消化內(nèi)鏡診治寄生蟲(chóng)感染614例分析*

溫春虹，曾智聰，劉將，蔡藝玲，張帥，張鳴青

[聯(lián)勤保障部隊(duì)第909 醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院） 消化內(nèi)科，福建 漳州 363000]

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展進(jìn)步和衛(wèi)生條件的改善，我國(guó)各類寄生蟲(chóng)感染率已大幅下降，但土源性寄生蟲(chóng)感染情況仍不容樂(lè)觀[1]，尤其是在南方地區(qū)[2]。本單位在開(kāi)展胃腸鏡檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，消化道感染各類寄生蟲(chóng)的情況時(shí)有發(fā)生，有些甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究通過(guò)回顧性分析經(jīng)我院內(nèi)鏡中心診斷的寄生蟲(chóng)感染的臨床數(shù)據(jù)，總結(jié)本地區(qū)應(yīng)用消化內(nèi)鏡檢出寄生蟲(chóng)感染的情況，并探討消化內(nèi)鏡在寄生蟲(chóng)診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)關(guān)鍵字“蟲(chóng)”，檢索2004年1月－2018年12月就診于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九O 九醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院）消化內(nèi)鏡中心的患者資料，并剔除其中非寄生蟲(chóng)感染的病例及因復(fù)查、住院治療等原因重復(fù)的病例，最終收集感染寄生蟲(chóng)的患者資料614 例。

1.2 一般資料

回顧614 例消化道寄生蟲(chóng)感染患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)寄生蟲(chóng)的種類和感染程度以及感染部位，分析感染趨勢(shì)年度變化。在2004年至2018年間，一年最低發(fā)現(xiàn)5 例，最高發(fā)現(xiàn)75 例感染。614 例中，門(mén)診患者406 例，住院患者208 例；男261 例（42.5%），女353例（57.5%），女性感染率明顯高于男性（P=0.008）；年齡4 ～89 歲，平均（50.0±16.0）歲。胃鏡檢出寄生蟲(chóng)感染368 例（60.0%），腸鏡檢出242 例（39.4%），小腸鏡檢出2 例（0.3%），膠囊內(nèi)鏡檢出2 例（0.3%）。

1.3 方法

附圖 常見(jiàn)消化道寄生蟲(chóng)內(nèi)鏡下圖示Attached fig.Endoscopy images of common digestive tract parasites

回顧內(nèi)鏡下診斷圖片和診斷結(jié)果，分析診斷寄生蟲(chóng)種類的準(zhǔn)確性。寄生蟲(chóng)感染內(nèi)鏡下所見(jiàn)附圖。特點(diǎn)描述如下：①蛔蟲(chóng)：可見(jiàn)長(zhǎng)約15.0 ～35.0 cm，長(zhǎng)圓柱形，似蚯蚓，呈粉紅色或微黃色，頭尾略細(xì)，體表有細(xì)小橫紋，一般寄生于小腸；②鉤蟲(chóng)：可見(jiàn)長(zhǎng)約1.0 cm，呈血紅色（吸血后）或半透明狀（未吸血），十二指腸鉤口線蟲(chóng)常呈“C”形，美洲板口線蟲(chóng)常呈“S”形，常寄生在十二指腸；③鞭蟲(chóng)：內(nèi)鏡下首先可見(jiàn)1.0 ～2.0 cm 長(zhǎng)的白色蟲(chóng)體，用活檢鉗夾起后可見(jiàn)蟲(chóng)體總長(zhǎng)約3.5 ～5.0 cm，分為較粗且常卷曲的末端（2/5，附圖E）和較細(xì)的前端（3/5，附圖F，常伸入黏膜），整個(gè)蟲(chóng)體形似馬鞭，常寄生在回盲部；④蟯蟲(chóng)：內(nèi)鏡下可見(jiàn)的蟯蟲(chóng)多為雌蟲(chóng)，呈乳白色，長(zhǎng)約0.8 ～1.3 cm，蟲(chóng)體中部膨大，兩端較尖細(xì)，亦常寄生在回盲部。結(jié)合患者的實(shí)驗(yàn)室資料，比較經(jīng)消化內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)寄生蟲(chóng)與常規(guī)糞便查蟲(chóng)卵的靈敏性；分析其中36 例應(yīng)用內(nèi)鏡輔助治療寄生蟲(chóng)的臨床效果。

