)道中和”“醫(yī)法言通”，善用和法、通法、運(yùn)法、消法等法辨治疑難雜癥；臨床主張“經(jīng)方頭時方尾”，方活藥精，隨臨床辨證靈活加減，用藥平淡中和、寒溫佐制、升降并調(diào)。

癲癇即“癇病”，或稱為“癇證”“癇疾”“羊癲風(fēng)”等，是一種反復(fù)發(fā)作的以突然仆倒、昏不識人、口吐涎沫、兩目上視、肢體抽搐、驚掣啼叫、喉中發(fā)出異聲、片刻即醒、醒后如常人為特征的疾病[1]。據(jù)調(diào)查，在我國癲癇患病率為3.5‰～4.8‰，其中在兒童時期發(fā)病者約占60%，而每年尚有40萬左右的新發(fā)病例[2-3]。癲癇發(fā)作給患者造成巨大的心理及身體創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；而抗癲癇藥物的不良反應(yīng)則常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，且有約1/3的癲癇患者經(jīng)抗癲癇藥物治療無效[4]。

中醫(yī)學(xué)早在《五十二病方》中即有“嬰兒病癇”的記載；在《素問》認(rèn)識到先天因素“得之在母腹中”是為本病的重要發(fā)病因素；在《諸病源候論》中總結(jié)認(rèn)為風(fēng)、驚、食為致癇的主要因素，并強(qiáng)調(diào)“痰實壯熱不止，則發(fā)驚癇”；至錢乙《小兒藥證直訣》專列“五癇”，并以五色丸統(tǒng)治五癇，同時指出本病轉(zhuǎn)歸，“五癇重者死，病后甚者亦死”；《普濟(jì)方》則提出瘀血致癇的觀點，認(rèn)為“大概血滯心竅，邪氣在心，積驚成癇?！睆埵壳浣淌谡J(rèn)為，風(fēng)、痰、瘀是癲癇發(fā)病的主要致病因素，痰瘀伏阻腦竅，引動肝風(fēng)是為癲癇發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵，故當(dāng)從風(fēng)、痰、瘀論治癲癇[5]?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 風(fēng)與癲癇

1.1 風(fēng)能致癇 風(fēng)者，為帥六氣，傷人常兼五邪而至，加之小兒年幼肌疏，故“百病總歸于風(fēng)”。風(fēng)有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)傷人致癇，較早見于《諸病源候論·小兒雜病諸侯·風(fēng)癇候》：“乳養(yǎng)失理，血?dú)獠缓?，風(fēng)邪所中；或衣厚汗出，腠理開，風(fēng)因而入”，則可發(fā)生癇疾，冠名“風(fēng)邪”，可見巢氏認(rèn)為正氣不足或護(hù)理不當(dāng)，招致外風(fēng)入侵是癲癇發(fā)作的主要原因。張教授認(rèn)為，風(fēng)邪屢犯，癇發(fā)頻頻，久病體虛，則風(fēng)邪內(nèi)伏腦竅是癲癇特稟質(zhì)的體質(zhì)特點，外風(fēng)侵襲，與腦竅伏風(fēng)相煽，則出現(xiàn)癇疾，故說風(fēng)邪是癲癇的重要致病因素。小兒肝常有余、腎常虛，故內(nèi)風(fēng)在小兒多因肝陽偏亢、肝腎陰虛等引發(fā)。如《素問·至真要大論》中說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”即是。

1.2 風(fēng)乃癇之標(biāo)癥 癇發(fā)之狀，以患兒喉中有異聲或(和)肢體抽動為特征，如《五十二病方·嬰兒病癇方》之“頸脊強(qiáng)”、《素問·大奇論》之“癇瘛筋攣”、《萬氏秘傳片玉心書·驚風(fēng)門》之“口眼歪斜”、《博濟(jì)方·驚癇》之“牛聲、馬聲、狗吠、羊鳴、雞鳴”所述，皆合“風(fēng)者善變”、“風(fēng)者主動”的特點，故說風(fēng)乃癇之標(biāo)癥。

