兒童口腔運(yùn)動(dòng)及進(jìn)食能力評(píng)估工具研究進(jìn)展

羅明 覃洪金 黃玉珠 蘇婷

(廣西柳州市婦幼保健院兒童康復(fù)科，廣西 柳州 545001)

喂養(yǎng)困難通常指喂養(yǎng)或進(jìn)食困難、異常，具有一系列臨床表現(xiàn)且導(dǎo)致患兒體質(zhì)量不增或下降的一類疾病[1]，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)國(guó)外學(xué)者[2]報(bào)道，有25%～45%的正常發(fā)育兒童存在喂養(yǎng)困難，而發(fā)育障礙兒童的喂養(yǎng)困難發(fā)生率可高達(dá)30%～80%。喂養(yǎng)困難是一系列多因素共同作用的結(jié)果[3],心理、生理等因素都可導(dǎo)致喂養(yǎng)困難的發(fā)生和持續(xù)。國(guó)外研究[4]指出，兒童喂養(yǎng)困難與口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)，口腔作為食物進(jìn)入體內(nèi)的第一通道，將食物進(jìn)行咀嚼、加工的過(guò)程是刺激味覺(jué)、引起食欲的關(guān)鍵。經(jīng)口進(jìn)食過(guò)程較為復(fù)雜，需要完整、正常的口腔結(jié)構(gòu)功能及人體生理機(jī)能,是提供兒童從嬰兒期到兒童期生長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，而經(jīng)口進(jìn)食的評(píng)估是兒童生長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)足量、安全攝入的重要保證[5]。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)兒童口腔運(yùn)動(dòng)功能及進(jìn)食能力評(píng)估工具的使用現(xiàn)狀進(jìn)行文獻(xiàn)管理，且從工具評(píng)估的內(nèi)容及心理測(cè)量學(xué)屬性方面進(jìn)行綜述，旨在為今后評(píng)估工作的開(kāi)展選擇科學(xué)、適用的評(píng)價(jià)工具，為臨床護(hù)理干預(yù)提供實(shí)踐的依據(jù)。

1 評(píng)估工具的內(nèi)容、應(yīng)用及測(cè)量特性

1.1嬰幼兒喂養(yǎng)困難評(píng)分量表 嬰幼兒喂養(yǎng)困難評(píng)分量表(Montreal children’s hospital feeding scale, MHCFS)由Maria Ramsay等[5]編制，是一種簡(jiǎn)單、不僅適用于臨床，也易于家長(zhǎng)使用的兒童喂養(yǎng)問(wèn)題的篩查工具，主要評(píng)估喂養(yǎng)困難的類型及與之相關(guān)的生理、心理、社會(huì)等相關(guān)因素[6]。MHCFS量表適用于6個(gè)月～6歲的嬰幼兒，共有14個(gè)條目: 口腔運(yùn)動(dòng)功能、口腔感覺(jué)、食欲、嬰幼兒進(jìn)食行為、家長(zhǎng)的喂養(yǎng)行為及養(yǎng)育態(tài)度等；采用Likert 7級(jí)評(píng)分，計(jì)算各條目及量表總得分，按Logit變換法將原始分化為標(biāo)化分，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)化分)：<60分為正常；61～65分為輕度喂養(yǎng)困難；66～70為中度喂養(yǎng)困難；>70為重度喂養(yǎng)困難。國(guó)內(nèi)學(xué)者戴瓊等[7]對(duì)該量表進(jìn)行漢化，并進(jìn)行信度檢驗(yàn)。在239名受試者樣本中的信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，量表內(nèi)部一致性信度較好，Cronbach′s α為0.79～0.85；重測(cè)信度較好，嬰幼兒生長(zhǎng)狀況(r=0.86)、口腔運(yùn)動(dòng)功能(r=0.85)、家長(zhǎng)的喂養(yǎng)行為(r=0.84)、嬰幼兒進(jìn)食行為(r=0.84)。Ramsay報(bào)道了量表的信效度，在來(lái)自社區(qū)和喂養(yǎng)門(mén)診的372名6個(gè)月～6歲兒童母親樣本中，內(nèi)部一致性信度 Cronbach′s α為 0.48～0.87，常規(guī)組(n=198)重測(cè)信度r=0.76～0.98, 臨床組(n=174)重測(cè)信度r=0.69～0.97,以45 分標(biāo)化分作為分界點(diǎn)來(lái)觀察該量表靈敏度和特異性，特異性為0.82，敏感性為0.87。MHCFS量表獨(dú)特之處在于簡(jiǎn)易、能快速篩查兒童喂養(yǎng)困難問(wèn)題，目前已有英、中、法、泰多種語(yǔ)言的版本。

