穿顴種植用于上頜后部骨量不足種植修復的研究進展

吳 迪，湯春波

1998年Br?nemark教授首先提出穿顴種植，即通過在雙側(cè)顴骨各植入一枚顴骨種植體并結(jié)合前牙區(qū)2～4枚常規(guī)種植體，以共同完成上頜牙列的修復[1]。對于上頜后部牙槽嵴骨量不足的無牙頜患者，穿顴種植逐漸成為一種可靠的修復方式，其避免對骨移植材料的依賴，同時縮短治療周期[2]，逐漸為外科和種植修復醫(yī)生所重視，使該類患者在自體骨移植、經(jīng)上頜竇外側(cè)壁開窗植骨術、翼上頜區(qū)種植等治療方法之外多了一種更容易接受的方案。本文就上頜后牙骨量不足患者采用穿顴種植修復技術展開討論。

1 顴骨種植體的臨床應用

1.1 顴骨種植體的植入技術

自Br?nemark教授顴骨種植體的傳統(tǒng)植入方法提出以來，學者們對該技術不斷改良，力求在減少并發(fā)癥的基礎上提高穿顴種植的成功率以及修復效果。穿顴種植術式的不斷改良和發(fā)展，減少手術時間以及上頜竇黏膜穿孔或周圍解剖結(jié)構損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，對于上頜前后部牙槽嵴均嚴重萎縮，或種植體與骨移植材料結(jié)合不良，上頜竇外提升術失敗以及上頜竇囊腫等患者，穿顴種植不失為一種可替代的修復治療方法。

1.1.1 傳統(tǒng)植入技術 顴骨種植體的傳統(tǒng)植入技術是在上頜竇前外側(cè)壁開窗，分離上頜竇黏膜并充分暴露牙槽骨和顴骨，擴孔鉆逐級備洞，最后將顴骨種植體通過上頜竇低速植入顴骨內(nèi)。該術式手術視野較差，手術時間長，并且存在損傷上頜竇黏膜的風險[3]。

1.1.2 上頜竇溝槽術 為避免上頜竇開窗以及竇底黏膜提升，并且改善種植體的穿出輪廓，Stella等[4]提出上頜竇溝槽術，該方法在上頜骨和顴骨外側(cè)使用適當直徑的鉆頭磨一溝槽，使種植體沿溝槽進入顴骨，進而改進了種植體的定位，同時增加了種植體與骨的接觸面積。

1.1.3 經(jīng)上頜竇外種植術 對于上頜竇前外側(cè)壁有明顯凹陷的患者，若采用上述兩種方法會導致種植體頭部過于偏向腭側(cè)。經(jīng)上頜竇外種植術通過將種植體從上頜竇的外側(cè)植入顴骨，使種植體的頭部位于殘余牙槽嵴頂，從而有效改善修復體的穿出輪廓[5-6]。另外，該術式避免上頜竇開窗所造成的創(chuàng)傷，縮短手術時間，同時改善手術視野[3]。

1.1.4 顴骨解剖定位種植術 2011年，Aparicio提出顴骨解剖定位(zygomatic anatomy guided approach，ZAGA)種植術[7]，該方法根據(jù)不同患者的解剖結(jié)構及種植體的植入途徑分為5種類型。0型：上頜竇前外側(cè)壁較平坦，采用經(jīng)上頜竇內(nèi)入路的傳統(tǒng)手術方法；1型：上頜竇前外側(cè)壁輕微凹陷，種植體沿上頜骨壁植入且種植體的大部分位于上頜骨內(nèi)；2型：上頜竇前外側(cè)壁凹陷較深，種植體緊貼上頜骨經(jīng)上頜竇外植入顴骨；3型：上頜竇前外側(cè)壁明顯凹陷，種植體從牙槽嵴腭側(cè)向頰側(cè)方向植入到顴骨內(nèi)；4型：萎縮的上頜骨存在明顯的水平向和垂直向骨吸收，選擇經(jīng)上頜竇外種植術以避免腭側(cè)過薄的骨板穿孔。顴骨解剖定位種植術不僅可以最大化利用骨支持，還有效降低上頜竇相關病變的發(fā)生率[6]。

