模擬教學(xué)法在兒科教學(xué)中的應(yīng)用及思考

張麗丹 薛紅漫 程玉才 陳 純

（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院兒科 廣東·深圳 518000）

兒科學(xué)是一門(mén)特殊的臨床學(xué)科，具有疾病種類(lèi)繁多、臨床表現(xiàn)形式多樣化、應(yīng)用性及實(shí)踐性強(qiáng)等特點(diǎn)，使得臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的難度較大。而且，如今疾病譜也在悄然改變，過(guò)去為常見(jiàn)病，而現(xiàn)在是少見(jiàn)?。徊糠謨嚎萍膊“l(fā)病具有明顯的季節(jié)性，使得臨床教學(xué)過(guò)程中常找不到典型病種和供醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的病人；另外，由于患兒家長(zhǎng)保護(hù)隱私和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，即使找到適合的病人，但患兒家長(zhǎng)不配合，也使得直接以病人為對(duì)象的傳統(tǒng)教學(xué)模式陷入困境。為解決這個(gè)突出的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，加上目前數(shù)碼技術(shù)與人工智能廣泛應(yīng)用于臨床診療活動(dòng)。[1]因此，模擬教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生。

模擬教學(xué)(simulation teaching，ST)指使用各種模擬模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）和現(xiàn)代智能醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)來(lái)模仿人類(lèi)的正常結(jié)構(gòu)和功能并重現(xiàn)臨床工作情景，為學(xué)生提供生動(dòng)逼真的掌握臨床理論知識(shí)和鍛煉臨床技能的情境。[2]模擬教學(xué)不僅可以訓(xùn)練學(xué)生的技能、應(yīng)用能力、溝通能力和思維能力，而且可以提供易于實(shí)踐、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、可重復(fù)和易于控制的教學(xué)環(huán)境，使學(xué)生能夠從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)并吸取教訓(xùn)，以達(dá)到不斷進(jìn)步的目的。[3,4]模擬教學(xué)運(yùn)用生動(dòng)、仿真的教學(xué)和評(píng)估方法，鍛煉醫(yī)學(xué)生靈敏、全面的臨床思維能力，有效提高學(xué)生的臨床推理、辯證思維、決策和溝通能力，[4,5]使得醫(yī)療事故和糾紛明顯減少。至今，全球已成立1000 所以上模擬培訓(xùn)中心，1/3 以上美國(guó)醫(yī)學(xué)院具備臨床模擬訓(xùn)練中心。[6]

如何在兒科教學(xué)中充分利用模擬教學(xué)來(lái)提高醫(yī)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)水平和批判性思維，并增強(qiáng)他們的溝通能力呢？這是兒科醫(yī)學(xué)教育者面臨的困境和挑戰(zhàn)，我們要抓住機(jī)遇應(yīng)用與時(shí)俱進(jìn)的模擬教學(xué)策略來(lái)提升兒科醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

1 模擬教學(xué)在兒科教學(xué)的應(yīng)用

1.1 應(yīng)用模擬教學(xué)的理論基礎(chǔ)和步驟

模擬教學(xué)的理論基礎(chǔ)來(lái)源于米勒能力金字塔，它的核心思想是先“知道”，然后“知道為什么”，隨后“展示如何做”，最后是“實(shí)踐”。[7]整個(gè)教學(xué)過(guò)程包括以下四個(gè)步驟：（1）學(xué)生在課堂上學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)。（2）教師可以根據(jù)實(shí)際情況運(yùn)用低仿真教學(xué)法鞏固課堂學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識(shí)，并教授相關(guān)的操作技能。（3）學(xué)生可以在低仿真模擬教學(xué)環(huán)境中練習(xí)所學(xué)的操作技能，例如使用橡皮人模型進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)等。（4）在高仿真模擬中，教師會(huì)設(shè)置不同的情景，可逐步從簡(jiǎn)單過(guò)渡到復(fù)雜，訓(xùn)練學(xué)生如何快速判斷和應(yīng)對(duì)緊急情況，并培養(yǎng)學(xué)生如何團(tuán)隊(duì)合作。