1.2口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表 口腔運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(Scale for oral motor assessment , SOMA)適用于嬰幼兒期口腔運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估。評(píng)估者通過(guò)給受試孩子進(jìn)食7種不同質(zhì)地的食物(液體、泥糊、半固體食物、固體食物、餅干、干果等)，在評(píng)估過(guò)程中進(jìn)行同步錄像，觀察孩子的頭部、頸部控制及其口腔運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，根據(jù)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。國(guó)內(nèi)學(xué)者徐瓊[8]對(duì)引進(jìn)SOMA量表做可行性的研究，對(duì)量表進(jìn)行漢化應(yīng)用，并報(bào)道了量表的二人信度r=0.917～0.987,(P<0.001)。Skuse等[9]對(duì)127名18～44個(gè)月兒童進(jìn)行量表的效度檢驗(yàn)，樣本分為正常發(fā)育組(n=58)，非器質(zhì)性發(fā)育遲緩組(n=56)，腦性癱瘓組(n=13)，結(jié)果顯示陽(yáng)性預(yù)測(cè)效度為90%，敏感性>0.85。Benfer等[10]從130例18～36個(gè)月腦性癱瘓兒童中對(duì)該量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示評(píng)分者間信度CohenK系數(shù)為0.7，評(píng)分者內(nèi)信度CohenK系數(shù)為0.9，該量表敏感性和特異性較好。目前，SOMA量表廣泛應(yīng)用于歐洲、澳洲，是評(píng)估嬰幼兒期口腔運(yùn)動(dòng)功能的一項(xiàng)客觀評(píng)價(jià)方法。

1.3兒童喂養(yǎng)困難嚴(yán)重性評(píng)估量表 兒童喂養(yǎng)困難嚴(yán)重性評(píng)估量表(Pediatric assessment scale for severe feeding problems, PASSFP),以調(diào)查問(wèn)卷的形式用于喂養(yǎng)困難需長(zhǎng)期管飼的兒童。問(wèn)卷分為兩部分，共15個(gè)問(wèn)題，第一部分：評(píng)估進(jìn)食基本情況；第二部分：評(píng)估家長(zhǎng)嘗試給經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)孩子的進(jìn)食表現(xiàn)。采用Likert 4級(jí)評(píng)分(從不0分，偶爾1分，常常3分，總是4分)，總分0～66分，總分越低則預(yù)示有較多的喂養(yǎng)問(wèn)題。Crist等[4]報(bào)道了該問(wèn)卷的信度，對(duì)74名兒童家長(zhǎng)進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查分為管飼喂養(yǎng)組(n=17)，半經(jīng)口喂養(yǎng)組(n=30)，經(jīng)口喂養(yǎng)困難組(n=27)，由家長(zhǎng)自行完成調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)，在完成初次調(diào)查后2～4周內(nèi)對(duì)33名兒童家長(zhǎng)進(jìn)行第二次問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果：?jiǎn)柧碇販y(cè)信度r=0.98(P<0.001),15名管飼喂養(yǎng)兒童重測(cè)信度r=0.97(P<0.001)；量表內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α為0.92，管飼喂養(yǎng)組與半管飼喂養(yǎng)組的Cronbach′s α為0.89，說(shuō)明PASSFP問(wèn)卷具有較高的內(nèi)在一致性。PASSFP 的局限性在于家長(zhǎng)填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查時(shí)需要記憶回顧，而沒(méi)有獨(dú)立的方法來(lái)驗(yàn)證這些報(bào)告的有效性、準(zhǔn)確性。

1.4口腔進(jìn)食功能行為評(píng)定量表 口腔進(jìn)食功能行為評(píng)定量表(Behavioral assessment scale of oral functions in feeding，BASOFF)是由作業(yè)治療師開(kāi)發(fā)的一種評(píng)估發(fā)育障礙患者口腔功能和喂養(yǎng)技能的系統(tǒng)方法。用于記錄進(jìn)食困難與口腔功能的相關(guān)性，量表適用的人群為10～38個(gè)月神經(jīng)發(fā)育障礙的兒童，該量表共14個(gè)觀察條目包含9種行為，共6個(gè)行為等級(jí)(0～5)，每一個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)不同程度的進(jìn)食困難，測(cè)試時(shí)間約10～15 min。Ottenbacher等[11]分析了該量表的信度：由4名具有30年工作經(jīng)驗(yàn)的作業(yè)治療師采用該量表對(duì)46名重度或極重度發(fā)育障礙兒童進(jìn)行評(píng)估，K=0.72～0.76,重測(cè)信度系數(shù)K=0.68～0.79。