2 結(jié)果

2.1 檢出寄生蟲(chóng)部位及感染程度

感染部位最多的為十二指腸356 例，其次為回盲部185 例，直腸及乙狀結(jié)腸21 例，升結(jié)腸18 例，胃15 例，降結(jié)腸12 例，橫結(jié)腸9 例，空腸3 例，回腸2 例。其中，有1 例胃、小腸和大腸均有感染，有2 例同時(shí)有胃和十二指腸感染，1 例為空腸和全結(jié)腸感染，3 例為回盲部和升結(jié)腸均有感染。感染程度最重的1 例極重度鉤蟲(chóng)感染的患者，小腸有大量鉤蟲(chóng)寄生，胃及結(jié)直腸也有小部分鉤蟲(chóng)感染，總數(shù)約1000 條。其余感染情況為：1 條寄生蟲(chóng)感染415 例，2 ～10 條感染的106 例，11 ～20 條感染的80 例，21 ～50 條感染的12 例。

2.2 消化內(nèi)鏡診斷寄生蟲(chóng)的準(zhǔn)確性

初始診斷中，感染寄生蟲(chóng)的種類為：鉤蟲(chóng)225 例（36.6%），鞭蟲(chóng)81 例（13.2%），蛔蟲(chóng)7 例（1.1%），糞類圓線蟲(chóng)5 例（0.8%），找血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵2 例（0.3%），蟯蟲(chóng)1 例（0.2%），其余未明確診斷共293 例（47.7%）。 此處未明確診斷指行消化內(nèi)鏡診治時(shí)，內(nèi)鏡結(jié)果的描述和印象部分僅指明患者有寄生蟲(chóng)感染，而未指出感染寄生蟲(chóng)的種類，包括診斷為線蟲(chóng)和蠕蟲(chóng)在內(nèi)。經(jīng)回顧內(nèi)鏡圖片和診斷描述后，實(shí)際感染情況為：鉤蟲(chóng)373 例（60.7%），鞭蟲(chóng)225 例（36.6%），蛔蟲(chóng)7 例（1.1%），找血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵2 例（0.3%），蟯蟲(chóng)7 例（1.1%）。

初始614 例診斷中，301 例（49.0%）診斷明確且準(zhǔn)確，293 例（47.7%）未明確診斷，20 例（3.3%）診斷錯(cuò)誤。未明確診斷中，148 例為鉤蟲(chóng)感染，141 例為鞭蟲(chóng)感染，4 例為蟯蟲(chóng)感染。診斷錯(cuò)誤的20 例中，5 例糞類圓線蟲(chóng)，其中4 例為鞭蟲(chóng)，1 例為鉤蟲(chóng)；8 例鞭蟲(chóng)，其中6 例應(yīng)為鉤蟲(chóng)，2 例為蟯蟲(chóng)；7 例鉤蟲(chóng)，7例均應(yīng)為鞭蟲(chóng)感染。

2.3 檢出寄生蟲(chóng)靈敏度對(duì)比

經(jīng)檢索614 例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查情況，在同次檢查中，門(mén)診患者僅有28 例進(jìn)行糞常規(guī)檢查，檢查結(jié)果糞便蟲(chóng)卵均陰性；住院患者有103 例在內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)寄生蟲(chóng)前進(jìn)行糞便查蟲(chóng)卵，檢查結(jié)果均陰性。內(nèi)鏡檢查寄生蟲(chóng)的靈敏度明顯高于糞便查蟲(chóng)卵檢查。

2.4 消化內(nèi)鏡輔助治療寄生蟲(chóng)效果

內(nèi)鏡輔助寄生蟲(chóng)感染治療36 例，35 例1 ～5 條少數(shù)寄生蟲(chóng)感染的病例，采用活檢鉗直接夾除寄生蟲(chóng)；1 例胃至直腸均有大量鉤蟲(chóng)感染（約1000 條）導(dǎo)致極重度貧血的患者，口服阿苯達(dá)唑片2 d 后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)十二指腸及空腸仍有大量蠕動(dòng)活躍的鉤蟲(chóng)，后將阿苯達(dá)唑片研磨并溶于生理鹽水（微溶），通過(guò)小腸鏡分別在幽門(mén)口、十二指腸和空腸、回腸的多部位進(jìn)行噴灑灌藥治療，第3 次灌藥治療時(shí)，蟲(chóng)體明顯減少且活力低，取得滿意的輔助治療效果。

