冰敷療法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)疼痛護(hù)理中的研究進(jìn)展

牛佳星 王菲 梁曉芹

(北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100035)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要手段,該方法通過改善下肢力線，緩解炎癥，改善膝關(guān)節(jié)活動功能及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而提升患者的生活質(zhì)量[1-2]。但術(shù)后疼痛是困擾患者的突出問題。有文獻(xiàn)[3]報道，TKA術(shù)后約60%的患者發(fā)生重度疼痛，約30%的患者出現(xiàn)中度疼痛。因此，疼痛是TKA術(shù)后臨床護(hù)理工作中需要解決的重要問題。2016年，中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍手術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識[4]中推薦冰敷療法為住院期間預(yù)防性鎮(zhèn)痛的方法。其在減輕術(shù)后疼痛方面的療效已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是行之有效且并發(fā)癥少的物理鎮(zhèn)痛方法。在英國及澳大利亞等國家，冰敷鎮(zhèn)痛治療已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療手段，但在其他國家冰敷鎮(zhèn)痛的應(yīng)用及其有效性仍存在爭議，最佳冰敷方式、方法、頻率及其效果評價等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒此，本文就冰敷療法在TKA術(shù)后疼痛護(hù)理的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床提供借鑒。

1 TKA術(shù)后疼痛原因及冰敷鎮(zhèn)痛機(jī)制

1.1TKA術(shù)后疼痛原因 TKA術(shù)后疼痛的主要原因是由于術(shù)中與術(shù)后的各種化學(xué)性、炎癥性和機(jī)械性因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)部組織和結(jié)構(gòu)受到刺激，進(jìn)而形成疼痛的神經(jīng)沖動。

1.2冰敷鎮(zhèn)痛機(jī)制 冰敷可使血管收縮,血管壁的通透性降低,炎性滲出減少,抑制細(xì)胞的活動,降低神經(jīng)末梢的敏感性,從而減輕疼痛[5]。

2 冰敷療法鎮(zhèn)痛的方法學(xué)研究

2.1冰敷方式的選擇 選擇合適的冰敷方式是鎮(zhèn)痛效果的重點(diǎn)。目前我國大多數(shù)鎮(zhèn)痛方式為冰袋冰敷，臨床上冰袋的材質(zhì)多種多樣，大致分為清水冰袋、生物化學(xué)冰袋、鹽水冰袋及酒精冰袋等。材質(zhì)的不同，給予患者的體驗(yàn)大不同，其對鎮(zhèn)痛也存在不同的效果。其中，清水冰袋效果肯定，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，但其硬度較高，與肢體接觸面積小，更換頻繁，具有固定難、恒溫時間短的缺點(diǎn)，且其與膝部貼合度較差；同時，冰袋融化過程中產(chǎn)生的冷凝水，易導(dǎo)致傷口污染，使用極為不便。生物化學(xué)冰袋材質(zhì)特殊，外包裹防水纖維，且冰袋內(nèi)是混合物和有機(jī)溶劑構(gòu)成，具有可存放于-7 ℃冰箱不結(jié)冰的特質(zhì)。有學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn)，改良后的冰敷材質(zhì)可保持恒溫狀態(tài)，但并沒有明顯減輕術(shù)后疼痛。其原因可能與樣本量較少有關(guān)，需加大樣本量來進(jìn)行研究。也有研究[7]表明，醫(yī)用生物冰袋可通過冰箱有效快速冷凍，且攜帶便利，可重復(fù)使用，節(jié)約醫(yī)療成本，還可隨患肢形狀隨意彎曲，完美塑合膝關(guān)節(jié)形狀，冰敷效果較清水冰袋更佳。鹽水冰袋采用其化學(xué)屬性溶液沸點(diǎn)上升冰點(diǎn)下降的原理，使其在-18 ℃的冰箱中仍可呈霜狀，放置室溫3 h后仍保持-4 ℃。鄧麗等[8]將386例患者采用隨機(jī)分組的方法，分別采用自制10%鹽水冰袋及普通冰袋進(jìn)行冰敷治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10%鹽水冰袋冰敷可有效減少TKA術(shù)后的腫脹和疼痛。生理鹽水為臨床常用溶液且此研究樣本量大，設(shè)計較為合理，結(jié)果也可靠，可作為冰袋溶劑的首選。但徐娟等[9]認(rèn)為，普通的清水冰袋有一定的缺陷，而30%的酒精冰袋在室溫18 ℃～24 ℃持續(xù)3 h溫度仍為-3 ℃。其將78例TKA術(shù)后患者隨機(jī)分組，對照組采用清水冰袋冰敷，實(shí)驗(yàn)組采用30%酒精冰袋冰敷，結(jié)果顯示，采用酒精冰袋更有利于減輕術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛。 此研究樣本量偏小，且30%的酒精冰袋需要經(jīng)過專業(yè)人員配置，是否真正適用于臨床，有待證實(shí)。