1.3 風(fēng)藥治癇 何為“風(fēng)藥”？大抵具有如下特點：體輕身浮之質(zhì)、辛薄氣淡之味、升散靈動之性、開泄祛風(fēng)之功或擅治風(fēng)病之能[6]。且從臨床實際來看，某些礦物重墜之品也具息風(fēng)止痙之效。故在小兒癲癇疾患中，常用的風(fēng)藥，大可分為四類：一者以草木之屬祛散風(fēng)邪，如荊芥、防風(fēng)之味。一者礦石之屬重墜以鎮(zhèn)肝風(fēng)，如磁石、代赭石之味。一者以滋陰之味以補(bǔ)肝體而治陰虛風(fēng)動，如白芍、龜板之味。一者以蟲類之體以搜風(fēng)剔絡(luò)，如蜈蚣、全蝎之味。張老習(xí)用天麻、代赭石、僵蠶、白芍以治風(fēng)。天麻為治風(fēng)神藥，其甘平質(zhì)潤，入厥陰肝經(jīng)，功擅息風(fēng)止痙，配伍可用治各型肝風(fēng)內(nèi)動之證，《本草正義》載其可治“兒童熱痰風(fēng)驚”，有捷效。藥理學(xué)研究也證實天麻主要成分天麻素、香草醇等可通過對中樞神經(jīng)的抑制而發(fā)揮息風(fēng)止痙的作用[7]。代赭石，質(zhì)沉重墜，入厥陰肝經(jīng)，“主治賊風(fēng)”,本品擅潛肝陽、降逆氣、重鎮(zhèn)安神，《日華子本草》謂其有“止小兒驚癇”之功，故常用治驚癇、癲狂之神志不寧病癥。僵蠶，咸、辛性平，入厥陰肝經(jīng)，“主治小兒驚癇”，本味實為蟲類藥，性喜走竄，善于搜風(fēng)剔絡(luò)、定驚止痙，具有較強(qiáng)的息風(fēng)定驚作用，每用于癲癇頑疾，則應(yīng)手取效。藥理研究表明僵蠶提取物具有抗驚厥及保護(hù)神經(jīng)元的作用[8-9]。白芍，苦、酸、甘，微寒，入厥陰肝經(jīng)，能養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，配伍可用于寒熱虛實各種肝風(fēng)內(nèi)動之癥。

2 痰與癲癇

2.1 痰能致癇 痰即是人體氣血滯澀、津液留而不行所形成的病理產(chǎn)物，痰液停聚則可阻滯氣機(jī)，影響氣血周流；痰屬陰邪，兼具黏滯之性，故為病膠結(jié)難愈；痰濁阻遏，尚可郁而化熱，形成熱痰；痰隨氣流行，無處不到，致病廣泛，如《雜病源流犀燭》即指出：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至癲頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”，故有“百病皆由痰作祟”之說。痰與癲癇的因果相關(guān)性，早在金元時期醫(yī)家即已認(rèn)識到，并創(chuàng)造性提出“痰迷心竅”致癇的著名觀點[10]。張教授認(rèn)為，小兒脾常不足、飲食積滯或驚風(fēng)頻發(fā)，均可化生痰熱、痰濁，阻于臟腑則氣機(jī)升降失常，蒙蔽神竅則引發(fā)癲癇；痰邪致病多以神識異常、口中異聲、四肢抽搐等癥多見；痰邪生而難化，伏于腦竅，則貫穿癲癇疾病的始終。

2.2 痰乃癇之標(biāo)癥 癲癇之發(fā)，則每見痰癥，如蒙蔽神竅，則神識不清；痰涎壅盛，則喉中痰鳴、口黏胎膩、脈象弦滑；痰涎阻絡(luò)，則引動肝風(fēng)，發(fā)生肢體抽搐；癲癇反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈亦合痰的致病特點；故說痰乃癇之標(biāo)癥。

2.3 化痰藥治癇 化痰藥即是以消逐痰濁為主要作用的藥物，效專力宏，主治痰證，在治療癲癇疾病中，常以本類藥與息風(fēng)之藥相使而用。張教授治療癲癇常用的化痰藥品有石菖蒲、膽南星等，甚者酌加天竺黃、礞石等品。石菖蒲，味辛、苦而性溫，入少陰心經(jīng)、厥陰肝經(jīng)，善于開竅豁痰以治痰濕蒙竅所致癲癇抽搐等病癥，在《本草分經(jīng)》中明確石菖蒲功可“消痰積治驚癇”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)石菖蒲的有效成分揮發(fā)油可提高血腦屏障通透性，引藥進(jìn)入腦組織而保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗癲癇作用，且能改善學(xué)習(xí)記憶能力[11-12]。膽南星，味苦、微辛，性涼，具清熱化痰、息風(fēng)定驚之功，為“小兒癇、痙等證要藥”，常用治小兒癲狂驚癇之痰熱病癥。天竺黃，為“小兒家要藥”，味甘性寒而主入心、肝，有豁痰利竅、涼肝定驚之效，常用治痰癇驚搐之證。礞石質(zhì)重，長于墜痰，最能治頑痰、老痰之膠固，又有平肝鎮(zhèn)驚之效，適于痰熱驚癇等癥，故有“治驚利痰圣藥”之譽(yù)。