3 討論

消化道寄生蟲(chóng)主要分為線蟲(chóng)、吸蟲(chóng)、絳蟲(chóng)和原蟲(chóng)四大類，較常見(jiàn)的有蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)（十二指腸鉤口線蟲(chóng)和美洲鉤蟲(chóng)）、糞類圓線蟲(chóng)、姜片蟲(chóng)、溶組織內(nèi)阿米巴、賈第蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)等。不同的寄生蟲(chóng)具有自身典型的生活史和感染途徑。寄生蟲(chóng)的流行還具有明顯的地方性、季節(jié)性和自然疫源性，并受當(dāng)?shù)厣铒嬍沉?xí)慣、生產(chǎn)方式、環(huán)境衛(wèi)生情況及人口流動(dòng)等其他社會(huì)因素的影響。因此，分析地區(qū)性的感染情況具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。福建省地處我國(guó)東南沿海，氣候溫和濕潤(rùn)，自然生態(tài)環(huán)境好，同時(shí)也適合各類寄生蟲(chóng)的生長(zhǎng)繁殖，多年來(lái)寄生蟲(chóng)感染率在國(guó)內(nèi)均較高[3]。本單位所在地為漳州市，土源性線蟲(chóng)總感染率省內(nèi)最高[4]，這主要是漳州多縣市以種植各種水果、蔬菜為生，農(nóng)民衛(wèi)生意識(shí)較弱，常赤足干活，且糞便等處理不當(dāng)，導(dǎo)致較高的寄生蟲(chóng)感染率。

近年來(lái)，消化內(nèi)鏡的發(fā)展提高了許多消化道疾病的診斷水平，并為越來(lái)越多的疾病提供了微創(chuàng)治療機(jī)會(huì)，因絳蟲(chóng)[5]、異尖線蟲(chóng)[6]和棘頭蟲(chóng)[7]等寄生蟲(chóng)感染而導(dǎo)致的腹痛等不適，經(jīng)內(nèi)鏡檢查可以明確病因。遲福等[8]還在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)的美麗筒線蟲(chóng)寄生于食管并導(dǎo)致燒心胸悶的案例。膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)，更是提高了小腸寄生蟲(chóng)感染的發(fā)現(xiàn)率[9-10]。還有研究[11]顯示，膠囊內(nèi)鏡診斷寄生蟲(chóng)感染的陽(yáng)性率明顯高于糞便查蟲(chóng)卵。在消化內(nèi)科門(mén)診的患者極少進(jìn)行糞便常規(guī)檢查，而且糞便檢出蟲(chóng)卵的靈敏度較低，隨著各類內(nèi)鏡檢查的推廣普及，為消化道寄生蟲(chóng)感染的診治帶來(lái)了更加積極的作用。

本研究中，614 例寄生蟲(chóng)感染患者在胃腸鏡檢查前均未能由糞便蟲(chóng)卵檢查檢出感染，一方面是由于糞便檢查開(kāi)具和落實(shí)情況不佳，另一方面盡管有131 例患者進(jìn)行糞便蟲(chóng)卵檢查，可能因感染程度較輕，也未能檢測(cè)到寄生蟲(chóng)和蟲(chóng)卵。因此，凸顯了內(nèi)鏡檢查的靈敏度優(yōu)勢(shì)。

目前，內(nèi)鏡檢出寄生蟲(chóng)感染多為偶然性，且檢出數(shù)量多與消化內(nèi)鏡中心年度開(kāi)展的各項(xiàng)內(nèi)鏡檢查基數(shù)相關(guān)。在本研究中，經(jīng)胃腸鏡檢出感染寄生蟲(chóng)例數(shù)較多，經(jīng)小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的寄生蟲(chóng)例數(shù)僅各2 例，這主要是因?yàn)楸究泼磕觊_(kāi)展小腸鏡檢查和膠囊內(nèi)鏡檢查的數(shù)量有限。而小腸是消化道寄生蟲(chóng)較常寄生的部位，臨床實(shí)際感染寄生蟲(chóng)的情況可能高于檢出情況。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)消化道寄生蟲(chóng)的高頻感染部位主要為十二指腸球部、降段和回盲部，這提示內(nèi)鏡醫(yī)生在行胃腸鏡檢查時(shí)，需在安全的情況下盡量完成檢查，尤其是行腸鏡檢查時(shí)，應(yīng)力求進(jìn)鏡至回盲部。

