服用二甲雙胍傷腎？專家為您揭密

莫鵬

在臨床工作中，常常會(huì)聽(tīng)到很多糖友對(duì)二甲雙胍藥品的質(zhì)疑聲：“二甲雙胍傷腎”。那么真相到底是怎樣的呢？我們請(qǐng)火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科主任杜瑞琴來(lái)向大家普及相關(guān)知識(shí)。

在解答二甲雙胍是否會(huì)損傷腎臟這個(gè)問(wèn)題之前，我們首先需要了解二甲雙胍藥物的代謝機(jī)制。二甲雙胍主要以原形由腎臟從尿中排出，清除迅速，12～ 24小時(shí)大約可清除90%;經(jīng)腎小管排泄是二甲雙胍清除的主要途徑。但是，二甲雙胍只是經(jīng)腎臟排泄，其本身對(duì)腎臟并沒(méi)有損害;在腎功能正常的患者中使用二甲雙胍，不會(huì)增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，且二甲雙胍發(fā)生乳酸酸中毒的概率也并不比其他口服降糖藥物高。

糖友也許還有疑慮：既然二甲雙胍藥物不會(huì)損害腎臟，那為什么還要在藥品說(shuō)明書(shū)上禁忌癥項(xiàng)下標(biāo)注“腎臟疾病”患者禁用呢？的確，在二甲雙胍藥品使用說(shuō)明書(shū)禁忌癥下有這一條，但是說(shuō)明書(shū)上也清楚地標(biāo)明了并不是所有腎臟疾病患者均不能使用二甲雙胍。二甲雙胍禁忌證要求“腎臟疾病”的標(biāo)準(zhǔn)為血肌酐水平（男性≥1.5毫克/分升，女性≥1.4毫克/分升）。因此，對(duì)使用二甲雙胍的糖尿病腎病患者，應(yīng)定期檢查患者的血肌酐水平，明確以此為依據(jù)，確定患者是否使用該藥。

在臨床工作中，醫(yī)生除了查看患者的血肌酐水平，還需定期檢查腎小球?yàn)V過(guò)率（ eGFR）。根據(jù)eGFR水平可將慢性腎臟病分為5期：Gl期腎功能基本正常，eGFR> 90毫升/（分鐘.1.73平方米，體表面積，下同）;G2期腎功能輕度受損，eGFR在60～ 89毫升/（分鐘.1.73平方米）;G3a指腎功能輕、中度受損，eGFR在45～ 59毫升/（分鐘.1.73平方米）;G3b指腎功能中、重度受損，eCFR在30～ 44毫升/（分鐘.1.73平方米）;G4指腎功能嚴(yán)重受損，eGFR在15～ 29毫升/（分鐘.1.73平方米）;G5期即腎功能衰竭，eGFR< 15毫升/（分鐘.1.73平方米）。

二甲雙胍可使用的腎功期分期，各國(guó)略有不同。2012年更新的加拿大放射醫(yī)師協(xié)會(huì)的《造影劑腎病預(yù)防指南》指出，二甲雙胍對(duì)腎臟的作用，無(wú)論是否使用造影劑，eCFR< 30毫升/（分鐘.1.73平方米），均需停用二甲雙胍。2013AACE《綜合的糖尿病管理步驟》指出，如果血肌酐> 1.5毫克/分升（男）或1.4毫克/分升（女），或eGFR< 60毫升，（分鐘.1.73平方米），就需要慎用二甲雙胍;當(dāng)eGFR介于30～ 44毫升/（分鐘·1.73平方米），需要進(jìn)一步慎用;當(dāng)eGFR< 30毫升/（分鐘·1.73平方米），就必須停用二甲雙胍。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)組織國(guó)內(nèi)內(nèi)分泌和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫ǖ摹?型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則中國(guó)專家共識(shí)》指出，輕度腎功能不全患者（第1～2階段），eGFR 60～90毫升，（分鐘·1.73平方米），可使用二甲雙胍治療;中度腎功能不全患者（第3階段），eGFR30～ 60毫升/（分鐘·1.73平方米）仍可使用，但需要考慮治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡點(diǎn);二甲雙胍用于慢性腎臟病G3a期患者，eGFR在45～ 59毫升/（分鐘.1.73平方米）時(shí)需要減量;當(dāng)eGFR< 45毫升/（分鐘·1.73平方米）應(yīng)該停用二甲雙胍;由于重度腎功能不全患者[eGFR 30毫升/（分鐘·1.73平方米）]本身就是發(fā)生乳酸酸中毒的高危人群，因而該類患者不宜使用雙胍類藥物。二甲雙胍藥品說(shuō)明書(shū)的更新較慢，目前最新版為2017年。說(shuō)明書(shū)上也標(biāo)明，血肌酐水平（男性≥1.5毫克/分升，女性≥1.4毫克，分升）禁用;eGFR 45～ 59毫升/（分鐘·1.73平方米）時(shí)需要調(diào)整劑量;并且禁用于eGFR< 45毫升/（分鐘·1.73平方米）的患者。

針對(duì)65歲以上老年患者如何使用二甲雙胍的問(wèn)題：《2013年IDF老年糖尿病指南》和《中國(guó)老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》均推薦二甲雙胍為一線首選用藥，并且沒(méi)有限制二甲雙胍的具體使用年齡。老年糖尿病患者在排除禁忌癥情況下合理應(yīng)用二甲雙胍，不僅可以達(dá)到良好的降糖效果，而且也會(huì)降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但需要定期監(jiān)測(cè)腎功能（3～6個(gè)月檢查1次）。

二甲雙胍并不會(huì)引起腎損傷，在腎功能輕中度損傷患者中可以安全使用。