1.1.5 雙顴種植體植入術 對于合并有上頜前部牙槽嵴嚴重萎縮而無法在此處植入常規(guī)種植體的無牙頜患者，在兩側(cè)顴骨分別植入2枚顴骨種植體以進行義齒修復的改良術式逐漸應用于臨床；該方法通過在上頜后部植入2枚前后分布的顴骨種植體，從而避免了在前牙區(qū)植入常規(guī)種植體的需求，同時符合生物力學要求，為上頜前后部牙槽嵴均嚴重萎縮的患者提供了一種可預期且有效的治療方法[8-9]，進一步擴大穿顴種植的適用范圍。Davo等[10]對該術式進行了一項前瞻性研究，獲得了較高的長期成功率(98.5%的種植體成功率以及100%的修復體成功率)以及較少的并發(fā)癥。Aboul-Hosn Centenero等[11]的系統(tǒng)綜述和meta分析結(jié)果表明，采用2枚顴骨種植體結(jié)合2枚常規(guī)種植體與采用4枚顴骨種植體修復上頜后部牙槽嵴萎縮，就成功率和失敗率而言，其結(jié)果并無統(tǒng)計學差異。

1.2 穿顴種植用于頜骨缺損的修復

上頜骨惡性腫瘤切除術、外傷或其它病理損害后常導致上頜骨缺損和嚴重的口腔功能障礙，這無疑為重建和修復上頜骨，以及恢復上頜骨的功能帶來極大的挑戰(zhàn)。臨床上，根據(jù)上頜骨缺損的大小和形狀，治療方法通常包括贗復體和微血管化軟組織瓣或骨組織瓣[12]。由于缺少余留牙和骨的支持，或者因為放射治療引起的口干癥，贗復體常缺乏良好的固位和穩(wěn)定性，在此基礎上，采用顴骨種植體進行上頜骨后部缺損的修復，能夠為贗復體提供足夠的固位和支持[12-14]。近年來，采用血管化軟組織瓣或骨組織瓣結(jié)合顴種植體植入修復上頜骨缺損，取得較好的效果[15-16]。吳軼群等的研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，顴骨種植體結(jié)合血管化腓骨瓣修復單側(cè)上頜骨缺損時能夠提供足夠的穩(wěn)定性和支持力以承擔和傳導正常咀嚼力；而在雙側(cè)植入結(jié)合血管化腓骨瓣的顴骨種植體時應力分布更加均勻合理，能夠有效恢復患者的顴突支柱，在傳導牙合力的同時，降低腓骨瓣骨組織的應力，因此在生物力學上是一種合理的修復方法。

1.3 上頜后牙缺失骨量不足的種植修復方式比較

目前，對于上頜后部牙槽嵴骨量不足的患者，修復治療常用的方法包括自體骨移植、經(jīng)上頜竇外側(cè)壁開窗植骨術、All-on-4、翼上頜區(qū)種植以及穿顴種植等。

1.3.1 自體骨移植 自體骨移植是將自體骨置于牙槽嵴受骨區(qū)表面以增加牙槽嵴寬度或高度的骨移植技術。自體骨具有良好的骨傳導、骨生成、骨誘導性能，生物相容性好，被認為是骨缺損修復的“金標準”[19]。但該方法存在供骨區(qū)并發(fā)癥的可能，手術創(chuàng)傷大，手術時間相對較長，并且在自體骨移植后，特別是自體髂骨移植后會出現(xiàn)較明顯的骨吸收現(xiàn)象，不利于牙槽嵴正常解剖外形的恢復[20]。

1.3.2 經(jīng)上頜竇外側(cè)壁開窗植骨術 該術式是解決上頜后牙區(qū)骨量不足的常用方法，在上頜竇前壁開窗，使用相應的提升工具提升上頜竇黏膜，在提升的上頜竇底處放置骨移植材料，同期或延期植入種植體。該術式存在一定的并發(fā)癥風險，包括上頜竇黏骨膜的穿孔、骨移植材料的移位和吸收、同期植入種植體的初始穩(wěn)定性不足而導致的種植體早期失敗等[21]。

1.3.3 翼上頜區(qū)種植 將種植體從上頜結(jié)節(jié)處傾斜植入，穿過腭骨椎突，最終到達蝶骨翼突上部的皮質(zhì)骨[22]。翼上頜區(qū)周圍的解剖結(jié)構較復雜，個體間骨性解剖差異較大，并且其臨床操作屬于半盲手術[23]，技術敏感性較高，因此該術式目前僅由少部分具有豐富臨床外科經(jīng)驗的醫(yī)生掌握。