1.2 模擬教學(xué)在兒科教學(xué)的實(shí)施

1.2.1 病史采集的模擬教學(xué)

要做一個(gè)合格的臨床醫(yī)生，采集完整的病史是第一步。在診斷學(xué)課程，學(xué)生學(xué)習(xí)了問(wèn)診的注意要點(diǎn)和技巧，但真正實(shí)操的機(jī)會(huì)不多，當(dāng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入兒科見(jiàn)習(xí)時(shí)，先由經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師擔(dān)任SP，扮演患兒家長(zhǎng)，選擇典型病例，先培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診能力，之后在病房挑選典型的真實(shí)病例，鍛煉學(xué)生面對(duì)實(shí)際病人的問(wèn)診能力。見(jiàn)習(xí)結(jié)束以后實(shí)習(xí)生進(jìn)入兒科科室，帶教老師選擇典型的病例讓實(shí)習(xí)生采集病史，書(shū)寫(xiě)病歷，老師規(guī)范指導(dǎo)?？剖颐吭掳才乓淮谓虒W(xué)查房，要求實(shí)習(xí)生事先采集好病史，查房時(shí)脫稿匯報(bào)病歷，再由查房上級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并總結(jié)和強(qiáng)調(diào)問(wèn)診的技巧和注意事項(xiàng)。

1.2.2 體格檢查的模擬教學(xué)

一個(gè)合格的臨床醫(yī)生，過(guò)硬的體格檢查基本功必不可少。在診斷學(xué)課程，老師會(huì)建議學(xué)生之間相互查體，初步感受什么是胸部叩診和腹部觸診等標(biāo)準(zhǔn)手法，但學(xué)生之間的查體絕大多數(shù)都是正常的體征，極少能讓學(xué)生親身體驗(yàn)到異常體征。為解決這個(gè)難題，高端查體模型出現(xiàn)，能更加逼真地模擬和呈現(xiàn)各種各樣的病理體征，例如心臟雜音、腸鳴音和淋巴結(jié)腫大等，可讓醫(yī)學(xué)生反復(fù)地練習(xí)。

兒科教研室在實(shí)習(xí)生入科前要進(jìn)行體格檢查的模擬教學(xué)培訓(xùn)。具體步驟：（1）先由科室教學(xué)秘書(shū)運(yùn)用仿真模型，教會(huì)學(xué)生如何規(guī)范查體和識(shí)別異常的體征。（2）再通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的SP，進(jìn)行查體的模擬練習(xí)，教師現(xiàn)場(chǎng)做出示范和指導(dǎo)。（3）入科后，帶教教師挑選病房患兒的典型陽(yáng)性體征，重點(diǎn)安排醫(yī)學(xué)生進(jìn)行針對(duì)性的查體練習(xí)。（4）科室統(tǒng)籌安排每月一次的教學(xué)查房，查房老師在教學(xué)查房時(shí)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生如何進(jìn)行規(guī)范的查體。

1.2.3 臨床技能的模擬教學(xué)