2.2冰敷頻率及時間的選擇

2.2.1開始時間 有研究[10]指出，創(chuàng)傷后0～6 h開始冰敷，患者在冰敷后6～24 h腫脹與疼痛的消除效果最好。原因可能是由于創(chuàng)傷后機(jī)體產(chǎn)生的炎性介質(zhì)尚未達(dá)到高峰，此時給予冰敷作用更為明顯。

2.2.2頻率及療程時間 為避免術(shù)后血液流通不暢和凍瘡等不良事件的發(fā)生，臨床常采用間斷冰敷膝關(guān)節(jié)，2次/d，并以此做為常規(guī)方案[11]。既往有多位學(xué)者在TKA術(shù)后應(yīng)用局部持續(xù)冰敷治療，但結(jié)果表明，其對術(shù)后疼痛無明顯改善[12]，且易導(dǎo)致局部組織的損傷[13-14]。有研究[15]將120例TKA術(shù)后患者分為對照組、間歇冰敷組、持續(xù)冰敷組，其中對照組只行常規(guī)護(hù)理，間歇組術(shù)后立即冰敷，持續(xù)3 d，2次/d，每次30 min；持續(xù)冰敷組除常規(guī)護(hù)理外，術(shù)后立即持續(xù)冰敷24 h，結(jié)果顯示，間歇冰敷組和持續(xù)冰敷組均可降低患側(cè)膝關(guān)節(jié)的圍度和疼痛評分(VAS)，持續(xù)冰敷組較間歇冰敷組效果更優(yōu)，各指標(biāo)的差異顯著。此研究采用生物化學(xué)冰袋進(jìn)行對比研究，更貼近于臨床，且得到的效果顯著，故術(shù)后持續(xù)24 h冰敷作為臨床冰敷方案較為推薦。秦丹等[16]將80例TKA術(shù)后患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組，每組各40例，試驗(yàn)組術(shù)后即給予48 h持續(xù)冰敷，對照組每冰敷2 h后間斷30 min，并于術(shù)后3 d內(nèi)比較兩組患者VAS評分，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組冰敷鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，且不影響患者早期恢復(fù)下地活動，安全可靠，值得推廣。同時，兩組患者術(shù)后均未有凍瘡、雷諾現(xiàn)象或運(yùn)動感覺障礙等情況發(fā)生。在選擇冰敷療法緩解疼痛時往往最擔(dān)心的并發(fā)癥就是凍傷，Dundon等[17]報道了2例冰袋冰敷引起的髕骨表面皮膚壞死，并診斷為凍傷。但多數(shù)的相關(guān)報道[6,11-16]中冷敷為相對安全，是并發(fā)癥較少的一種疼痛護(hù)理方式。

綜上，間斷冷敷作用于小血管后可使小血管痙攣，破裂的小血管內(nèi)形成血栓，因此可減少局部出血，但不能減少炎癥物質(zhì)的滲出，故冷敷停止后，膝關(guān)節(jié)周圍溫度升高，淺部組織血管由收縮狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)為舒張狀態(tài)，導(dǎo)致破裂的小血管二次出血，最終使組織充血，疼痛加劇[18]。因此我們認(rèn)為，術(shù)后即刻聯(lián)合持續(xù)冰敷可更高效地達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的，更能間接促進(jìn)患者的康復(fù)。凍傷往往在環(huán)境溫度下降到10℃或以下時發(fā)生，此時皮膚感覺開始發(fā)生改變，且血管發(fā)生收縮，導(dǎo)致組織供氧減少。雖相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，但在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員要密切觀察患者皮膚情況，做好患者保護(hù)工作，嚴(yán)格避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3改良冰敷方法的推進(jìn)

