2019 新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)診療與防控相關綜述

黃明儒 鐘天耀 周 琪 楊 勇 楊玉萍，2

世衛(wèi)組織命名的2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）是一種β 屬新型冠狀病毒，該病毒感染后出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、氣促等癥狀，以外周血白細胞一般不高/降低、胸部X 線檢查顯示炎癥性改變?yōu)楸憩F(xiàn)[1-2]。國家疾病預防控制中心已將2019-nCoV 感染的肺炎簡稱“新冠肺炎”，英文名稱“Novel Coronavirus Pneumonia”，簡稱“NCP”，定為法定“乙類”傳染病，但采取“甲類”傳染病措施進行防控，由此可見其傳染性極強[3-4]?，F(xiàn)對近1 個月以來有關2019-nCoV 肺炎的國內(nèi)外醫(yī)學文獻綜述如下。

1 西醫(yī)研究概況

1.1 2019-nCoV 肺炎流行病學特點 2019-nCoV 肺炎患者多數(shù)有武漢市海鮮市場和動物市場暴露史[5]。發(fā)病前2 周內(nèi)有湖北旅行或居住史，或發(fā)病前14 天內(nèi)曾接觸過來自湖北、發(fā)熱且伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病?；蛘?2h 以內(nèi)的急性發(fā)熱，不伴流感樣癥狀，且未證實其他病因者[1]。目前認為此病毒具有普遍易感性，可人傳人、且傳染性強，老年人及有基礎疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也可發(fā)病，其主要傳播途徑是呼吸道飛沫，亦可通過接觸傳播，潛伏期一般為3～7 天，最長不超過14 天[6]。

1.2 2019-nCoV 肺炎病理學特點 Paraskevis 等[7]通過研究2019-nCoV 和RaTG13 之間的基因相似性水平，認為2019-nCoV 很有可能起源于蝙蝠。Ceraolo等[8]進一步證實2019-nCoV 與蝙蝠冠狀病毒（BCoV）基因序列之間的高度相似性（＞99%），其中最接近的BCoV 序列共有96.2%的序列同一性。目前研究表明，2019-nCoV 屬于β 屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140nm，對熱敏感，56℃環(huán)境中30min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活2019-nCoV，氯已定不能有效滅活[6]。

1.3 2019-nCoV 肺炎臨床表現(xiàn) 以發(fā)熱、乏力和干咳為主要癥狀，少數(shù)患者可伴有鼻塞、流涕和腹瀉等癥狀，輕癥患者可無發(fā)熱，1 周后恢復，重癥患者1 周后出現(xiàn)呼吸困難，危重患者出現(xiàn)呼吸衰竭、感染性休克、不可逆的代謝性酸中毒等[6]。

1.4 2019-nCoV 肺炎影像學報道 Lei 等[9]對1 例33 歲確診婦女的影像觀察發(fā)現(xiàn)，雙肺進行性混濁是2019-nCoV 肺炎常見CT 表現(xiàn)。Liu 等[10]通過1 例33歲確診婦女的影像觀察發(fā)現(xiàn)，雙肺肺門周圍和胸膜下多灶性玻璃樣陰影是2019-nCoV 肺炎的常見表現(xiàn)。管漢雄等[6]通過臨床總結發(fā)現(xiàn)，早期胸部CT 平掃顯示單側或雙側肺部局限性炎性浸潤，以胸膜下斑片狀、團狀、節(jié)段或亞段性磨玻璃影多見，可伴有血管充血、增粗、在病灶內(nèi)穿行；也可呈肺部磨玻璃影及實變影、結節(jié)影、小葉內(nèi)間隔增厚以及間質改變等多種表現(xiàn)；進展期病灶增多、范圍擴大，逐漸累及雙肺多個肺葉，部分病灶實變，亞段性磨玻璃影與實變影共存，可伴有小葉間隔增厚，可呈現(xiàn)“鋪路石”征或合并纖維化病灶，支氣管充氣征常見；重癥期表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，磨玻璃影合并實變及鋪路石征，多伴有纖維條索影，雙肺彌漫性病變較嚴重時可呈“白肺”表現(xiàn)，肺內(nèi)以實變影為主，合并磨玻璃影，常見支氣管充氣征及血管穿行；緩解期多可見纖維條索灶。鄭穎彥等[11]總結70 例2019-nCoV 肺炎患者CT 表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，早期表現(xiàn)為雙肺胸膜下斑片狀磨玻璃影；隨著病變進展病灶增多伴實變，可出現(xiàn)支氣管充氣征、“鋪路石征”“暈征”和“反暈征”等征象；重癥患者雙肺呈彌漫性實變影；恢復期肺部病灶吸收并有纖維灶形成，與管漢雄等[6]的報道一致。