兒科臨床技能操作包括稱(chēng)體重，量頭圍、身長(zhǎng)等兒童生長(zhǎng)評(píng)估、兒童的骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)等。由于患兒不配合和家長(zhǎng)保護(hù)意識(shí)，平時(shí)臨床工作中，醫(yī)學(xué)生能夠親自實(shí)踐的機(jī)會(huì)很少，此時(shí)模擬教學(xué)起了關(guān)鍵的作用。診斷學(xué)課程讓學(xué)生熟悉掌握各個(gè)操作的適應(yīng)癥、禁忌癥和流程。兒科見(jiàn)習(xí)時(shí)，教師利用低仿真模型演示操作流程、傳授操作技巧，學(xué)生并在模型上親自操作，教師在旁仔細(xì)觀(guān)察和糾正學(xué)生的錯(cuò)誤和不足。進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)，進(jìn)行入科前臨床技能的模擬教學(xué)培訓(xùn)。具體步驟：（1）先設(shè)計(jì)來(lái)源于臨床實(shí)際病例的模擬教學(xué)案例，并經(jīng)兒科教研室審核通過(guò)。（2）模擬真實(shí)的臨床情景，先由實(shí)習(xí)生判斷，要明確診斷還需要補(bǔ)充哪些操作和檢查，實(shí)習(xí)生正確回答后方能進(jìn)行技能操作練習(xí)，教師全程指導(dǎo)并考核，確保學(xué)生每個(gè)過(guò)關(guān)。（3）學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)，可挑選病房年齡較大，容易配合的患兒讓學(xué)生實(shí)操，教師在旁全程把關(guān)，如果學(xué)生在操作過(guò)程中動(dòng)作不規(guī)范，及時(shí)糾正和制止，以確保醫(yī)療安全，并重點(diǎn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的做好人文關(guān)懷，注意強(qiáng)調(diào)手法輕柔和保護(hù)患兒隱私。對(duì)于年齡較小、依從性差的患兒，教師還要給學(xué)生傳授操作前如何和家長(zhǎng)配合做好孩子的思想工作，如何取得孩子的信任以便讓操作更好進(jìn)行。

1.2.4 醫(yī)學(xué)溝通的模擬教學(xué)

如今我國(guó)醫(yī)療糾紛層出不窮，為了減少醫(yī)患之間的誤會(huì)和矛盾，培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通和醫(yī)學(xué)人文精神必不可少。[8]醫(yī)學(xué)溝通課程采用SP 進(jìn)行模擬教學(xué)，以臨床教學(xué)小組（醫(yī)學(xué)生2～3 人，老師1～2 名），形式進(jìn)行。設(shè)計(jì)各種常見(jiàn)疾病、案例和情境，鍛煉醫(yī)學(xué)生如何應(yīng)對(duì)哭鬧不安的患兒和心急如焚的家長(zhǎng)；如何做到換位思考和設(shè)身處地地理解家長(zhǎng)的焦慮和憂(yōu)郁；對(duì)于年紀(jì)較大、懂事的腫瘤患兒，如何保護(hù)他脆弱的心靈和如何鼓勵(lì)他面對(duì)病魔；如何正確告知父母壞消息，以及如何減輕家人的痛苦等。設(shè)計(jì)醫(yī)患沖突場(chǎng)景，首先指導(dǎo)學(xué)生如何控制自己的情緒，然后去管理父母的憤怒、狂躁的情緒，練習(xí)道歉、解釋和化解醫(yī)患誤會(huì)的技能等。教育學(xué)生遵守尊重原則即尊重患者及家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)；教育學(xué)生以人為本、換位思考，同情患者，關(guān)愛(ài)患者等。通過(guò)各方位和多維度的措施，自始至終給學(xué)生們傳授中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理的“仁心仁術(shù)”，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到只有既有技術(shù)又有道德的醫(yī)務(wù)人員，才能為人民服務(wù)，造福人民，成為患者的真正福音。

1.2.5 臨床思維的模擬教學(xué)

