重視學(xué)校復(fù)學(xué)肺結(jié)核患者管理

譚守勇

目前，我國(guó)結(jié)核病疫情總體呈下降趨勢(shì)，但學(xué)生肺結(jié)核疫情卻下降緩慢。學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病率約占全人群報(bào)告發(fā)病率的1/4[1]。2018年全國(guó)(不包括港澳臺(tái)地區(qū))共報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者48 289例，報(bào)告發(fā)病率為17.97/10萬(wàn)[2]。為了有效控制學(xué)校肺結(jié)核疫情，促進(jìn)學(xué)生健康發(fā)展，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)聯(lián)合教育部下發(fā)的《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[3]中，針對(duì)學(xué)校結(jié)核病散發(fā)疫情的防控措施提出：學(xué)校對(duì)患肺結(jié)核的學(xué)生采取休學(xué)管理；菌陽(yáng)肺結(jié)核患者及重癥菌陰肺結(jié)核患者(包括有空洞、大片干酪狀壞死病灶、粟粒性肺結(jié)核等)經(jīng)過(guò)規(guī)范治療完成全療程，初治、復(fù)治、耐多藥患者分別達(dá)到其治愈或治療成功的標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)校憑復(fù)學(xué)診斷證明為學(xué)生辦理復(fù)學(xué)手續(xù)。對(duì)患病學(xué)生采用休學(xué)隔離措施，減少其在校園特殊環(huán)境中的傳播，對(duì)控制學(xué)校結(jié)核病具有重大作用。

然而，肺結(jié)核患者治愈后的復(fù)發(fā)現(xiàn)象是目前臨床防治肺結(jié)核的重要難題，同時(shí)也是肺結(jié)核發(fā)病率高的重要原因。有學(xué)者對(duì)800例肺結(jié)核患者治愈后進(jìn)行了2年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)46例，復(fù)發(fā)率為5.75%，復(fù)發(fā)時(shí)間為(1.22±0.12)年[4]。另外，我國(guó)休學(xué)和復(fù)學(xué)診斷不規(guī)范。部分學(xué)校所在地的縣(區(qū))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平不高，且在出現(xiàn)疫情后不能及時(shí)尋求上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持，存在對(duì)病情嚴(yán)重的多發(fā)空洞、胸腔積液等患者不能明確診斷或視為輕癥患者的情況，開(kāi)具不需休學(xué)或休學(xué)2周至1個(gè)月即可復(fù)學(xué)的診斷證明，造成這些具有傳染性的患者回到學(xué)校后繼續(xù)傳播[1]。因此，減少?gòu)?fù)學(xué)肺結(jié)核學(xué)生(簡(jiǎn)稱(chēng)“復(fù)學(xué)學(xué)生”)復(fù)發(fā)或進(jìn)展，對(duì)學(xué)校結(jié)核病疫情控制具有重要意義。

一、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素

傳染病傳播三大環(huán)節(jié)包括傳染源、傳播途徑及易感人群。學(xué)校結(jié)核病傳染源主要來(lái)自社區(qū)，然后通過(guò)學(xué)校的特殊環(huán)境引起在校內(nèi)傳播。因此，復(fù)學(xué)學(xué)生復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素應(yīng)包括內(nèi)源性復(fù)燃和外源性再感染。外源性再感染是結(jié)核病并發(fā)HIV感染者等特殊人群結(jié)核病復(fù)發(fā)的主要原因；內(nèi)源性復(fù)燃是結(jié)核病早期復(fù)發(fā)的主要原因[5]。

1. 學(xué)生患病危險(xiǎn)因素：研究顯示，我國(guó)2018年學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)分析，高中階段(16～18歲)占學(xué)生報(bào)告患者總數(shù)的43.90%(21 186/48 257)，大學(xué)專(zhuān)、本科階段(19～22歲)占31.44%(15 172/48 257)，初中階段(13～15歲)占15.75%(7600/48 257)[2]。可見(jiàn)，學(xué)生肺結(jié)核患病主要在高中及大學(xué)階段。有學(xué)者分析顯示，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5[比值比(OR)=1.79]、除體育課之外每天鍛煉時(shí)間<0.5 h(OR=3.68)、住校(OR=2.28)，以及未接受結(jié)核病防治知識(shí)教育(OR=2.63)為學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素；而每天睡眠≥8 h(OR=0.30)為學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病的保護(hù)因素[6]。