1.5 2019-nCoV 肺炎臨床治療相關報道 童松等[12]報道了1 例2019-nCoV 潛伏感染合并食管異物穿孔患者，從患者僅有發(fā)熱癥狀、非典型病毒性肺炎的CT 征像出發(fā)，指出該類疾病發(fā)病隱匿，極其容易漏診，故而在未能排除2019-nCoV 潛伏感染之前務必要做好術中隔離防護措施，同時進行2019-nCoV 肺炎相關檢測，這一報道對于2019-nCoV 感染疫情期間胸外科常規(guī)手術的開展具有極強的指導作用。胡美霖等[13]對1 例重癥2019-nCoV 肺炎患者予西醫(yī)抗炎平喘聯(lián)合中醫(yī)玉屏風散加減方治療，患者發(fā)熱、胸悶、氣喘等癥狀等到改善，影像學檢查明顯好轉，認為中西醫(yī)結合治療療效確切。

2 中醫(yī)研究概況

苗青等[14]認為，2019-nCoV 肺炎可歸屬中醫(yī)“濕毒疫”范疇，病位在肺，病因病機為疫癘之邪夾“濕”傷肺而及于全身，可傷及營血，逆?zhèn)餍陌?，?019-nCoV 肺炎患者分為早期輕癥者、逐漸化熱者、重癥者、病情危重者、恢復期患者五大類，提出祛濕宣肺、清氣分濕熱、清熱瀉肺、涼血化瘀、扶正瀉實、調理陰陽的治則，并強調恢復期和出院后康復期中醫(yī)藥必須起主導作用，充分顯示中醫(yī)藥在2019-nCoV 肺炎治療中的重要作用。陸云飛等[15]通過對50 例2019-nCoV 肺炎患者的中醫(yī)臨床特征分析發(fā)現(xiàn)，2019-nCoV 肺炎以濕毒郁肺型為主，符合中醫(yī)濕疫的特點。馬家駒等[16]指出，2019-nCoV 肺炎病因為感受濕毒疫癘之氣，武漢的地理位置以及氣候異常等環(huán)境因素是爆發(fā)的條件，并將2019-nCoV 肺炎分四期（初期、進展期、極期、恢復期）辨證論治，重視祛邪和祛濕，并提出正局和變局的病情進展趨勢。范逸品等[17]認為，2019-nCoV 肺炎屬于中醫(yī)“寒疫”范疇，病位首在肺，次在衛(wèi)表和脾胃，病因以伏燥為先，寒或濕寒為后，疫毒邪氣夾雜，主要病機為疫毒濕寒與伏燥搏結，壅塞肺部和胸部，損傷正氣，使得氣閉于內(nèi)，氣機升降失司，元氣虛衰；毒、燥、濕、寒、虛、瘀為其病機特點，治療當分期辨證論治，可分為初期、中期、危重期及恢復期四期，以辟穢解毒法為主，隨證治之，同時兼以活血化瘀、通腑攻下和補益正氣等方法，起到對疾病“截斷扭轉”的作用。楊華升等[18]認為2019-nCoV 肺炎病位在肺，關鍵病機是氣不攝津，使得肺中陰液化為痰濕，呈痰濕內(nèi)阻、氣陰外脫之危局，主張治療關鍵在于顧護胸中大氣，強調早予補氣之品；濕邪化燥毒邪上受，但不可按中焦?jié)駸岵∈┲?；慎用下法，血分藥不可用之過早；顧護心肺之陽，但慎用辛溫重劑；若不出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之危候，濕熱可分消走泄以緩圖。范伏元等[19]認為，2019-nCoV 肺炎的病位在肺、脾，后期可及五臟，病理基礎是濕毒，病理特點是夾雜燥邪，燥與濕毒均盛的原因是子病及母，肺燥脾濕是燥濕相兼的外在表現(xiàn)，主要損傷肺、脾，后期可及五臟，并將其分為初期、中期、極期、恢復期，分別予燥濕解表兼顧護津氣、宣肺解毒兼清肺潤燥、開閉固脫兼解毒救逆、清補并行兼里外宣通之法。李曉鳳等[20]從五運六氣理論出發(fā)，指出2019-nCoV 肺炎病因為風熱偏盛，病機為風熱疫毒外襲內(nèi)侵，肝強脾弱氣機失利，以上火風燥中濕為表現(xiàn)，主張分為初期、中期、危重期和緩解期，重視瀉肝與實脾及日常調護，并對疫情趨勢進行科學預估。牛明等[21]通過臨床經(jīng)驗和分子對接技術發(fā)現(xiàn)，臨床小組擬定的中醫(yī)組方除可能具有改善臨床癥狀或證候外，還具有潛在的直接抑制病毒感染作用。姚開濤等[22]通過對2019-nCoV 肺炎患者進行回顧性臨床分析發(fā)現(xiàn)，中藥連花清瘟能明顯改善2019-nCoV 肺炎確診患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促癥狀，為其治療2019-nCoV 肺炎初步的臨床研究證據(jù)。

