肺癌患者圍手術(shù)期的呼吸道管理研究進(jìn)展

郭花蘭

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

胸外科手術(shù)是治療肺癌的重要手段，治療的適應(yīng)癥范圍也隨著手術(shù)技術(shù)提高而更廣。然而，此類手術(shù)由于手術(shù)時間偏長且創(chuàng)傷較大，患者因術(shù)后疼痛以及麻醉等多種因素，其肺功能在術(shù)后會存在不同程度的損傷。接受胸外科手術(shù)的很多患者會在術(shù)后出現(xiàn)痰液量過多而清理不暢，繼而導(dǎo)致肺部感染和肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者健康及生命安全風(fēng)險極高。圍手術(shù)期的呼吸道管理是當(dāng)前預(yù)防并發(fā)癥的重要方式，北美等國家已配備大量的職業(yè)治療師進(jìn)行圍術(shù)期的呼吸道管理[1]。盡管我國當(dāng)前尚未設(shè)置職業(yè)呼吸治療師，但在圍術(shù)期的呼吸道管理實踐方面積累不少經(jīng)驗，對圍術(shù)期的呼吸道管理還是比較重視。本文綜述近年來我國肺癌圍術(shù)期呼吸道管理方面研究進(jìn)展，總結(jié)如下。

1 術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備

1.1 健康宣教

進(jìn)行宣教時，護(hù)理人員需基于患者實際健康及心理狀況進(jìn)行針對性的指導(dǎo)教育。宣教內(nèi)容包括具體的鍛煉技巧、術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備的價值以及強(qiáng)化患者戰(zhàn)勝病魔的心理建設(shè)等。筆者科室在對患者進(jìn)行健康宣教時，由主管護(hù)士在入院第二天宣讀相關(guān)檢查說明，逐一示范多種呼吸訓(xùn)練，并于術(shù)前當(dāng)天對患者進(jìn)行再教育，把握患者掌握的實際情況。

1.2 禁止吸煙

吸煙是公認(rèn)的誘發(fā)肺癌的風(fēng)險因子，而吸煙過程中的煙霧對呼吸道粘膜的刺激會抑制呼吸道排痰功能、纖毛運動以及免疫細(xì)胞吞噬能力，造成炎癥反應(yīng)異常和氣管痰液分泌物過多等現(xiàn)象，繼而導(dǎo)致術(shù)后肺部感染以及肺不張等并發(fā)癥的出現(xiàn)。一項研究吸煙與肺部感染相關(guān)性的臨床研究表明，對于重度吸煙患者(日均20支以上或者吸煙史20年以上等)如果圍術(shù)期不進(jìn)行戒煙，發(fā)生術(shù)后肺部感染的概率為38.2%，而非吸煙患者或者輕度吸煙患者僅為12.5%，兩組差異顯著[2]。因此，護(hù)理人員需對吸煙患者人群強(qiáng)調(diào)術(shù)后肺部感染與吸煙的相關(guān)性，并與患者家屬溝通協(xié)助戒煙，在患者禁煙2周后安排手術(shù)。

1.3 呼吸訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練建議在術(shù)前進(jìn)行，能有效提高肺癌患者相關(guān)呼吸肌收縮能力，對于減少并發(fā)癥、提高預(yù)后效果和手術(shù)耐受性等有明顯臨床效果[3]。具體的訓(xùn)練方法如下：

1.3.1 腹式呼吸訓(xùn)練

該訓(xùn)練形式主要目的是預(yù)防肺部感染及肺不張并發(fā)癥。具體步驟為：①患者仰臥位。②鼻吸氣。鼻吸氣時需注意保持胸廓不動，使腹部盡量膨脹。過程中要嚴(yán)格避免口吸氣。③張嘴緩緩呼氣。繼續(xù)保持胸廓不動，呼氣時腹部下降成舟狀。呼氣過程需要平穩(wěn)，保持氣息均勻。

1.3.2 膈肌呼吸訓(xùn)練

完成該訓(xùn)練動作時需護(hù)理人員輔助完成。護(hù)理人員將雙手置于病患腹部肋弓處。要求患者進(jìn)行鼻吸氣，將腹部外頂至護(hù)理人員雙手處。維持屏氣1至2s，待肺泡充分張開后，要求患者張嘴緩緩呼氣[4]。

1.3.3 縮唇呼吸訓(xùn)練

縮唇呼吸訓(xùn)練即指導(dǎo)患者呼吸時嘴型為吹口哨狀。囑咐患者鼻吸氣（保證閉嘴），而呼氣時使氣流緩緩?fù)ㄟ^吹口哨狀口形。使呼氣、吸氣比例在2:1至3:1間，連續(xù)練習(xí)15 min/次[5]。