其次，學(xué)校作為集體性日常生活的場(chǎng)所，人口密集性強(qiáng)，人員交叉交流豐富，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核患者，極易在群體間傳播，造成群體感染發(fā)病。有部分學(xué)生屬于宿舍集體生活，而寢室衛(wèi)生情況、通風(fēng)情況也將影響疾病的傳播。衛(wèi)生條件差、通風(fēng)不暢，給結(jié)核病的傳播提供了“溫床”。即使在結(jié)核病低發(fā)的國(guó)家也有學(xué)生結(jié)核病暴發(fā)流行的報(bào)告[7]。因此，復(fù)學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)和生活在此環(huán)境中，如再次接觸活動(dòng)性肺結(jié)核患者，也容易引起外源性感染，再次導(dǎo)致肺結(jié)核復(fù)發(fā)。

2. 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素：眾所周知，肺結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核藥物化療治愈后的復(fù)發(fā)現(xiàn)象是肺結(jié)核難以控制的原因之一。有結(jié)核病史者是肺結(jié)核復(fù)發(fā)的高危和易感人群，可能與患者免疫狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、休息狀況、既往肺結(jié)核病灶吸收情況及空洞愈合情況相關(guān)。筆者曾對(duì)廣州市初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治愈停藥的3293例患者進(jìn)行了2年的隨訪研究，從臨床因素、社會(huì)因素探討影響初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治愈后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。結(jié)果提示：年齡、不規(guī)律用藥、糖尿病、初治低白蛋白、初治低BMI、停藥時(shí)殘留空洞、經(jīng)濟(jì)收入低、主動(dòng)吸煙等是初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治愈后近期復(fù)發(fā)的重要影響因素。其中，初治低白蛋白的OR=3.06、初治低BMI的OR=2.79、停藥時(shí)殘留空洞的OR=4.60[8]。同時(shí)，有學(xué)者對(duì)800例肺結(jié)核患者治愈后隨訪2年復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)體力勞動(dòng)(OR=1.649)、流動(dòng)人口(OR=1.614)、耐藥情況(OR=2.241)及空洞(OR=2.331)均為治愈后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。因此，復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥性較為突出，是產(chǎn)生耐藥肺結(jié)核的重點(diǎn)人群。耐藥結(jié)核病，尤其是耐多藥結(jié)核病在學(xué)校中傳播，將是結(jié)核病防治最大的難點(diǎn)。

二、 重視復(fù)學(xué)學(xué)生管理

復(fù)學(xué)學(xué)生包括初治和復(fù)治、耐藥與非耐藥肺結(jié)核患者在完成規(guī)定的療程及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性，并經(jīng)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)確認(rèn)的患者。然而，在復(fù)學(xué)學(xué)生人群中，有以下幾種不同的情況。(1)來(lái)源不同：患病前和休學(xué)后在原有學(xué)校就讀和休學(xué)后再到新的學(xué)校就讀的兩類(lèi)人群，如中考或高考錄取后因發(fā)現(xiàn)患結(jié)核病而休學(xué)治療的學(xué)生。因而，這類(lèi)人群原治療的醫(yī)療檔案在新就讀學(xué)校屬地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)及校醫(yī)不掌握。校醫(yī)及當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)往往需要通過(guò)病史采集來(lái)評(píng)估。(2)肺結(jié)核的疾病類(lèi)型不同：患者初治和復(fù)治、耐藥與非耐藥肺結(jié)核在完成規(guī)定的療程及治療藥物上均不同，導(dǎo)致校醫(yī)及老師難以區(qū)分，從而在復(fù)學(xué)學(xué)生管理上帶來(lái)一定難度。(3)疾病嚴(yán)重程度不同：患者肺結(jié)核病灶的范圍、是否并發(fā)空洞及復(fù)學(xué)時(shí)空洞吸收情況、痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間等，完成療程后是否需要繼續(xù)鞏固治療。對(duì)肺結(jié)核復(fù)發(fā)有一定影響。(4)個(gè)體發(fā)病誘因不同：有些以免疫功能低下為主，有些以營(yíng)養(yǎng)不良為主，有些以并發(fā)癥為主。因此，在復(fù)學(xué)學(xué)生管理方面難度較大，易誘發(fā)患者復(fù)發(fā)。