1.3.4 All-on-4 All-on-4是在無牙頜患者的上頜或下頜分別植入2枚垂直種植體和2枚傾斜種植體以支持無牙頜修復重建，植入后進行固定修復以行即刻負重。但采用該技術修復的支架常含有過長的懸臂梁，易導致修復體受到較大的側(cè)向力甚至發(fā)生修復體折裂。另外，嚴重萎縮上頜骨的解剖條件也常常限制該技術的應用[20]。

1.3.5 穿顴種植 通過雙側(cè)各植入1枚顴骨種植體并結(jié)合前牙區(qū)2～4枚常規(guī)種植體，以共同完成上頜牙列的修復。顴種植體被植入到上頜牙槽突和顴骨的4層皮質(zhì)骨內(nèi)(上頜牙槽骨腭側(cè)皮質(zhì)骨、上頜竇的皮質(zhì)層以及顴骨的兩層皮質(zhì)骨)[24]以獲得骨-種植體的最大接觸率(bone implant contact，BIC)[25]，保證種植體的初期穩(wěn)定性，為種植體的即刻負載提供所需的必要條件，進而能夠在較短的時間內(nèi)恢復患者的咀嚼、發(fā)音功能和美觀等，同時避免對骨移植材料的依賴，逐漸成為了一種可靠的修復方式。

2 穿顴種植的即刻修復與即刻負載

種植即刻修復是指在種植體植入頜骨后立即制作并戴入暫時修復體；即刻負載也稱為即刻功能性牙合接觸，指種植體植入后48 h內(nèi)種植體即開始與對頜牙或?qū)︻M義齒建立咬合接觸，修復體行使功能時種植體承擔咬合力量[26]。

2.1 即刻負載的組織學基礎

Brunski的研究證明[27]，種植體的動度在100 μm內(nèi)時，并不會影響種植體與骨組織界面之間的骨結(jié)合，適當?shù)纳硇源碳ひ部纱龠M種植體周圍成骨；從基因水平來說，合理的微小動度并不會影響成骨細胞在種植體表面的粘附。該研究結(jié)論為穿顴種植的即刻負載提供了理論依據(jù)。

Delgado-Ruiz等[28]以及Stokholm等[29]分別在狗和猴的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，即刻負載的種植體可以獲得良好的骨結(jié)合，并可以在種植體周圍獲得比未負載的種植體更高的骨-種植體接觸率和骨密度。Donati等[30]在人的后牙區(qū)植入種植體后，分別在1個月和3個月進行組織學檢測，發(fā)現(xiàn)即刻負載和未負載的種植體的骨結(jié)合進程并無明顯差異，并且即刻負載組種植體周圍新生骨的骨密度高于未負載組種植體。上述研究結(jié)果表明，在單顆牙種植修復中，應用即刻負載可以獲得成功的骨結(jié)合，是一種可行的臨床負載方案。

2.2 穿顴種植即刻負載的優(yōu)點

臨床上，采用骨增量技術后進行種植修復的無牙頜患者，往往需要等待4～8個月的骨愈合后才能植入種植體，之后還需要4～6個月的時間才能安裝最終修復體[20]。相比之下，對于進行穿顴種植術的患者，若顴種植體植入時的扭矩大于35 N·cm，在種植體植入當天就能得到種植體支持的固定義齒，并可以對顴種植體進行即刻負載[31]，患者在手術當天或近期即可使用種植義齒咀嚼和進食。相較于傳統(tǒng)修復方式，穿顴種植術后即刻負載大大縮短了種植修復的療程，最大可能減少缺牙時間以及由此導致的生活質(zhì)量的下降，在功能、咀嚼舒適度、發(fā)音和美學這些方面也給予患者有力的心理支持，從而達到真正意義上的種植即刻修復，患者滿意度高[32]。