1.5吞咽障礙調(diào)查表 吞咽障礙調(diào)查表(Dysphagia disorder survey,DDS)由Sheppard等[12]編制，是用于發(fā)育障礙兒童吞咽功能評(píng)估的工具[13]。調(diào)查表分為兩部分共15個(gè)條目，第一部分為與吞咽障礙的相關(guān)因素，共7個(gè)條目；第二部分為進(jìn)食分析，含8個(gè)條目：當(dāng)患兒進(jìn)食3種不同性質(zhì)食物(硬、軟食物和流質(zhì)食物)過(guò)程中，觀察口腔準(zhǔn)備期(食物在口腔內(nèi)定位準(zhǔn)確性，接受和容納食物能力、咀嚼和運(yùn)送能力)，咽期(咽下、吞咽后)， 食管期(食管反流)的吞咽問(wèn)題，根據(jù)評(píng)分評(píng)價(jià)吞咽困難的嚴(yán)重程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：存在問(wèn)題為1分，完全正常為0分；口腔期0～15分，咽期0～6分，食管期0～3分，總分0～24分，總得分越高提示吞咽障礙越嚴(yán)重。DDS=0分提示無(wú)吞咽障礙；DDS>0分、咽期得分=0分為輕度吞咽障礙；DDS>0分、咽期得分>0分為中重度吞咽障礙；不能經(jīng)口進(jìn)食，且不能評(píng)估為極重度吞咽障礙。Benfer等[9]從130名18～36個(gè)月學(xué)齡前腦癱兒童的樣本中得出量表的信度、效度：評(píng)分者間信度Cohen K系數(shù)0.72～0.76，評(píng)分者內(nèi)信度Cohen K系數(shù)0.68～0.79，量表敏感性為0.5，特異性1.0。因DDS量表的診斷和描述發(fā)育性障礙兒童吞咽障礙的信度和效度較高[14-15]，目前臨床應(yīng)用較普遍。

1.6兒童喂養(yǎng)問(wèn)題調(diào)查表 兒童喂養(yǎng)問(wèn)題調(diào)查表(Screening tool of feeding problems applied to children)由Matson等[16]編制 ,最初作為臨床早期識(shí)別精神發(fā)育遲滯患兒喂養(yǎng)問(wèn)題的篩查方法，且有助于對(duì)此類人群提供具有針對(duì)性的醫(yī)療干預(yù)。調(diào)查表為父母問(wèn)卷的形式，由23個(gè)條目、5個(gè)維度構(gòu)成，維度分別為：誤吸風(fēng)險(xiǎn)(Aspiration rise)、食物選擇(Selectivity)、進(jìn)食技能(Feeding skills)、拒食相關(guān)行為(Food refusal related behavior problems)、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)行為(Nutrition related behavior problems)。每個(gè)項(xiàng)目采用Liker 3級(jí)評(píng)分,根據(jù)行為出現(xiàn)頻率進(jìn)行賦分：“0分”(從沒(méi)有)， “1分”(1～10次/月)，“2分”(>10次/月)。Matson首先在10～87歲兩個(gè)不同種族的樣本中(n=570)檢驗(yàn)了該問(wèn)卷的信度，結(jié)果表明，5個(gè)維度的Cronbach′s α為0.27～0.7，初次數(shù)據(jù)后的2～4周內(nèi)，采用皮爾森積矩相關(guān)法收集，對(duì)102名受試者(18 %)進(jìn)行重測(cè)信度檢驗(yàn)，評(píng)分者內(nèi)可靠性中等偏高(r=0.72,P<0.1)，評(píng)分者間可靠性中等偏高(r=0.71,P<0.1)。Seiverling等[17]觀察了該量表的適用性，對(duì)142名2～18歲兒童的父母進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中孤獨(dú)癥兒童(n=43)，特殊兒童(n=51)，普通兒童(n=48)，結(jié)果顯示：該調(diào)查表內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.57～0.66，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行多元回歸分析:咀嚼問(wèn)題與挑食和食物質(zhì)地問(wèn)題呈正相關(guān)(P<0.001)，進(jìn)食過(guò)快與情緒性食物過(guò)量呈正相關(guān)(P<0.001)，與飽腹感呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，食物選擇與質(zhì)地問(wèn)題和食物挑剔度呈正相關(guān)(P=0.000)；此外，Seiverling的研究還提到喂養(yǎng)困難兒童通常的飲食結(jié)局，及父母特定用餐時(shí)間的行為有助于改善喂養(yǎng)困難兒童的營(yíng)養(yǎng)不良。STEP-CHILD量表可幫助臨床篩查一系列喂養(yǎng)問(wèn)題及識(shí)別喂養(yǎng)困難存在的高危因素，是作為評(píng)估和治療兒童喂養(yǎng)困難的第一步。

