淺談張士卿教授運(yùn)用二陳湯化裁治療小兒肺脾二系疾患

王寶寶，李玉霞，史正剛，蘇當(dāng)妮，黨清鐘

二陳湯源于北宋年間的《太平惠民和劑局方》[1]，此方由半夏、橘皮、茯苓、甘草、生姜、烏梅等藥組成。全方齊顯祛濕健脾、化痰和胃之效，正如書中所載：“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷脾胃不和”，又如《活人書》中言：“二陳湯，治痰之準(zhǔn)繩也”、醫(yī)家汪昂所訴：“治痰通用二陳”，故后世醫(yī)家多以此方治療疾病，常有奇效。查閱現(xiàn)代相關(guān)文獻(xiàn)，二陳湯應(yīng)用廣泛，如消化方面[2]、呼吸系統(tǒng)[3-4]、心腦血管[5]等，其加減化裁組方繁多，并具有豐富的臨床及實驗研究，此類成果不僅為二陳湯治療小兒肺脾二系提供了佐證和依據(jù)，也為其驗證了明確的臨床療效。

方中以半夏為君藥，燥濕化痰、降逆和胃，相關(guān)研究表明半夏具有抗炎、調(diào)脂、修復(fù)受損細(xì)胞等作用[6]。半夏在治療肺脾二系的臨床應(yīng)用中頻次較高，療效顯著[7-8]。方中選用茯苓為臣藥，以彰顯“燥濕滲濕，則不生痰”，茯苓健脾、利水、滲濕，且在中藥視域下茯苓中含有的大量茯苓多糖和三萜類化合物[9]，此類成分則充分展示茯苓健脾祛濕、利水消腫、安神定氣之功能；烏梅性酸，收斂肺氣且顧護(hù)正氣，含有“欲劫之而先聚之”之意，生姜解半夏毒且降逆止嘔；兩藥合之為佐藥，甘草調(diào)和諸藥。全方共踐行“治痰先治氣”治療原則，齊奏燥濕健脾、化痰和中之效。

1 肺脾二系之化生互通

貫穿古今，關(guān)于肺脾二系介導(dǎo)疾病的辨證理論早在《內(nèi)經(jīng)》中即有涉及。如書中所言：“胃為五臟六腑之海，其清氣上注于肺，肺氣從太陰而行之”，“上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！睆?qiáng)調(diào)肺脾二系同屬太陰經(jīng)脈，氣血相生之關(guān)系。楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》中認(rèn)為：“脾長四臟，四臟皆有脾氣”[10]，古籍《馮氏錦囊秘錄》亦曰：“脾不足，則不能生肺家氣[11]?！敝赋龇纹⒅畾舛嗤瑢僖唤y(tǒng)，傳承往復(fù)。明代李中梓提出：“五液所行之氣，悉屬于肺；轉(zhuǎn)輸二臟以制水生金者，悉屬于脾?！逼涿鞔_了肺脾二系積極參與全身水液代謝。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“肺郁則水氣不降[12]。”則認(rèn)為肺系疾病的成因多責(zé)于脾水停聚，也為肺脾參與水液功能調(diào)配提供佐證?！夺t(yī)方集解》中載：“脾者，萬物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕”，《石室秘錄》曰：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾?！币虼朔纹⒍迪嗷f(xié)調(diào)、同根互用之功能對于疾病的治療上多有積極意義。

基于上述思路，為現(xiàn)代許多疾病開辟蹊徑。史琦等[13]認(rèn)為肺脾二系“同氣相求，同聲相應(yīng)”，在治療過敏性疾病中凸顯“局部定位，整體定性”的中醫(yī)特色辨證優(yōu)勢。梁丹丹等[14]揣測“補(bǔ)脾益肺”法可能與腸道微生態(tài)呈正相關(guān)，從而進(jìn)一步控制炎癥反應(yīng)。作為陳氏癭病學(xué)術(shù)流派代表人陳如泉提出從肺脾二系探究甲狀腺相關(guān)眼病的成因，并創(chuàng)立“補(bǔ)、宣、健、化、活”五大治療法[15]。周義浪等[10]基于《理虛元鑒》提出“陽虛于脾、陰虛于肺”治療癌性疲乏，療效善佳。