1.3.4 深呼吸訓(xùn)練

深呼吸訓(xùn)練需借助呼吸訓(xùn)練器完成，是幫助肺癌胸外科手術(shù)患者減少術(shù)后并發(fā)癥的重要手段[6]。建議患者采用半坐位或全坐位，深吸氣后嘴唇緊含訓(xùn)練器，緩慢呼氣。待訓(xùn)練器活塞復(fù)原后重復(fù)上述操作，20 min*2次/d。

1.3.5 吹氣球訓(xùn)練

吹氣球也是訓(xùn)練呼吸動作和呼吸肌肉強(qiáng)度的重要方法。建議患者在深吸氣后將氣球一次性吹大，3～4次/d。

1.4 咳痰訓(xùn)練

高效排痰有助于余肺擴(kuò)張，對于預(yù)防術(shù)后肺部感染及肺不張等并發(fā)癥效果顯著?？忍涤?xùn)練主要目的是提高患者排痰效率，患者因麻醉劑的作用，術(shù)后肺部的纖毛運動明顯受到抑制。同時，術(shù)后疼痛也導(dǎo)致患者避免咳嗽或者有效咳嗽。因此，肺部感染及肺不張等并發(fā)癥發(fā)病較高。術(shù)前咳痰訓(xùn)練非常必要。具體方法如下：①基本咳嗽方法：手按胸部，吸氣后屏氣咳嗽；②氣管上部痰液咳嗽方法：完全關(guān)閉聲門進(jìn)行深吸氣，通過強(qiáng)烈咳嗽排出痰液；③氣管深部痰液咳嗽方法：完全閉聲門深吸氣后，充分屏氣。通過輕柔的連續(xù)咳嗽，先將痰液震至氣管上部，隨后按第2種方法咳嗽。訓(xùn)練頻率2～3次/d。

2 術(shù)后呼吸道管理

2.1 體位控制

術(shù)后麻醉復(fù)蘇期采用去枕平臥體位。6 h后，待復(fù)蘇完全生命體征穩(wěn)定后改為半臥位，將床頭搖起，角度約為30°～40°。半臥位能維持較為穩(wěn)定的胸腔空間，形成胸膜腔負(fù)壓，有利于術(shù)后體內(nèi)積氣積液引流和肺膨脹，提高呼吸和咳嗽效率。同時，半臥位能降低腹部張力，緩解傷面疼痛，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。對于肺葉切除患者，建議采用平臥位或左右側(cè)臥位。對于楔形切除患者，建議采用側(cè)鍵側(cè)臥位。對于患側(cè)全肺切除患者，因患側(cè)殘腔較大，側(cè)臥可能導(dǎo)致健側(cè)肺膨脹過度，影響患者呼吸功能。建議避免過度健側(cè)臥位, 確保健側(cè)肺功能。

2.2 吸氧護(hù)理

肺部切除患者術(shù)后都會出現(xiàn)不同程度的缺氧，手術(shù)導(dǎo)致患者肺泡毛細(xì)血管床總體減少。同時，手術(shù)麻醉、疼痛因素以及肺膨脹程度等，均會導(dǎo)致不同程度的患者缺氧。臨床上建議患者在術(shù)后24～48小時內(nèi)接受常規(guī)吸氧，氧流量控制在3～6 L/min。

2.3 呼吸道護(hù)理

痰液清除能力下降導(dǎo)致的呼吸道堵塞是患者術(shù)后常見并發(fā)癥。主要因手術(shù)創(chuàng)面疼痛以及麻醉等因素均可能抑制患者咳痰效率、提高痰液分泌量等，從而對于呼吸運動效率、肺復(fù)張程度以及氣道阻塞等方面產(chǎn)生影響，從而誘發(fā)肺部感染等。

2.3.1 叩擊助咳

叩擊助咳是通過適度叩擊病患的背部或者胸部，使粘附管壁的痰液脫落便于排出。叩擊手法[7]：①護(hù)理人員指導(dǎo)患者行坐位或半臥位；②護(hù)理人員五指并攏，指節(jié)屈曲，通過腕關(guān)節(jié)發(fā)力，沿邊緣至中心適度叩擊背部或胸部；③指導(dǎo)患者手壓術(shù)側(cè)胸廓，要求吸氣放松而咳嗽加壓，減緩傷口疼痛感。經(jīng)叩擊助咳后，痰液基本可以進(jìn)入氣道。繼續(xù)按照咳嗽訓(xùn)練方法進(jìn)行有效咳嗽排痰。