1.7兒童進(jìn)食吞咽能力量表 兒童進(jìn)食吞咽能力量表(Ability for Basic Feeding and Swallowing Scale for Children,ABFS-C )由Kamide等[18]編制。量表從5個(gè)條目評(píng)估兒童的進(jìn)食、吞咽能力：覺(jué)醒(Wakefulness)、頭部控制(Head control)、觸覺(jué)敏感(Hypersensitivity)、口部運(yùn)動(dòng)(Oral motor ability)、唾液控制(Saliva control)。采用Liker 4級(jí)評(píng)分,每條目分值范圍0～3分(重度0分、中度1分、輕度2分、正常3分)。Kamide對(duì)來(lái)自日本兒童健康發(fā)展中心接受康復(fù)的患兒(n=54)樣本中進(jìn)行ABFS-C量表信效度檢驗(yàn)，結(jié)果為評(píng)分者(作業(yè)治療師與醫(yī)生)內(nèi)信度效驗(yàn)CohenK=0.5～1.0，其中“觸覺(jué)敏感”條目沒(méi)有顯著的評(píng)分者間可靠性CohenK=0.016(P>0.05),可能與評(píng)估者所使用觸覺(jué)刺激工具的不同，或由于評(píng)分者對(duì)于判斷患兒觸覺(jué)反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)影響有關(guān)；內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α為0.974，表明ABFS-C量表具有較高的信度，條目簡(jiǎn)明易懂，可操作性強(qiáng)。

1.8喂養(yǎng)行為調(diào)查表 該量表由汪鴻等[19]自行編制，用于0～36月嬰幼兒期喂養(yǎng)問(wèn)題的早期篩查。調(diào)查表共5部分：食物的制備(5個(gè)條目)，喂養(yǎng)人行為(4個(gè)條目)，嬰幼兒行為(2個(gè)條目)，喂養(yǎng)環(huán)境(10個(gè)條目)，環(huán)境衛(wèi)生(3個(gè)條目)。采用Liker 5級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目分值范圍(“無(wú)”1分，“偶爾”2分，“有時(shí)”3分，“經(jīng)?！?分，“總是”5分)總分為各子項(xiàng)目總分之和，喂養(yǎng)行為評(píng)分在人群中呈正態(tài)分布，評(píng)分小于48分，則存在喂養(yǎng)問(wèn)題。從預(yù)調(diào)查500名兒童檢驗(yàn)了該問(wèn)卷的信度，24個(gè)條目總Cronbach′s α系數(shù)0.95，各子項(xiàng)目的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.91、0.89、0.85、0.93和0.89，表明量表有很高的內(nèi)部一致性。

1.9腦癱高危患兒飲食干預(yù)行為狀況調(diào)查表 由覃洪金等[20]自行編制，適用對(duì)象為<1歲的腦癱高危。調(diào)查表共5部分，共18個(gè)選項(xiàng)項(xiàng)目，內(nèi)容包括患兒進(jìn)食行為(9項(xiàng))和攝食功能障礙表現(xiàn)(9項(xiàng))，評(píng)分為2、3、5個(gè)等級(jí)，家長(zhǎng)根據(jù)患兒的實(shí)際情況做答評(píng)分，總分范圍為36～144分，分值越高表明障礙越多。該調(diào)查表未進(jìn)行信度、效度的效驗(yàn)。