2.3 穿顴種植術后即刻負載的成功率

Chrcanovic等[2]對1 074位患者，共2 219顆術后即刻負重的顴種植體進行系統(tǒng)性回顧，失敗37顆，失敗率為1.67%；對另外781位患者，共1 592顆術后延期負重顴種植體的系統(tǒng)性回顧顯示共50顆種植體失敗，失敗率為3.14%，且兩者失敗率的差異具有統(tǒng)計學意義。Agliardi等[33]進行的前瞻性臨床研究表明，在重度萎縮的上頜骨，采用顴種植體進行即刻負重。在最短79個月，平均90.6個月的隨訪中獲得100%種植體留存率，同時患者滿意度高。以上研究結(jié)果表明：穿顴種植術后更適合進行即刻負重，并且具有較高的成功率，是對上頜后部牙槽骨重度萎縮的無牙頜患者更有益的治療方法。

3 穿顴種植輔助技術

由于顴骨解剖結(jié)構的復雜性以及手術大部分區(qū)域不可直視，臨床醫(yī)生植入顴骨種植體時易出現(xiàn)路徑偏差，引起各種手術并發(fā)癥[2]。為提高顴種植體植入手術的精準性和安全性，數(shù)字化導板[1, 34]、計算機輔助手術導航技術[35-37]等方法已經(jīng)應用于臨床實踐來幫助完成穿顴種植手術，推動數(shù)字化影像輔助種植體植入的發(fā)展進程。

3.1 數(shù)字化導板技術

患者在術前拍攝錐形束計算機斷層掃描(cone beam computed tomography，CBCT)并將CT數(shù)據(jù)輸入到種植規(guī)劃軟件，描記種植位點鄰近的重要結(jié)構，分析種植部位。完成種植的導板參數(shù)設計及確定種植方案后，進行導板制作。術中將導板固定在合適的區(qū)域指導種植，從而將術前設計規(guī)劃好的方案通過導板轉(zhuǎn)移到患者口內(nèi)。目前，數(shù)字化手術導板主要用于確認顴骨種植體的植入起點[34]。

3.2 計算機輔助手術導航

計算機輔助手術導航是一種動態(tài)的導航技術，種植術前將患者帶有放射阻射標記的CT數(shù)據(jù)導入術前種植規(guī)劃軟件，供臨床醫(yī)生進行術前方案設計、準備等。術中通過匹配術區(qū)的標記點和計算機三維影像上的標記點，將手術空間位置和計算機圖像空間位置相結(jié)合，此過程稱為配準[38]。種植機頭上安裝有位置傳感器以輔助定位手術器械的實時位置，并將信號傳回計算機。這樣，術者便可以在術中實時觀察患者的解剖結(jié)構、規(guī)劃路徑及手術器械三者的相對位置關系，當預備植入方向與種植體植入路徑發(fā)生偏移時可以及時發(fā)覺并調(diào)整，從而大幅提高種植體植入的精確性和安全性。導航技術的操作流程較復雜并且難以上手，但近期有關動態(tài)導航系統(tǒng)輔助種植體植入的學習曲線研究表明：經(jīng)過20次臨床實時導航系統(tǒng)輔助種植體植入后，種植體植入的精確度大幅度提高，能夠?qū)⒊Ｒ?guī)種植體的止點誤差和角度誤差分別降低至0.96 mm和3.63°[39]。

上述輔助技術的應用，為顴骨種植體精準種植的開展提供了便利，尤其是動態(tài)導航系統(tǒng)在引導顴骨種植體的植入時具有較高的精準性，減少了術中并發(fā)癥，能夠為患者帶來更好的臨床療效，以爭取實現(xiàn)最佳的修復效果。

4 小結(jié)與展望

采用穿顴種植對上頜后牙骨量不足的無牙頜患者進行種植修復，不僅避免植骨，減少手術次數(shù)，還可以進行即刻修復，實現(xiàn)患者術后“立即有牙”的需求，極大地縮短療程，同時，實時導航技術和外科導板技術等輔助技術的應用提高了顴骨種植體植入的準確性，具有良好的發(fā)展前景。

然而，穿顴種植技術仍需要進一步改善，如提高穿顴種植輔助技術的精確度，使誤差降到最小。另外，由于尚未確立穿顴種植術的成功標準，還需要建立臨床和影像學標準來評價顴骨種植體的骨結(jié)合情況。相信通過技術的不斷改進，穿顴種植會得到更廣泛的推廣和應用，為上頜后牙骨量不足的患者帶來更多的福音，成為治療此類疾病的“金標準”。