要成為一個(gè)合格的醫(yī)生，嚴(yán)謹(jǐn)縝密的臨床診療思維至關(guān)重要。而良好的臨床思維需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間在臨床“摸爬滾打”，不斷錘煉和學(xué)習(xí)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)才能逐漸形成。為有效縮短醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)時(shí)間，模擬教學(xué)發(fā)揮了關(guān)鍵作用。[9]臨床思維模擬教學(xué)課程，包括病情診斷模擬訓(xùn)練、案例分析、臨床技能操作、醫(yī)患溝通及考核評(píng)價(jià)等多個(gè)部分。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)提前設(shè)計(jì)臨床案例，這些案例需要經(jīng)過(guò)兒科教研室討論通過(guò)后方能使用，在帶教過(guò)程中著重引導(dǎo)學(xué)生如何從采集到的病史中提取重要信息，概括病例特點(diǎn)，提出診斷和鑒別診斷，鍛煉學(xué)生的橫向思維，教育學(xué)生不要禁錮思維以免誤診或漏診；設(shè)計(jì)突發(fā)狀況，教會(huì)學(xué)生如何處理突如其來(lái)的情況；故意設(shè)置錯(cuò)誤，考察學(xué)生的識(shí)別和糾錯(cuò)能力；模擬醫(yī)患沖突的場(chǎng)景，運(yùn)用SP 進(jìn)行醫(yī)患溝通，培養(yǎng)學(xué)生的溝通交流能力和應(yīng)對(duì)不良事件的能力，期間可讓學(xué)生進(jìn)行決策，教師配合，提高學(xué)生的參與度和積極性。通過(guò)教師深入淺出地引導(dǎo)和全面充分地培訓(xùn)，學(xué)生不僅對(duì)疾病有深刻的理解，還親身經(jīng)歷了整個(gè)診治過(guò)程，這非常有利于良好臨床思維的形成。

2 模擬教學(xué)需要注意的事項(xiàng)

2.1 模擬教學(xué)前充分準(zhǔn)備

（1）老師方面的準(zhǔn)備：明確教學(xué)目的和宗旨，區(qū)分教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)和易錯(cuò)點(diǎn)，著眼于教學(xué)重點(diǎn)和易錯(cuò)點(diǎn)，在教學(xué)中向?qū)W生多次強(qiáng)調(diào)和提醒，并適當(dāng)拓展疾病的診療進(jìn)展；事先讓學(xué)生預(yù)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生如何查閱相關(guān)的文獻(xiàn)；教師需查閱大量的資料，選擇典型病例，設(shè)計(jì)和模擬臨床場(chǎng)景，做好教案，經(jīng)過(guò)兒科教研室討論、修改并通過(guò)，聯(lián)系好訓(xùn)練有素的SP，與臨床技能中心老師一起安排好人員、模型和器械等工作，模擬場(chǎng)景盡可能真實(shí)，還原現(xiàn)實(shí)的臨床案例。

（2）學(xué)生方面的準(zhǔn)備：明確學(xué)習(xí)目的和目標(biāo)，掌握疾病的重點(diǎn)，尤其關(guān)注易錯(cuò)點(diǎn)，了解難點(diǎn)，在老師的指導(dǎo)下查閱相關(guān)疾病的診治最新進(jìn)展等文獻(xiàn)，有疑問(wèn)之處可請(qǐng)教老師。

2.2 模擬教學(xué)中全程跟進(jìn)，層層把關(guān)

（1）模擬教學(xué)開(kāi)始前，老師給學(xué)生分組、分配角色或讓學(xué)生自行分配亦可，介紹場(chǎng)景和案例。

（2）在整個(gè)模擬教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)了解每個(gè)學(xué)生的功能，在旁認(rèn)真觀(guān)察他們的每個(gè)動(dòng)作，如未出現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)讓學(xué)生先把整個(gè)過(guò)程完成，并做好詳細(xì)記錄以備之后的總結(jié)；如出現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)可能會(huì)造成“病人”傷害的時(shí)候及時(shí)制止，提示、啟發(fā)學(xué)生讓他們往正確的方向進(jìn)行。

（3）期間還要注意安全，避免出現(xiàn)針刺傷、銳器墜落和易碎品破碎等操作事故，教師要做到全程跟進(jìn)，層層把關(guān)。另外，教師應(yīng)善于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，確保每個(gè)學(xué)生都參與，并樂(lè)在其中。

2.3 模擬教學(xué)后充分總結(jié)

（1）每次模擬教學(xué)完成后，在教師的引導(dǎo)下，首先讓學(xué)生快速回顧剛才進(jìn)行的診療過(guò)程，暢所欲言，說(shuō)出自己做得“好”和“不好”之處。