目前，我國(guó)對(duì)于治愈后肺結(jié)核患者在停藥后的隨訪還沒(méi)有規(guī)范性制度，特別對(duì)于學(xué)生患者人群的隨訪制度沒(méi)有建立。而且，學(xué)校未按照要求配備校醫(yī)(或校醫(yī)傳染病防控知識(shí)掌握較為薄弱)，或者無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)傳染病防治工作。筆者在臨床工作中曾遇到1例來(lái)自外地的高考時(shí)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者，其在治療1年后停藥；在入讀廣東某大學(xué)后出現(xiàn)咳嗽，該校校醫(yī)診斷為支氣管哮喘，給予平喘及表面糖皮質(zhì)激素治療。治療3個(gè)月后效果欠佳，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。胸部X線攝影提示肺結(jié)核，遂轉(zhuǎn)診到結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院治療，診斷為復(fù)發(fā)耐多藥肺結(jié)核。因此，加強(qiáng)復(fù)學(xué)學(xué)生的管理，對(duì)控制結(jié)核病特別是耐藥結(jié)核病在校園內(nèi)的傳播尤其重要。

1. 建立復(fù)學(xué)學(xué)生定期復(fù)查制度：對(duì)于復(fù)學(xué)學(xué)生，如發(fā)生復(fù)發(fā)，一方面會(huì)對(duì)學(xué)生身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響；另一方面，對(duì)學(xué)校結(jié)核病疫情控制也會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響。因此，學(xué)校與結(jié)核病防治部門(mén)對(duì)復(fù)學(xué)學(xué)生必須加強(qiáng)管理，建立主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和被動(dòng)發(fā)現(xiàn)相結(jié)合的健康復(fù)查計(jì)劃，定期復(fù)查、及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。其中，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)是指由校醫(yī)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)定期對(duì)復(fù)學(xué)學(xué)生進(jìn)行復(fù)查；被動(dòng)發(fā)現(xiàn)是指患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后，主動(dòng)到校醫(yī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診進(jìn)行肺結(jié)核復(fù)查。

首先，復(fù)學(xué)學(xué)生復(fù)學(xué)后學(xué)校校醫(yī)建立復(fù)學(xué)學(xué)生健康復(fù)查檔案，包括患者開(kāi)始治療時(shí)間和治療方案、痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間、病灶吸收情況、空洞吸收情況等。要求復(fù)學(xué)學(xué)生在復(fù)學(xué)后3個(gè)月末、6個(gè)月末、12個(gè)月末及24個(gè)月末到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次胸部X線攝影檢查。同時(shí)，開(kāi)展主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)其是否復(fù)發(fā)。

其次，復(fù)學(xué)學(xué)生出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝影檢查。(1)呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；(2)結(jié)核中毒癥狀：盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、背部酸痛、食欲不振、體質(zhì)量減輕，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)肺部滲出性病灶時(shí)，按疑似肺結(jié)核復(fù)發(fā)處理。同時(shí)，一方面給予痰液細(xì)菌學(xué)檢查；另一方面應(yīng)注意排除社區(qū)獲得性肺炎。復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者大多數(shù)伴有營(yíng)養(yǎng)不良、空洞未閉合及免疫功能下降。此類(lèi)人群也較易出現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎，臨床上應(yīng)注意排除。

2. 重視復(fù)學(xué)學(xué)生心理健康康復(fù)：心理健康是人在成長(zhǎng)和發(fā)展過(guò)程中，認(rèn)知合理、情緒穩(wěn)定、行為適當(dāng)、人際和諧、適應(yīng)變化的一種完好狀態(tài)，是健康的重要組成部分。當(dāng)學(xué)生得知患肺結(jié)核時(shí)，會(huì)有巨大的心理落差及沖擊，容易造成其沉默寡言、情緒低落，難以有學(xué)習(xí)的熱情，懼怕與外界交流，擔(dān)心受到同學(xué)的歧視，甚至?xí)?duì)日后的工作、結(jié)婚產(chǎn)生畏懼擔(dān)憂(yōu)的心理。雖然治愈復(fù)學(xué)，但因肺結(jié)核患病周期較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)；同時(shí)擔(dān)心受到同學(xué)的歧視心理更明顯，因此，部分學(xué)生患者對(duì)此表現(xiàn)出易怒、急躁。一旦產(chǎn)生此類(lèi)負(fù)面情緒勢(shì)必會(huì)影響學(xué)生的心理健康發(fā)展，導(dǎo)致其機(jī)體免疫力下降，引起復(fù)發(fā)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)與學(xué)校教師聯(lián)系，做好管理協(xié)調(diào)工作，由學(xué)校組織對(duì)學(xué)生進(jìn)行健康知識(shí)的宣傳教育，正確宣傳結(jié)核病防治知識(shí)；同時(shí)，對(duì)復(fù)學(xué)學(xué)生給予充分的關(guān)懷，以減少與其他學(xué)生之間的心理隔閡，確保同學(xué)間不產(chǎn)生歧視心理?？傊?，應(yīng)針對(duì)學(xué)生的心理特點(diǎn)進(jìn)行正確的心理輔導(dǎo)，樹(shù)立其良好的健康心理。