2.3.2 自主咳嗽排痰

對于恢復(fù)狀態(tài)較好的患者，建議鼓勵患者進(jìn)行自主咳嗽排痰。指導(dǎo)患者行坐位或半坐位，按深吸、屏氣和咳嗽的步驟多次重復(fù)循環(huán)。自主咳嗽時，因多次深吸可以排出部分肺底分泌物，咳嗽效果較好[8]。

2.3.3 刺激性咳嗽

對生理或者病理因素導(dǎo)致的無效咳嗽或者無力咳嗽等患者，建議實行刺激性咳嗽助咳。步驟如下：①護(hù)理人員站立于床旁右側(cè)，輕扶患者坐位；②左手扶患者背部，右手拇指按于胸骨上窩處；③指腹下按刺激氣管。經(jīng)刺激后，患者大都會有力咳嗽排痰。過程中需關(guān)注患者脈搏、血氧飽和度以及患者舒適度，確保操作的安全性。

2.4 霧化吸入

霧化吸入能有效濕潤呼吸道黏膜，降低痰液黏度和呼吸道痙攣風(fēng)險，提高抗感染能力和排痰效率等。該法操作簡便，同時療效確定，方法科學(xué)、高效且實用，具有很高的臨床推廣價值[9]。建議全麻患者在蘇醒后4～6 h進(jìn)行霧化吸入治療，要求患者口咽無不適[9]。具體方法如下：①為提高呼吸深度，使霧滴能沉落于末細(xì)支氣管，建議患者行半坐臥位；②病情嚴(yán)重或者咳嗽無力患者，建議手搖床頭抬高30°～40°；③每次霧化液20 mL，3次/d，包含20 mL生理鹽水、15 mg沐舒坦以及0.2 5mg異丙托溴胺。

2.5 疼痛護(hù)理

術(shù)后疼痛會直接影響患者咳痰效率以及與肺氣體交換，可能誘發(fā)痰液阻塞或者肺不張等癥狀?？茖W(xué)合理使用止痛藥具有明確的臨床價值，建議采用自控鎮(zhèn)痛（PCA），使患者根據(jù)自身需要控制止痛藥物攝入量。PCA藥物用量較少，降低了對呼吸中樞的影響。臨床數(shù)據(jù)表明，疼痛控制對于并發(fā)癥發(fā)病影響效果很明顯[11]。

3 胸腔閉式引流護(hù)理

閉式引流能維持肺癌患者術(shù)后胸內(nèi)壓，確保肺擴(kuò)張充分，促進(jìn)腔內(nèi)積氣和積液排出，同時，胸腔引流液的分析也是發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥的重要方法。引流液體積、顏色、性質(zhì)以及水柱波動等，都需要仔細(xì)監(jiān)測。引流護(hù)理時，需注意保護(hù)引流管，防止因扭曲或者壓力因素受損。定期指導(dǎo)患者變換體位，同時注意擠壓引流管，防止血塊凝結(jié)導(dǎo)致阻塞等。水封瓶更換操作時，需注意將引流管近端夾住，防止染菌。對于接受全肺切除的肺癌患者，術(shù)后引流管不可隨意開放，避免縱隔或者氣管側(cè)移引發(fā)的急性心衰等。鼓勵進(jìn)行深呼吸及吹氣球等訓(xùn)練，提高肺血管和小氣管通暢，增加肺順應(yīng)性[12]。胸管去除后，依然需要觀察病患傷口局部是否有漏氣、滲血或者滲液情況。

4 術(shù)后早期活動

術(shù)后適量的活動能有效提高肺功能，促進(jìn)肺復(fù)張效率。對于身體情況適合患者，可以鼓勵進(jìn)行早期活動。具體如下：①術(shù)后清醒且體征平穩(wěn)者，建議取半臥位；②術(shù)后無法行半臥位的患者，需根據(jù)實際情況采取恰當(dāng)臥位；③胸管去除2h后，鼓勵患者根據(jù)實際狀況進(jìn)行離床活動，運動量增加需循序漸進(jìn)。④對懼怕疼痛或創(chuàng)口裂開而拒絕早期活動的患者，護(hù)理人員需進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解釋充分。

5 小 結(jié)

綜上，接受肺葉或全肺切除的肺癌患者，會因疾病影響、手術(shù)及麻醉影響、術(shù)后疼痛或者呼吸受限以及痰液阻塞等多因素，導(dǎo)致肺功能受損，引發(fā)肺部感染及肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后和康復(fù)[13]。圍術(shù)期的呼吸道管理能針對性地改善患者體驗，減少相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)病率，提高臨床療效和患者的生存質(zhì)量。因此，護(hù)理人員需強(qiáng)化肺癌患者圍術(shù)期的呼吸道管理，基于專業(yè)知識和護(hù)理技能，提高自身臨床經(jīng)驗，為患者提供更加高效、科學(xué)的護(hù)理服務(wù)。