2.3.1加壓冰敷療法 加壓冰敷適用于各種術(shù)后患者疼痛與腫脹的護(hù)理治療，冰袋聯(lián)合彈力繃帶持續(xù)加壓冰敷，具有壓迫療法及冷療的雙重功效，可達(dá)到更好的消腫鎮(zhèn)痛效果。Song等[19]比較了加壓冰敷和普通冰敷的效果，結(jié)果顯示，加壓冰敷在術(shù)后早期康復(fù)階段有益，后期二者無顯著區(qū)別。楊秋生等[20]研究表明，TKA術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)應(yīng)用改良加壓冰敷比普通冰敷方法的術(shù)后恢復(fù)效果好，可有效減少患肢疼痛腫脹，但該研究僅觀察至術(shù)后7 d，未進(jìn)行后續(xù)觀察。以上兩組對比研究隨訪時間較短，加壓冰敷是否能夠改善TKA術(shù)后疼痛還有待于臨床研究中證實(shí)。王春萍等[21]研究中，對照組采用普通繃帶包扎，10%鹽水冰袋冰敷；觀察組用彈力繃帶包裹患肢后用10%鹽水冰袋冰敷，再用彈力繃帶加壓包扎，兩組均持續(xù)3 d。結(jié)果顯示，觀察組VAS評分低于對照組，可有效減輕TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，加快腫脹及疼痛的消退。但該方法極易導(dǎo)致加壓包扎過緊，需專業(yè)人員操作，且時刻監(jiān)測患肢血運(yùn)情況，避免回流受阻。加壓包扎的時效及壓力值還需進(jìn)一步確定探討。

2.3.2滾動壓迫冰敷療法 此方法是研究者自行制作的冰敷裝置，其制作流程為：將80 mL的乙醇溶液(75%)和160 mL的鹽水溶液裝入500 mL的營養(yǎng)袋中，待排盡袋內(nèi)空氣，放入冰箱冷藏5 h，于患者使用時揉搓變成沙狀，而后將制成的冰袋纏繞于粘毛器滾筒上 ，用吸水性良好的雙層軟棉布包扎固定，護(hù)理人員手持滾筒柄，來回滾動于患側(cè)位置，并適當(dāng)施加壓力冰敷患肢。此研究結(jié)果顯示，滾動式冰敷壓迫療法相對于傳統(tǒng)冰敷療法更有助于減輕TKA術(shù)后疼痛和患肢腫脹，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[22]。此方法雖效果良好，但相對消耗人力物力，就臨床實(shí)際情況而言，較不易開展實(shí)行。

2.3.3循環(huán)加壓冰敷系統(tǒng) 循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)由冰桶、冰囊、泵、連接管及電源組成，原理是將冰水混合物通過泵循環(huán)方式，使冰囊內(nèi)的水溫在6～8 h內(nèi)維持在10 ℃左右，該方法結(jié)合了局部壓力和冰敷的雙重作用，其原理是將冰水混合物通過泵的作用，循環(huán)工作于冰敷設(shè)備。阮小燕等[23]選取的38例患者，分別采用傳統(tǒng)冰敷治療和循環(huán)加壓冰敷治療，兩組患者均于術(shù)后即刻開始連續(xù)冰敷48 h，分析結(jié)果為術(shù)后24 h和l周時，實(shí)驗(yàn)組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但此樣本量偏小，未來還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性研究。其次，此研究機(jī)器為美國DGO公司生產(chǎn)，是否能得到有效開展，就醫(yī)院層面需考慮成本問題。佟冰渡等[24]將實(shí)驗(yàn)組采用加壓冷療循環(huán)系統(tǒng)，對照組采用加壓冷療，其結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天及第4天髕骨周徑及中性粒細(xì)胞百分比均低于對照組，加壓冷療系統(tǒng)可在膝關(guān)節(jié)置換早期起到減輕關(guān)節(jié)腫脹及減少炎癥反應(yīng)的效果，TKA術(shù)后炎性介質(zhì)的釋放可刺激外周疼痛感受器，是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因[25]，遺憾的是此研究未對疼痛指標(biāo)做出監(jiān)測，今后的研究中可擴(kuò)大研究范圍，以期探討對疼痛治療的效果。Schinsky等[25]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的研究，結(jié)果顯示，循環(huán)加壓冰敷系統(tǒng)與普通冰袋相比，在出院和3周隨訪時，平均疼痛水平無明顯差異。但在6周時的平均疼痛水平存在顯著差異。該研究樣本適中，對照研究合理，結(jié)果較為可信。循環(huán)加壓裝置需定時按量加入冰塊和水，于護(hù)理工作來講，使用過程中要求控制壓力及管路，高舉冷卻器等，操作較復(fù)雜，且其由于管路的約束，患者的功能鍛煉及下地行走受到了限制，患者有跌倒的風(fēng)險。于患者而言依從性高，且?guī)醉?xiàng)實(shí)驗(yàn)中均未發(fā)生不良刺激，安全性好，易被患者及家屬接受，但醫(yī)療成本高，住院費(fèi)用有所增加，又不易被患者及家屬認(rèn)可。