3 瘀與癲癇

3.1 瘀能致癇 《說文解字》有云：“瘀，積血也?！笨芍?，瘀即瘀血，是為人體內(nèi)血液停滯、不能流行所形成的病理產(chǎn)物，血停則氣滯，故而影響人體正常生理活動，繼發(fā)新的病證，故瘀血亦是新的致病因素。瘀能致病，在《傷寒雜病論》中即有記載，述及瘀血可致“肌膚甲錯，兩目黯黑”、“其人喜忘”等。而至《嬰童百問·卷二·第十九問·驚癇》中提出：“大概血滯心竅，邪風(fēng)在心，積驚成癇”，認(rèn)為瘀血阻滯心竅，則可發(fā)生癲癇。后王清任指出癲癇病位在腦，因氣血凝滯，臟腑元?dú)馀c腦氣不相順接而發(fā)生，并立通竅活血湯、癲狂夢醒湯以活血化瘀治之。張教授認(rèn)為，頭腦局部外傷、肝郁不暢、痰氣阻滯是瘀血產(chǎn)生的常見病因，瘀血常與痰濁兼夾，痰瘀閉竅，氣機(jī)失暢，則發(fā)生癲癇；又癇病日久，氣虛無以推動血行，瘀血阻滯腦竅而難除，致使癲癇反復(fù)發(fā)作[5]。

3.2 瘀乃癇之標(biāo)癥 癲癇之疾，則每有瘀血癥象，如頭顱損傷史、頭痛、抽搐部位固定、舌有瘀點、脈呈滯澀、病程久長等。瘀血不祛，則見頭痛、抽搐固定及舌脈諸癥；久病瘀阻入絡(luò)，且易與痰邪夾雜，則伏于病所，纏久難好。正如丹溪所云：“痰夾瘀血，遂成窠囊?！贝擞纫责鲅B證最為顯著，故說瘀乃癇之標(biāo)癥。

3.3 化瘀藥治癇 化瘀藥即是以暢利血行、消散瘀血為主要作用的藥物，主要適用于血瘀證。在治療癲癇疾病時，則多與行氣藥相須以增活血之力，與化痰藥相配以增藥效、以掃伏邪宿根。張教授治療癲癇常用的化瘀藥品有丹參、郁金等。丹參，味苦微寒，專入血分，最能活血行血，并可內(nèi)達(dá)臟腑而通瘀滯，清熱涼血以安神志。現(xiàn)代研究證實丹參有抗氧化及抗炎作用，并能減輕腦組織神經(jīng)元損傷[13]。郁金為“血家要藥”，本品辛、苦而寒，尤善宣善達(dá)，功專破血行氣、解郁開竅，常用治癲癇等神經(jīng)疾患。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)郁金化學(xué)成分郁金多糖有抗凝作用及郁金二酮有明顯的中樞神經(jīng)抑制作用[14-15]。

綜上，可以看出，風(fēng)、痰、瘀是癲癇發(fā)生及反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵病理因素，痰瘀交阻、伏滯腦竅是癲癇發(fā)生及反復(fù)發(fā)作的主要病機(jī)核心，外風(fēng)引動或機(jī)體臟腑失調(diào)致肝風(fēng)內(nèi)動是癲癇發(fā)生及反復(fù)發(fā)作的重要誘因；因此，張教授指出當(dāng)從風(fēng)、痰、瘀論治癲癇，立方平癇沖劑以活血祛瘀、化痰止痙、息風(fēng)定癇。方中天麻息風(fēng)止痙是為君藥；石菖蒲、郁金、代赭石為臣藥，以達(dá)鎮(zhèn)肝息風(fēng)、化痰開竅、活血解郁之功；膽南星、丹參、僵蠶、白芍為佐助藥；以上諸藥寒熱并用，氣血并理，直入腦竅，化痰祛瘀，息風(fēng)定癇，故可有效抗癇。

