中西醫(yī)結(jié)合治療臨床無肌病性皮肌炎1例

劉麗雅，張建，翟文生

臨床無肌病性皮肌炎(clinically amyopathic dermatomyositis，CADM)是一種特殊類型皮肌炎，既往成人報(bào)道CADM易合并迅速進(jìn)展的肺間質(zhì)病變，嚴(yán)重者引起心肺功能衰竭，療效差，死亡率高，而兒童CADM臨床報(bào)道少見?，F(xiàn)分享1例兒童CADM的發(fā)病特點(diǎn)，采用中西醫(yī)治療，病情得到有效緩解。中醫(yī)治療過程使用“益氣、清熱祛濕”之法，為今后中醫(yī)治療本病，提供思路及經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

患兒男，11歲，因“皮疹3月余，發(fā)熱1月余”于2019年10月21日就診。病初患兒因顏面部、胸腹部、雙下肢近端皮疹按“夏季皮炎”予抗過敏治療無好轉(zhuǎn)；就診前1月余出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染治療無好轉(zhuǎn)。收治住院后體格檢查：雙眼眶周水腫伴明顯紫紅色紅斑，頸胸部呈V型、肩背部似披肩樣紅斑，雙手指關(guān)節(jié)可見Gottron征，雙手掌面皮膚出現(xiàn)角化，甲周可見紅斑。肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，心肺腹未見異常。舌稍紅，舌體有齒痕，苔白膩，脈數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白12.7 mg/L、血沉14 mm/h、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56.4 U/L、乳酸脫氫酶619.2 U/L，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶正常，降鈣素原、鐵蛋白、G試驗(yàn)GM試驗(yàn)、T-SPOT無異常，血培養(yǎng)陰性，類風(fēng)濕因子、HLA-B27、自身抗體13項(xiàng)、甲功均無異常。骨髓穿刺示輕度感染表現(xiàn)。肺高分辨CT示通氣不均及肺大泡。肺功能檢查示輕度限制性通氣功能障礙。肌電圖未見肌源性損害。皮膚活檢(肩背部皮疹部位)：表皮輕度角化過度，局部棘層增厚伴個(gè)別細(xì)胞內(nèi)水腫，并見個(gè)別中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞進(jìn)入表皮，局部基底層液化變性，真皮淺層可見少量噬黑色素細(xì)胞，血管周圍中等量淋巴細(xì)胞浸潤，皮下脂肪組織內(nèi)局部可見淋巴細(xì)胞浸潤。西醫(yī)診斷：臨床無肌病性皮肌炎。治療：予潑尼松片(1 mg/kg)口服，4周后開始逐漸減量至停用，總療程4個(gè)月。

入院后中醫(yī)辨證屬脾胃氣虛兼濕熱之證，治以益氣、清熱祛濕為主。方擬清骨散合四妙散加減：銀柴胡、地骨皮、秦艽、黨參、牛膝、薏苡仁各15 g，胡黃連、蒼術(shù)、黃柏各10 g，黃芪30 g，山藥、續(xù)斷各20 g，甘草6 g。4劑，每日1劑，水煎，分2次服。4 d后患兒體溫波動(dòng)于36.5～37.5 ℃，體溫<37 ℃時(shí)皮疹基本消退，體溫達(dá)37.5 ℃時(shí)原皮疹若隱若現(xiàn)，苔薄黃，余未訴特殊不適，守上中藥方加菊花、黃芩、金銀花各10 g，4劑，每日1劑，水煎，分2次服。再4 d后患兒體溫正常，原皮疹部位可見淡褐色色素痕跡，苔薄白，予歸脾湯加減以善后?，F(xiàn)已停激素1個(gè)月，中藥繼續(xù)服用中，患兒皮疹未再反復(fù)，體溫正常，無乏力、呼吸困難等情況出現(xiàn)，中藥酌情停用。

2 討論

皮肌炎是系統(tǒng)性自身免疫性疾病的一種[1]，具有肌肉受損表現(xiàn)(如近端肌無力、血清肌酶升高、肌電圖示肌源性損害、肌肉活檢示炎性改變)及皮膚病變(如向陽疹、Gottron′s疹)。在皮肌炎患者中，除了典型皮膚表現(xiàn)之外，肌炎的情況差別很大，隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，相繼有學(xué)者提出“無肌病性皮肌炎”“微肌病性皮肌炎”的概念。2002年，Sontheimer將無肌病性皮肌炎及微肌病性皮肌炎一并歸為CADM。并將CADM定義為：為一組具有經(jīng)活檢證實(shí)的特征性皮肌炎的皮疹表現(xiàn)，但同時(shí)不具有近端肌無力和血肌酶譜升高，且病程超過6個(gè)月以上的皮肌炎患者。若對(duì)其進(jìn)行肌電圖、影像學(xué)、或者肌活檢檢查，結(jié)果也表現(xiàn)為正常，即使出現(xiàn)異常，也是亞臨床肌肉損害。之后的多數(shù)臨床報(bào)道指出，CADM較皮肌炎有更高的合并肺間質(zhì)病變及惡性腫瘤的發(fā)生率[2]，而肺間質(zhì)病變?yōu)橛绊慍ADM預(yù)后的重要因素，也是引起患者死亡的最常見原因[3-4]。關(guān)于肺部病變的檢出，王亞軍等[5]通過臨床觀察指出，與肺部高分辨CT相比，肺功能通過肺通氣和換氣功能的檢查，更有利于發(fā)現(xiàn)早期的肺損傷。本案患兒查肺部CT雖未發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)改變，但肺功能檢查提示輕度限制性通氣功能障礙，故不除外早期肺損傷可能。