2.3.4全自動冷療儀 隨著科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，全自動冷療儀開始進(jìn)入各大醫(yī)院，而在歐洲國家，持續(xù)的加壓冷療是TKA術(shù)后解決疼痛腫脹等問題的標(biāo)準(zhǔn)治療措施。有研究[26]表明，TKA術(shù)后采用全自動冷療儀與自制冰袋(乙醇與水混合物)冰敷24 h，觀察兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度及疼痛評分，結(jié)果冷療儀組的患者術(shù)后6 h及24 h的疼痛評分均低于對照組。傳統(tǒng)自制冰袋冰敷過程中需不斷更換冰袋保持恒溫，而全自動冷療儀可自動制冷，由微電腦控制保持精確的水溫，明顯減少了護(hù)理工作量，但費(fèi)用相對較高，選擇時需考慮患者的消費(fèi)水平。此研究對比的自制冰袋，對照組選擇局限有偏倚，且自制冰袋具有易浸潤敷料等問題，因此還需選擇其他冰袋材質(zhì)或方式，減少干擾因素，提高證據(jù)等級，進(jìn)行高質(zhì)量的研究。Bech M等[27]的研究中，干預(yù)組TKA術(shù)后立即開始使用自動冷療裝置，而對照組給予常規(guī)冰袋，使用線性回歸對術(shù)后24 h及48 h的疼痛評分(NPRS)做出統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電動冷療裝置對TKA術(shù)后疼痛并沒有顯著影響。因此，對TKA術(shù)后提供冷療裝置的醫(yī)療成本和資源可能不是必須的。此項(xiàng)研究存在潛在的影響因素，未對包扎傷口的介入材質(zhì)進(jìn)行對比，且采用的為隨機(jī)對照分組，復(fù)雜性較高，以后的研究中可擴(kuò)大樣本量，減少潛在干擾因素及偏差，提高研究的質(zhì)量。

3 冰敷療法臨床鎮(zhèn)痛效果的評價

3.1冰敷療法對鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的影響 臨床鎮(zhèn)痛藥物多種多樣，相對的其不良反應(yīng)也較多，如阿片類對于術(shù)后靜息痛效果較好，而對于運(yùn)動痛則效果欠佳，臨床較常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐和皮膚瘙癢等，最嚴(yán)重的為呼吸抑制。Ni S H等[28]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),冷凍組術(shù)后第2天的疼痛均有減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示冰敷療法在TKA術(shù)后對患者是有效的，可為臨床工作提供依據(jù)。Holmstrom等[29]將TKA術(shù)后患者分為3組，對照組、加壓冰敷組與硬膜外鎮(zhèn)痛組，該研究表明無論是靜息還是活動，加壓冰敷組的VAS評分均比對照組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組嗎啡類藥物的應(yīng)用在術(shù)后48 h內(nèi)的消耗平均為27.1 mg，加壓冰敷組為17.3 mg,硬膜外鎮(zhèn)痛組為17.7 mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。除冰敷鎮(zhèn)痛相對于硬膜鎮(zhèn)痛具有無創(chuàng)的優(yōu)勢外，筆者認(rèn)為加壓冰敷可降低嗎啡消耗，且更簡單安全，因此認(rèn)為加壓冷敷治療可接近或達(dá)到硬膜外鎮(zhèn)痛和阿片類鎮(zhèn)痛藥物的效果。但該研究干預(yù)時間短，缺乏隨訪，VAS作為疼痛評估的量化表，對評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因未進(jìn)行分析，故結(jié)果是否可靠還需進(jìn)一步證實(shí)。也有學(xué)者[30]將加壓冷敷治療的患者與使用硬膜外鎮(zhèn)痛的患者進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩組患者的VAS評分及鎮(zhèn)痛藥消耗方面無明顯差異。Elke等[31]在一項(xiàng)前瞻性雙盲的研究中采用計算機(jī)輔助冷凍療法(CAC)控制溫度，冷療組的溫控為10～12 ℃，對照組的溫控為21 ℃，術(shù)后第4天急性期的鎮(zhèn)痛藥物使用情況表明，冷療組(47片)明顯低于對照組(83片)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組術(shù)后7 d內(nèi)使用CAC后與使用前的NRS評分均減少，平均降低0.9和0.7，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明計算機(jī)輔助冷療設(shè)備可降低TKA術(shù)后的疼痛，溫度為10～12 ℃的冷療組效果更佳，可顯著減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用。該研究樣本量雖小，但設(shè)計對照合理，存在盲法評價及重要的質(zhì)量評價指標(biāo)不明確的缺點(diǎn)，結(jié)果的準(zhǔn)確性還需進(jìn)一步考證。宋美娜[32]研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用冷敷療法可明顯減少術(shù)后24 h、48 h、72 h的自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，從而減少了惡心嘔吐并發(fā)癥的發(fā)生。此研究樣本量小，兩組患者的基線(如患者的藥物敏感性、依從性及胃腸功能影響患者按壓次數(shù)等因素)存在差異，因此，結(jié)論需要進(jìn)一步證實(shí)。Bastiaan P[33]的一項(xiàng)研究中，24例患者術(shù)后即刻采用連續(xù)冷療裝置，26例患者采用碎冰冰袋于術(shù)后敷于彈力繃帶外，30 min更換1次，結(jié)果在不同時間的隨訪中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天、第3天、第7天的鎮(zhèn)痛藥物消耗及NRS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異，而第7天的隨訪中連續(xù)冷療裝置卻表現(xiàn)出了高度的滿意率，且受試者的股四頭肌力量明顯增強(qiáng)。而30 min更換1次冰袋明顯增加了護(hù)理工作量，還可能降低患者的主觀滿意度。此研究樣本量太小，研究有一定的局限性，證據(jù)等級不充足，且對于應(yīng)用的時間頻率未明確說明，因此結(jié)果的準(zhǔn)確性無法評價。