4 典型案例

患兒，男，2歲8月齡，2018年3月20日初診。主訴：發(fā)作性點頭動作伴雙側(cè)肢體屈曲型痙攣、眼睛直視1年余?；純鹤?歲齡始，感冒痊愈1周后出現(xiàn)發(fā)作性點頭動作伴雙側(cè)肢體屈曲型痙攣、眼睛直視，每日發(fā)作4～5次，每次持續(xù)20 s～2 min，均自行緩解；伴有智能發(fā)育遲滯(行走蹣跚、智能低下、語言能力低下)，尿便控制差；視頻腦電圖記錄有點頭樣發(fā)作，無明顯意識障礙，無擁抱動作；動態(tài)腦電圖檢查有背景異常，有棘慢波發(fā)放；頭顱MRI未見特征性改變。患兒足月順產(chǎn)，無窒息、產(chǎn)傷等病史，無神經(jīng)精神疾病家族史。患兒服用德巴金、開浦蘭、氯硝西泮后，家長訴上述癥狀發(fā)作及發(fā)作頻次無緩解，且出現(xiàn)血小板降低、肝腎功能受損，故求診于張教授?？淘\：患兒行走蹣跚、語言能力低下，尿便控制差，納食尚可，舌紅苔黃膩，指紋紫滯。中醫(yī)診斷：癲癇(風(fēng)痰瘀阻)，西醫(yī)診斷：West綜合征。治以活血祛瘀、化痰止痙、息風(fēng)定癇，擬以平癇沖劑加味，處方：天麻、石菖蒲、郁金、代赭石、僵蠶、柴胡、黃芩、黨參、當(dāng)歸、生麥芽各10 g，丹參、白芍、赤芍、生龍牡各15 g，膽南星、法半夏、炙甘草各6 g。7劑，每2日1劑，水煎服。

2018年4月3日二診：患兒服藥后痙攣癥狀較前有所減輕，繼以前方加鉤藤、鱉甲、益智仁、酸棗仁各15 g，川牛膝、桑寄生各10 g，川芎、遠(yuǎn)志各6 g，7劑，每2日1劑，水煎服。其后均以二診方加減治療至今。目前，患兒痙攣癥狀消失，發(fā)作以眼神呆滯為主，每日1～2次，持續(xù)2～5 s，行走蹣跚，可發(fā)音“爸爸”“媽媽”，尿便可控制。

按語：本例患兒痙攣發(fā)作頻繁，頻頻點頭、肢體痙攣、眼睛直視均屬風(fēng)邪致病的特點；智能及語言能力低下則為痰瘀蒙蔽神竅的表現(xiàn)；加之小兒腎常虛，故可見行走蹣跚、尿便控制差諸癥，腎虛無以上充髓海則智能發(fā)育遲滯癥狀明顯；綜上，辨證為風(fēng)痰瘀阻證，兼肝腎不足，治療當(dāng)化痰祛瘀，息風(fēng)定癇，并調(diào)補(bǔ)肝腎，故以平癇沖劑為主，酌加黃芩、法半夏以清痰熱，赤芍、當(dāng)歸、川芎以活血祛瘀，生龍牡、鉤藤以息肝風(fēng)，鱉甲、益智仁、川牛膝、桑寄生、遠(yuǎn)志以益肝腎、增智，酸棗仁以養(yǎng)心神，黨參、炙甘草、生麥芽以健后天脾運(yùn)?；純航?jīng)治1年余，癲癇癥狀較前明顯緩解，且智能發(fā)育遲滯較前好轉(zhuǎn)。

癲癇為小兒常見腦病之一，及時控制癲癇發(fā)作癥狀、提高患者生活質(zhì)量、減少癲癇反復(fù)仍然是臨床面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥治療癲癇，歷來已久，經(jīng)驗極為豐富，在控制臨床癥狀與反復(fù)發(fā)作、提高患者依從性及減少抗癇藥物毒副作用方面優(yōu)勢突出[16]。張老析因辨證，從風(fēng)、痰、瘀論治，擬平癇沖劑化痰祛瘀、息風(fēng)定癇，取得滿意臨床療效，值得學(xué)習(xí)、推廣。