2 評(píng)估工具的比較

2.1評(píng)估工具的臨床特性 本次報(bào)道的9種評(píng)估工具中，有7種工具屬于觀察性的評(píng)估，評(píng)估的得分較為直接，提高了評(píng)估操作的可行性。從量表適用的特定人群來(lái)看，均適用于6個(gè)月年齡以上的嬰幼兒，MCHF及 喂養(yǎng)行為調(diào)查表可用于普通兒童，SOMA常用于腦性癱瘓兒童，STEP-CHILD針對(duì)自閉癥兒童，PASSTEP適用于管飼兒童，其余3種量表適用于發(fā)育障礙兒童(ABFS-C、BASOFF、DDS)。在評(píng)估時(shí)間上，除SOMA量表需要20 min內(nèi)完成外，其余8種量表無(wú)評(píng)估時(shí)間限制。從量表的內(nèi)容分類，其中4種評(píng)估工具的內(nèi)容涉及了口部運(yùn)動(dòng)功能(ABFS-C、BASOFF、DDS、SOMA)，SOMA量表是唯一用視頻記錄評(píng)估過(guò)程的，評(píng)估兒童對(duì)5種不同質(zhì)地食物經(jīng)口進(jìn)食的能力；其余5種量表有關(guān)于父母喂養(yǎng)知識(shí)、行為、態(tài)度等方面調(diào)查(PASSTEP、MCHFS、STEP-CHILD、喂養(yǎng)行為調(diào)查表 、腦癱高?；純猴嬍掣深A(yù)行為狀況調(diào)查表)，可作為評(píng)估人員比較孩子在醫(yī)療評(píng)估環(huán)境和家庭日常環(huán)境中不同表現(xiàn)的參考信息。MCHFS、STEP-CHILD量表、喂養(yǎng)行為調(diào)查表可作為喂養(yǎng)困難的篩查工具，DDS和SOMA量表需要評(píng)估人員經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)和認(rèn)證方后方可進(jìn)行臨床評(píng)估。

2.2評(píng)估工具的測(cè)量學(xué)特性 理想的評(píng)估工具應(yīng)具有高敏感度和特異性，能夠準(zhǔn)確辨別存在進(jìn)食及吞咽障礙的人群，同時(shí)保證評(píng)估過(guò)程的安全。本次所納入評(píng)估工具中，大部分都具有良好的敏感度、特異性，MCHFS、DDS、SOMA、ABFS-C量表均做了信、效度檢驗(yàn)。喂養(yǎng)行為調(diào)查表及腦癱高?；純猴嬍掣深A(yù)行為狀況調(diào)查表在設(shè)計(jì)上多為主觀和片面性，缺乏客觀的觀察和描述，沒(méi)有準(zhǔn)確量化。

3 討論

兒童喂養(yǎng)困難由多因素所致，且存在個(gè)體差異，可發(fā)生在無(wú)潛在器質(zhì)性疾病的嬰幼兒，與患兒的口腔運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，神經(jīng)發(fā)育障礙和慢性疾病的有關(guān)[21]；因此，需要多學(xué)科共同參與，結(jié)合不同領(lǐng)域?qū)＜业慕?jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合評(píng)估和管理評(píng)估。從本文所述的9種工具比較可見(jiàn)：國(guó)外學(xué)者針對(duì)兒童喂養(yǎng)困難問(wèn)題已經(jīng)發(fā)展了很多的評(píng)估工具，國(guó)內(nèi)在此方面的研究較為有限，目前可查的相關(guān)評(píng)估工具的編制通常沒(méi)有基于標(biāo)準(zhǔn)化，多為主觀性、片面性，高敏感度和特異性未檢驗(yàn)，臨床適用性較為局限，沒(méi)有形成一個(gè)普遍認(rèn)可的兒童喂養(yǎng)困難評(píng)估工具。因此，有必要借鑒國(guó)外評(píng)估量表的評(píng)價(jià)與應(yīng)用方法，在研究量表的應(yīng)用時(shí)，結(jié)合我國(guó)基本國(guó)情及傳統(tǒng)文化特點(diǎn)，充分了解兒童進(jìn)食過(guò)程；評(píng)估應(yīng)不單從門(mén)診、住院期間的表現(xiàn)中進(jìn)行觀察，還應(yīng)深入到家庭日常生活，了解家庭的飲食習(xí)慣、進(jìn)食環(huán)境、家長(zhǎng)的喂養(yǎng)態(tài)度及技能等，從中獲得更多的評(píng)價(jià)信息，發(fā)現(xiàn)影響進(jìn)食的各個(gè)因素，為評(píng)估和干預(yù)提供充分的參考依據(jù)，從而減少并發(fā)癥及改善預(yù)后。