3.2冰敷鎮(zhèn)痛對關(guān)節(jié)活動功能的影響 TKA術(shù)后的康復(fù)鍛煉直接影響患者的預(yù)后，是患者提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵，而疼痛若不能得到有效控制，會削弱功能鍛煉的效果。有研究[34]證實(shí)，術(shù)后的疼痛控制以及有效鎮(zhèn)痛都會影響TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另有研究[35]顯示，術(shù)后第3天、第7天冰敷組疼痛評分均顯著低于常規(guī)組，而在3個月后隨訪冰敷組的膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)優(yōu)良率為96.7%，而對照組為95.8%，兩組效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。王嬌等[36]TKA術(shù)后用4 ℃的冰袋冰敷傷口周圍，并于繃帶加壓包扎6 h后取下為觀察組，對照組術(shù)后不予冰敷，只簡單用敷料加壓包扎，6h后松解敷料，結(jié)果表明，觀察組術(shù)后第1周與第2周ROM比對照組平均大17°(P<0.05)，而6周后效果無明顯差異。Sadoghi P等[37]將97例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組采用新型冷凍治療裝置cTreatment?，對照組采用常規(guī)冰袋治療方案，應(yīng)用至患者術(shù)后第6天，結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后的ROM都得到了改善，實(shí)驗(yàn)組的ROM平均可達(dá)(86±7)°，高于對照組(80±14)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。新型冷療設(shè)備具有更實(shí)質(zhì)性的益處，但此結(jié)果也僅僅研究至術(shù)后第6天，未對遠(yuǎn)期做出隨訪及統(tǒng)計。以上研究表明，有效冰敷可能對術(shù)后早期的關(guān)節(jié)活動度有一定的影響,而冰敷是否能促進(jìn)后期關(guān)節(jié)活動度還有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

鎮(zhèn)痛是TKA術(shù)后早期護(hù)理的主要內(nèi)容。與患者接觸最多最能第一時間了解到患者動態(tài)變化的護(hù)理工作者是術(shù)后疼痛管理隊(duì)伍中不可或缺的成員。冰敷療法作為常用的輔助物理鎮(zhèn)痛方法，可幫助患者盡早克服TKA術(shù)后疼痛帶來的困擾，雖然國內(nèi)外對冰敷療法尚無統(tǒng)一規(guī)范，但在如今多模式鎮(zhèn)痛發(fā)展的疼痛管理中，冰敷療法作為其輔助方式，鎮(zhèn)痛作用已達(dá)成共識。隨著冰敷技術(shù)的不斷發(fā)展與改良，?？谱o(hù)士未來研究方向可從具體出發(fā)，再細(xì)化到個體，結(jié)合臨床需求，選擇出最適宜的冰敷治療方法，未來的研究中要明確幾個問題：(1)冰敷方式方法的選擇。(2)冰敷方案及療程的掌控。(3)開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究。以期冰敷療法在疼痛管理中發(fā)揮作用，促進(jìn)臨床護(hù)理工作的研究進(jìn)展。