2 小兒疾病之肺脾二系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒先天稟賦不足，“稚陰稚陽”之體，小兒體屬純陽，每發(fā)病多實、多熱，在養(yǎng)育上應(yīng)更為顧護(hù)。小兒肺脾常不足，多因貪食生冷導(dǎo)致脾陽不振，肺氣不充，正如《幼科發(fā)揮》中曰：“脾胃壯實，四肢安寧；脾胃虛弱，百病蜂起”[16]，強(qiáng)調(diào)脾胃正常功能是機(jī)體奮起抗邪之基石?；蛞蛭桂B(yǎng)失常進(jìn)而聚濕成痰，上逆與肺，《醫(yī)宗必讀》中言：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器?！泵鞔_治痰濕多調(diào)肺脾二臟。

肺脾二系相關(guān)疾患在兒科疾病中發(fā)病穩(wěn)居一二，張士卿教授博覽醫(yī)籍，深知小兒疾病與肺脾二系蛛絲牽連，提出在治療肺系病時兼顧脾胃，以培脾生金，源源不竭[17]；脾系病應(yīng)保護(hù)肺氣，以養(yǎng)肺生土，生生不息。脾胃為后天之本，須肺氣之不斷充養(yǎng)；肺臟嬌嫩且位高，持后天之長久滋護(hù)，兩臟互用，方可生長。張教授認(rèn)為肺脾二系疾患的發(fā)病多為外因引動宿根，小兒先天稟賦不足，伏留宿根[18]，此為內(nèi)因；感受外感六淫，或感染支原體、流感病毒、鏈球菌等，此為外因；患兒體質(zhì)狀況、就診時間季節(jié)、心理環(huán)境因素等，此為不內(nèi)外因?；谶@些病因與臨床表現(xiàn)差異，張教授在多年的臨床工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，形成了一套極具特色的治療思路，臨床療效頗佳。

3 驗方臨證舉隅

醫(yī)案一：女，3歲1個月，2020年3月6日初診。主訴：腹痛1月余加重伴咳嗽1周。既往史：查腹部彩超示腸系膜淋巴結(jié)增生，納差，嘔吐惡心，睡眠喜翻身，就診前曾低燒1周，體溫35.6 ℃，服用奧司他韋、抗病毒口服液、小快克等，癥狀稍改善?，F(xiàn)病史：咳嗽夜甚，痰黏色白，不易咳出，流涕、打噴嚏，睡易驚，喜翻身，嘔吐，大便色黃偏黏稠，納食可，淡紅舌白苔。處方：云茯苓、法半夏、連翹、木瓜、烏梅、焦山楂、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金、川楝子、元胡、五靈脂、炙百部各10 g，陳皮、萊菔子、麩炒枳殼、焦檳榔、莪術(shù)、炙遠(yuǎn)志、炙甘草、桔梗各6 g，炒白芍、炒棗仁各15 g、細(xì)辛3 g，7劑，每日1劑，水煎服分兩次分服，避風(fēng)寒。

2020年3月14日二診。初診方服盡后，患兒腹痛轉(zhuǎn)佳，咳嗽多以晨起睡前為主，痰黏不易咳出，流涕、打噴嚏，偶有鼻塞咽痛、清嗓，睡時較前安穩(wěn)，大便偏干，納佳，淡紅舌白苔。守初診方去桔梗、雞內(nèi)金、炒棗仁，加入浙貝母15 g，辛夷、山梔各6 g，蒼耳子10 g，7劑，每日1劑，水煎服分兩次分服，避風(fēng)寒。

2020年3月21日三診。調(diào)方服盡后追問現(xiàn)癥，患兒諸癥消失，納眠可，二便調(diào)。為鞏固治療，二診方不作調(diào)整，7劑，每日1劑，水煎服分兩次分服，避風(fēng)寒。

按語：患兒既往腸系膜淋巴結(jié)增生病史，多低熱，感受外感邪氣后，脾系首當(dāng)其沖，肺系緊跟其后，患兒素體脾虛，運(yùn)化不暢，日久脾氣不升而致肺氣無以維持，正如“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，故腠理開泄，肺衛(wèi)不固，邪氣由表入里，肺脾二系機(jī)能紊亂，氣血失充，邪氣聚集。張教授基于病因病機(jī)施以二陳湯加減治療。方中以云茯苓、陳皮、法半夏以化濕健脾，理氣護(hù)胃；連翹、萊菔子、枳殼、炒白芍行氣健脾，酸甘化陰，凸顯“治濕先治氣”；川楝子、元胡、五靈脂、莪術(shù)行氣活血止痛，配以焦山楂、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金以顧護(hù)胃氣，調(diào)養(yǎng)脾胃，全方共奏健脾化濕，行氣止痛之功。二診時腹痛減輕，睡眠安穩(wěn)可見脾胃功能恢復(fù)，但癥狀仍有，故加入浙貝母、山梔、辛夷，行鎮(zhèn)咳通竅，三診時癥狀基本消失，以鞏固肺脾之正氣，充養(yǎng)機(jī)體。