3.改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：BMI指數(shù)下降是結(jié)核病發(fā)病和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，特別對(duì)于BMI<18.5的患者。筆者早期研究提示，耐多藥結(jié)核病患者其BMI降低與肺部空洞相關(guān)[9]。改善營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)減少結(jié)核病患者復(fù)發(fā)十分重要。在營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方面，既要調(diào)整能量攝入以控制體質(zhì)量在合理范圍并改善不同疾病階段的代謝狀況，也要符合中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)推薦的攝入量，以確保兒童青少年時(shí)期各種營(yíng)養(yǎng)素的合理攝入，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。應(yīng)按照理想體質(zhì)量(ideal body weight，IBW)每人每天25～30 kcal/kg 計(jì)算推薦能量攝入，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、性別、年齡、活動(dòng)量、應(yīng)激狀況調(diào)整為個(gè)體化能量標(biāo)準(zhǔn)；補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)以滿(mǎn)足合成代謝，每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.2～1.5 g/kg，促進(jìn)肺部病灶修復(fù)，減少?gòu)?fù)發(fā)。

4.堅(jiān)持戶(hù)外活動(dòng)或體育鍛煉：特別在校住宿學(xué)生，應(yīng)確保每天在戶(hù)外接觸自然光的時(shí)間達(dá)到1 h以上。自然光對(duì)結(jié)核分枝桿菌具有一定殺菌作用?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》中提到“確保學(xué)生校內(nèi)每天體育活動(dòng)時(shí)間不少于1 h”。然而，2014年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，9～22歲學(xué)生中男生每日體育鍛煉<1 h的流行率為73.3%，女生為79.1%[10]。因此，應(yīng)鼓勵(lì)復(fù)學(xué)學(xué)生進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，以提高機(jī)體免疫力，減少呼吸道感染，促進(jìn)肺部病灶愈合。

5.重視睡眠健康：睡眠質(zhì)量作為生存質(zhì)量中的重要組成與影響部分，睡眠障礙的出現(xiàn)會(huì)對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)包括免疫調(diào)節(jié)、代謝狀態(tài)、心理情緒波動(dòng)等多個(gè)方面造成較大影響。每天應(yīng)保證充足的睡眠時(shí)間，學(xué)習(xí)、娛樂(lè)、休息都要按作息規(guī)律進(jìn)行，注意起居有常。2014年我國(guó)9～18歲中小學(xué)生中，6.6%的學(xué)生每日睡眠時(shí)間<6 h，30.8%的學(xué)生為6～7 h，26.3%的學(xué)生為7～8 h，睡眠不足報(bào)告率為77.2%[11]。有足量、優(yōu)質(zhì)的睡眠對(duì)身體恢復(fù)和記憶整合有重要意義[12]。有學(xué)者對(duì)肺結(jié)核睡眠障礙患者機(jī)體免疫狀態(tài)的變化情況進(jìn)行探究，結(jié)果顯示，肺結(jié)核睡眠障礙患者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群及紅細(xì)胞等免疫指標(biāo)水平均差于肺結(jié)核無(wú)睡眠障礙患者及體檢健康人群，且不同睡眠障礙程度者的外周血T淋巴細(xì)胞亞群及紅細(xì)胞免疫指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。 睡眠不足是學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。因此，對(duì)于復(fù)學(xué)學(xué)生應(yīng)制定合理的學(xué)習(xí)計(jì)劃，保證其睡眠時(shí)間。

綜上所述，重視復(fù)學(xué)學(xué)生肺結(jié)核管理，學(xué)校要建立復(fù)學(xué)學(xué)生肺結(jié)核治療檔案。采取定期主動(dòng)復(fù)查和癥狀被動(dòng)發(fā)現(xiàn)相結(jié)合方式，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)學(xué)學(xué)生復(fù)發(fā)，及時(shí)控制學(xué)校結(jié)核病疫情。同時(shí)，關(guān)愛(ài)復(fù)學(xué)學(xué)生，開(kāi)展心理輔導(dǎo)和制定康復(fù)計(jì)劃，減少?gòu)?fù)發(fā)。