3 醫(yī)院管理經(jīng)驗

張丹等[23]通過對大型綜合醫(yī)院發(fā)熱門診2019-nCoV 肺炎預檢分診管理經(jīng)驗的總結，提出由經(jīng)過專業(yè)培訓的分診護士對就診患者進行甄別、檢查和快速分流，實施有效的預檢分診，盡早篩查感染病例和疑似病例，提高工作效率，可做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報告。熊彬等[24]針對綜合醫(yī)院門診既是防治2019-nCoV 的第一哨口，也是發(fā)生交叉感染的高危區(qū)域的特殊地位，探討醫(yī)院通過強化內(nèi)部組織管理，規(guī)范醫(yī)務人員個人防護，嚴格患者篩查梳理，實時管控診區(qū)秩序及患者就診過程等措施，把好門診防護關，避免門診交叉感染，確保醫(yī)患安全，從而達到遏制2019-nCoV 在院內(nèi)傳播的目的。證實目前該院門診運轉良好，無2019-nCoV 交叉感染病例發(fā)生，值得借鑒。何志芳等[25]對該院放射科近期2019-nCoV 肺炎患者檢查流程及醫(yī)務人員防護措施進行總結后指出，重視專科理論學習和技術操作培訓，制定發(fā)熱門診患者和隔離病區(qū)患者檢查流程、穿脫防護用品流程，加強醫(yī)療廢物管理，加強個人防護和消毒隔離措施，重視醫(yī)技人員心理支持，按照制訂的各類流程合理安排一般普通門診、住院、發(fā)熱門診和隔離病區(qū)患者的檢查，科室劃分污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，制定合理的消毒、隔離方案，使患者均得到安全檢查。雷子喬等[26]從肺炎影像學檢查與感染防控兩個方面對總結了2019-nCoV 的工作方案進行了梳理與總結，從接診前準備、患者準備、掃描范圍及方向、掃描參數(shù)設定四方面對影像學質控進行描述，感染防控上則從科室環(huán)境和布局、登記人員、放射技師、放射醫(yī)師、護師、設備和環(huán)境等方面詳細描述。彭雪等[27]介紹了口腔頜面外科2019-nCoV 感染預防應急護理管理措施，指出重點是做好護理人力資源的調配，2019-nCoV 感染相關指南、工作流程的學習，醫(yī)護人員防護措施培訓，防護用具儲備及使用管理，關注科室護理人員身心健康，做好患者收治及健康宣教等工作，為普通病房抗擊2019-nCoV 感染提供了借鑒和參考。

4 疾病防護報道

歐陽芬等[28]基于武漢2019-nCoV 肺炎的快速傳播，從嚴密隔離及處置、飲食護理、心理護理等方面進行應對，主張輕癥者居家隔離治療；重癥且有呼吸困難的患者，自查上報然后對口就醫(yī)，飲食上主張加強營養(yǎng)，增強免疫力，增加優(yōu)質蛋白的攝入，可每日食用排骨湯、雞湯等食物，但是所有肉類食物必須充分煮熟方可食用，呼吁人們增強戰(zhàn)勝疾病的信心，信任醫(yī)務人員，不過分緊張和恐懼，遵醫(yī)服藥。劉素珍等[29]將社區(qū)人員分為一般人群、病例和高風險感染者、參與社區(qū)疫情防控人員三大類，一般人群防控要點為盡量減少外出活動、提升個人防護和衛(wèi)生措施、完善自我監(jiān)測和及時就醫(yī)，對于病例和高風險感染者，進行居家隔離和醫(yī)學觀察，對于參與社區(qū)防控人員要掌握2019-nCoV 指南做好防護。應艷琴等[30]針對2019-nCoV 肺炎疫情可致兒童發(fā)病的特點，將2019-nCoV 感染流行期間兒童按病情級別分為健康家庭兒童（低風險兒童）、接觸了疑似或確診病例的兒童（中風險兒童）、監(jiān)測、疑似和確診兒童（高風險兒童）三大類，針對三類不同兒童，主張兒童自我防護與家庭防護相結合，關注兒童的衛(wèi)生、飲食與心理等狀態(tài)，對于高風險兒童進行醫(yī)學監(jiān)測、確診、觀察以及治療[30]。楊洋等[31]指出面屏是此次2019-nCoV防控裝備中非常重要的防護設備，并根據(jù)經(jīng)驗自制防護面屏，在物資極度短缺情況下，不失為一種防護方法。陳佳麗等[32]通過對2019-nCoV 疫情下醫(yī)護人員器械相關壓力性損傷（device related pressure injuries，DRPI）的臨床表現(xiàn)、特點、原因進行了分析后推出新型敷料預防醫(yī)護人員DRPI，為保障一線醫(yī)護人員的安全和健康，保障疫情防控斗爭的中堅力量，助力全國衛(wèi)生醫(yī)療機構和疾控部門打贏這場疫情防控阻擊戰(zhàn)提供新的思路和方法。

5 小 結

2019-nCoV 肺炎來勢洶涌，雖然目前尚未研制出攻克2019-nCoV 肺炎的特效藥物，以對癥支持治療為主，但是隨著對2019-nCoV 肺炎認識的不斷深入，中西醫(yī)結合治療2019-nCoV 肺炎的佳訊頻傳，疫苗的研制工作也在加緊進行，相關報道經(jīng)驗和報道每日更新，各大醫(yī)院管理2019-nCoV 肺炎能力的提升，社會各界防治意識的提高，期待后續(xù)有更多相關醫(yī)學報道和成果出現(xiàn)，相信我們眾志成城，萬眾一心，一定能早日打贏抗擊疫情的戰(zhàn)爭。