（2）教師再根據(jù)剛才記錄的錯(cuò)誤點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充、梳理和總結(jié)，做得好的方面繼續(xù)保持和發(fā)揚(yáng)；針對(duì)一些學(xué)生常犯的共性錯(cuò)誤，反復(fù)提醒和訓(xùn)練，避免學(xué)生再犯同樣的錯(cuò)誤，確保兒科模擬教學(xué)質(zhì)量。

3 模擬教學(xué)存在的不足

3.1 知識(shí)的全面性不足

兒科模擬教學(xué)通過(guò)場(chǎng)景模擬，通常涉及兒科常見(jiàn)疾病，未能涵蓋所有疾病，比如少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病和疑難病，針對(duì)這些場(chǎng)景模擬無(wú)法覆蓋的疾病，需要教師在模擬教學(xué)前給學(xué)生講授相關(guān)理論性的基礎(chǔ)知識(shí)，課上配合多媒體演示、典型病例圖片等其他教學(xué)方法，加深學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)知。

3.2 模擬程度不足

模擬教學(xué)是在人為設(shè)定的無(wú)風(fēng)險(xiǎn)情況下進(jìn)行的，而實(shí)際的臨床診斷和治療活動(dòng)在不斷變化，很多疾病并非像標(biāo)準(zhǔn)化病例那么典型，模擬教學(xué)很難完全還原和模擬。比如在模型上操作訓(xùn)練和在真實(shí)患兒身上操作的主觀(guān)感受完全不同，如氣管插管術(shù)，在模擬設(shè)備操作不能體會(huì)患兒咽反射敏感的狀態(tài)。

4 模擬教學(xué)在兒科教學(xué)應(yīng)用不足的原因

4.1 帶教老師對(duì)模擬教學(xué)認(rèn)識(shí)不足

部分兒科帶教老師對(duì)模擬教學(xué)認(rèn)識(shí)不充分，不清楚模擬教學(xué)在兒科教學(xué)的優(yōu)勢(shì)所在，喜歡固守陳規(guī)，一成不變地采用傳統(tǒng)老舊的教學(xué)方法給醫(yī)學(xué)生傳授知識(shí)，不擅于與時(shí)俱進(jìn)學(xué)習(xí)新的教學(xué)模式，不擅于采用先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備更好地提高教學(xué)效益。

4.2 模擬設(shè)備種類(lèi)有限且昂貴

兒科臨床疾病種類(lèi)繁多而復(fù)雜，而現(xiàn)有的模擬設(shè)備種類(lèi)有限，而且模擬模型價(jià)格不菲，尤其高仿真模擬設(shè)備，僅一套設(shè)備幾十萬(wàn)甚至百萬(wàn)，教學(xué)支出巨大，這一定程度上就限制了模擬教學(xué)在兒科的廣泛普及。

總之，模擬醫(yī)學(xué)教育是理論教學(xué)與臨床實(shí)踐之間的橋梁和紐帶，具有“做中學(xué)，學(xué)而做”的特點(diǎn)，在兒科教學(xué)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因?yàn)橛锌捎^(guān)摩的病例，有可接觸的模擬臨床場(chǎng)景，這極大地激發(fā)了學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的興趣，提高了學(xué)習(xí)自覺(jué)性，并使學(xué)生對(duì)疾病知識(shí)的理解更直觀(guān)、更感性和更準(zhǔn)確。但是，我們必須充分認(rèn)識(shí)到，模擬教學(xué)作為臨床教學(xué)的補(bǔ)充，它不能完全代替臨床教學(xué)。由于模擬程度的不足，不能全面地鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床技能和思維；而模擬過(guò)度，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生只會(huì)在模型上操作，而面對(duì)真實(shí)的病人和案例時(shí)卻無(wú)所適從。[9]因此，在臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，如何開(kāi)展模擬教學(xué)的程度與頻率、如何有機(jī)結(jié)合模擬教學(xué)和臨床實(shí)踐等問(wèn)題仍需要做進(jìn)一步探討和思考。