對(duì)本研究614 例寄生蟲(chóng)種類診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅有49.0%診斷明確且準(zhǔn)確，而其他51.0%為未明確診斷（僅指出有寄生蟲(chóng)感染或診斷為蠕蟲(chóng)、線蟲(chóng)）和診斷錯(cuò)誤。未明確診斷以及診斷錯(cuò)誤的情況多數(shù)因?yàn)闊o(wú)法辨別鉤蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)和糞類圓線蟲(chóng)，尤其是5 例診斷為糞類圓線蟲(chóng)的患者均系感染其他種類寄生蟲(chóng)。近年來(lái)，糞類圓線蟲(chóng)病有上升趨勢(shì)[12]，但是它的感染期幼蟲(chóng)長(zhǎng)約0.6 mm，且常寄生于黏膜內(nèi)，盡管內(nèi)鏡下可放大約25 倍，仍較難發(fā)現(xiàn)。相比之下，蛔蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)和蟯蟲(chóng)等外形特征突出，較易在內(nèi)鏡下辨別。

本研究47.7%未明確診斷率和3.3%錯(cuò)誤診斷說(shuō)明，部分內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)常見(jiàn)消化道寄生蟲(chóng)種類的認(rèn)識(shí)不夠，辨識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，以及力求明確診斷的意識(shí)不夠。雖然臨床上通常使用阿苯達(dá)唑或甲苯達(dá)唑等廣譜驅(qū)蟲(chóng)藥進(jìn)行治療，在不明確感染蟲(chóng)種類的情況下，仍可保證一定的驅(qū)蟲(chóng)效果，但個(gè)別寄生蟲(chóng)對(duì)不同的藥具有不同的敏感度，如：糞類圓線蟲(chóng)使用噻苯咪唑和伊佛霉素驅(qū)蟲(chóng)效果比阿苯達(dá)唑好[13]。恰當(dāng)、有針對(duì)性的教育也有助于提高寄生蟲(chóng)的防治效果[14]。鑒于不同種類的寄生蟲(chóng)有不同的傳播途徑和中間宿主，明確寄生蟲(chóng)種類時(shí)，可將所感染的寄生蟲(chóng)生活史和傳播特點(diǎn)等告知患者，從而幫助患者分析感染原因，避免再次感染，保證治療效果。另外，本研究的內(nèi)鏡報(bào)告對(duì)寄生蟲(chóng)感染情況的描述詳略程度不一，多數(shù)未給予具體的寄生蟲(chóng)數(shù)量、大小、顏色和形狀等方面的描述，也是值得探討改進(jìn)的方面。因此，可考慮通過(guò)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)內(nèi)鏡下肉眼可見(jiàn)的寄生蟲(chóng)的形態(tài)和其造成損傷的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，提高內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)常見(jiàn)消化道寄生蟲(chóng)的認(rèn)識(shí)和辨識(shí)能力，并規(guī)范報(bào)告書(shū)寫(xiě)。

內(nèi)鏡輔助治療主要有內(nèi)鏡下鉗除蟲(chóng)體和噴灑藥物治療?；顧z鉗鉗除蟲(chóng)體可及時(shí)減少寄生蟲(chóng)因蠕動(dòng)、吸吮等而對(duì)消化道黏膜造成的機(jī)械損傷和出血，并減少分泌物的毒性，從而起到輔助治療的作用。本研究?jī)H有35 例寄生蟲(chóng)使用活檢鉗夾除蟲(chóng)體，可能由于早期的內(nèi)鏡醫(yī)生缺乏鉗除意識(shí)，平時(shí)可在日常工作會(huì)議中適當(dāng)強(qiáng)調(diào)。另1 例小腸鏡下噴灑灌藥，是口服阿苯達(dá)唑片2 d 后驅(qū)蟲(chóng)效果不佳的情況下進(jìn)行的治療，表明此法確實(shí)可提高驅(qū)除鉤蟲(chóng)的效率，其機(jī)制考慮為患者黏膜損傷嚴(yán)重，影響藥物吸收，通過(guò)直接在小腸內(nèi)噴灑灌藥，可能提高了黏膜對(duì)藥物的吸收能力；另外，小腸鏡注氣注水等操作，可能改變了鉤蟲(chóng)的生長(zhǎng)環(huán)境，從而降低了鉤蟲(chóng)生長(zhǎng)和繁殖的活性。

綜上所述，本研究分析了經(jīng)消化內(nèi)鏡檢出寄生蟲(chóng)感染的情況，總結(jié)了內(nèi)鏡在診斷和治療寄生蟲(chóng)方面可發(fā)揮的作用，并探討了消化內(nèi)鏡醫(yī)生診斷時(shí)需改善的方面。