CADM患者皮膚活檢的典型表現(xiàn)有：表皮角化過度、輕度棘層肥厚或萎縮、基底細(xì)胞液化變性、毛細(xì)血管周圍和皮膚附屬器周圍有輕度淋巴細(xì)胞浸潤[6]。CADM的皮膚病變、合并腫瘤的治療，西醫(yī)一般為對(duì)癥治療，如并發(fā)肺部病變，一線藥物為糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑，靜脈用免疫球蛋白及霉酚酸酯、生物制劑等分別為二線、三線治療[7]。本案患兒的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查均支持CADM診斷，就診時(shí)雖尚未達(dá)定義中“6個(gè)月”的標(biāo)準(zhǔn)，但考慮臨床存在的典型皮疹及發(fā)熱等表現(xiàn)，且肺功能檢查具有病理意義的改變，治療方面，西醫(yī)予加用激素治療，暫未聯(lián)合免疫抑制劑。

皮肌炎相似于中醫(yī)的“皮痹”“肌痹”等，屬于“痹癥”范疇。在中醫(yī)典籍中，雖沒有對(duì)皮肌炎專門的論述和記載，但皮肌炎的相關(guān)癥狀及特點(diǎn)可在中醫(yī)文獻(xiàn)中找到線索。《內(nèi)經(jīng)》《素問·痿論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！贝岁U釋“痹癥”的外邪成因[8]?！吨T病源候論》一書中，巢元方分析痹癥為：風(fēng)濕痹病三伏，或皮膚頑厚，或肌肉酸痛，……內(nèi)血?dú)馓搫t受風(fēng)濕，而成此病。”同時(shí)也指出了痹癥內(nèi)因(血?dú)馓?。當(dāng)代醫(yī)家在施治過程中，亦將“邪痹虛損”作為本病關(guān)鍵病因病機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為皮肌炎病因以脾濕為主，多因機(jī)體先天稟賦不足，正氣虧虛，加之外邪侵入而傷及肺脾，導(dǎo)致病癥發(fā)生，而其病機(jī)為五臟虛損為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為表，故臨床治療多以益氣、從濕論治為主[9]。劉愛民教授認(rèn)為皮肌炎的發(fā)病多因濕、虛、瘀，總病因病機(jī)是正氣虧虛，外邪侵襲，導(dǎo)致以虛證為主、虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)，并指出，脾虛亦為皮肌炎發(fā)病的重要原因，“治痿獨(dú)取陽明”，治療以補(bǔ)氣健脾為主，兼化濕清熱[10]。王萍教授指出，肌痹其病位在脾在肌，波及臟腑在肺和脾，日久及腎，病情復(fù)雜，需詳辨陰陽、寒熱、虛實(shí)、上下，辨明寒熱陰陽，侵襲臟腑，分析何種證型處以方藥[11]。李忱等[12]報(bào)道一例無肌病性皮肌炎合并肺間質(zhì)病變患者，中藥以益氣養(yǎng)陰、清利痰濕為治則，中西醫(yī)結(jié)合治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。

《靈樞·百病始生》言，“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。本案患兒起病時(shí)節(jié)為暑濕之候，或素體脾虛，或貪涼飲冷、不節(jié)飲食，脾虛濕困，濕邪蘊(yùn)于肌膚，郁久化熱，發(fā)為皮疹；脾胃氣虛日久，外感或內(nèi)生濕熱，而致發(fā)熱，虛實(shí)夾雜，熱勢(shì)反復(fù)不退?？傆^，以氣虛為本，濕熱為表，辨為脾胃氣虛兼濕熱之證。治以益氣、清熱祛濕。黃芪、黨參、山藥補(bǔ)氣可致機(jī)體氣血充盛而發(fā)揮扶元固本功效；銀柴胡、胡黃連、地骨皮退骨蒸勞熱，秦艽清伏熱，共用以退虛熱；四妙散中蒼術(shù)祛濕清熱，黃柏清熱燥濕，共達(dá)濕去則熱孤、清熱以退熱之意；牛膝活血化瘀、補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨，薏苡仁補(bǔ)脾滲濕、通利血脈；甘草調(diào)和；諸藥共用，共奏益氣、清熱祛濕之全效。4 d后患兒諸癥大減，但現(xiàn)苔黃之象，熱毒余邪未盡，故加菊花、金銀花等增強(qiáng)清熱之力。待表邪已去，予歸脾湯善后以益氣健脾、固本。隨后復(fù)診中患兒體溫未再反復(fù)，全身已無明顯皮疹，諸癥好轉(zhuǎn)?？傆^患兒辨證治療，益氣以健脾，清濕熱、退虛熱，濕邪驅(qū)除，熱去疹退，氣血運(yùn)行通暢，營養(yǎng)經(jīng)脈，則肌肉堅(jiān)實(shí)。

本案患兒，激素可很快有效控制病情發(fā)展，同時(shí)中藥益氣固本、清熱祛濕，提高患兒的抵抗力，鞏固療效、穩(wěn)定病情，防止病情進(jìn)一步惡化。病情得到緩解后順利停激素，僅用中藥鞏固治療中病情無反復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合治療，可明顯提高療效，遏制病情進(jìn)展，并能減輕或緩解激素治療過程中所帶來的不良反應(yīng)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，臨床療效顯著。