醫(yī)案二：男，5歲，2019年12月5日初診。主訴：食欲不振6月余?，F(xiàn)病史：自汗盜汗，睡眠易驚，喜翻身踢被，納食少，挑食，體質(zhì)量較標(biāo)準(zhǔn)偏低，大便先干后稀，小便可，平素易感，流清涕，鼻塞，淡舌薄白苔。處方：云茯苓、法半夏、連翹、木瓜、烏梅、焦山楂、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金、當(dāng)歸各10 g，陳皮、萊菔子、麩炒枳殼、焦檳榔、炙甘草、遠(yuǎn)志各6 g，炒白芍、煅龍骨、煅牡蠣、浮麥、炒棗仁各15 g，胡黃連3 g，7劑，每日1劑，水煎服分兩次分服，忌食用生冷、辛辣之品。

2019年12月12日二診。服初診方后患兒納食稍增，睡眠易驚，翻身，盜汗，自汗以頭汗為主，活動后加重，手足心熱，咽稍紅，大便偏稀，小便可，淡舌薄白苔。初診方去木瓜、焦檳榔，加玄參、五味子各6 g，7劑，每日1劑，水煎服分兩次分服，忌食用生冷、辛辣之品。

2019年12月19日三診。二診方服盡后，患兒諸癥消失，睡覺較安穩(wěn)，挑食，大便恢復(fù)正常，上方去浮麥，加炒白術(shù)6 g，炒山藥15 g。7劑，每日1劑，水煎服分兩次分服，忌食用生冷、辛辣之品。

2019年12月26日四診。食欲增加，夜間安穩(wěn)，未訴其他不適，以鞏固療效，三診方繼服7劑，每日1劑，水煎服分兩次分服，忌食用生冷、辛辣之品。

按語：患兒主訴為“食欲不振6月余”，或因先天不足，或因喜食生冷、刺激之品，致脾胃不和，睡眠易驚、喜翻身踢被等均符合“胃不和則臥不安”，脾胃損傷日久，致脾失健運(yùn)，水液停聚，久則聚濕成痰，腸道通降失司，則大便異常。納食減少，營養(yǎng)精微物質(zhì)輸布障礙，肺臟嬌嫩且位居上，故易感受外感之邪氣，故易感冒。張教授根據(jù)本病的發(fā)病機(jī)制與致病邪氣，善用二陳湯加減治療，方中云茯苓、陳皮、法半夏、連翹、萊菔子、枳殼以行氣化濕，健脾除濕，加焦山楂、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，健脾和胃，配以煅龍骨、煅牡蠣、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、炒棗仁以交通心神，安神養(yǎng)血，全方總體現(xiàn)健脾化濕、消食導(dǎo)滯之功。二診時汗多、手足心熱等癥，以護(hù)陰化氣行血，故加玄參、五味子酸收斂陰，滋陰生血，三診時可見脾胃功能已恢復(fù)如常，加入炒白術(shù)、炒山藥補(bǔ)氣開胃之品，以培土生金，兼顧肺脾，增加正氣。

4 小結(jié)

肺脾二系，肺之精氣滋養(yǎng)于脾，脾之化生輸養(yǎng)上肺；肺脾二系，一榮俱榮，一損俱損；肺脾二系，母子牽連，貫通共生。小兒因其特有生理，易多發(fā)肺系、脾系疾患，且具有起病急、易轉(zhuǎn)化等特點(diǎn)，故在治療中應(yīng)注重寒熱交雜、傳變他臟等情況，將辨病位、辨病性、辨病證有機(jī)結(jié)合，筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中不斷發(fā)覺，張師在治療小兒肺脾二系疾患中強(qiáng)調(diào)以肺脾理論為核心，以恢復(fù)患兒肺脾正常功能為基點(diǎn)，多選用二陳湯加減化裁，于內(nèi)共驅(qū)脾胃之伏濕與肺臟之伏痰；于外齊增脾胃之正氣與肺臟之衛(wèi)氣，內(nèi)外相合，肺脾通調(diào)，以助患兒臟腑輕健，生機(jī)蓬勃。