超聲引導介入治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床應用

孫淑良，宋 嫣，鐘小亮，劉海蘭，肖 穎，汪 晨

(南昌大學第三附屬醫(yī)院超聲科，南昌330000)

動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistulas，AVF)是終末期腎病患者行血液透析治療的主要血管通路，而動靜脈內(nèi)瘺狹窄是許多終末期腎病患者長期血液透析后發(fā)生的最常見的并發(fā)癥,也是造成內(nèi)瘺血栓形成及最終失功的首要病因[1],良好的血管通路是保證患者透析質量、提高其生活質量、延長其生命的最重要條件。過往治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄常采用外科手術重建或放射引導下介入治療[2]，但是兩者均有諸多的局限性，例如創(chuàng)傷大、需特殊設備場地、患者及醫(yī)護人員均暴露于X線輻射下等。近年來，隨著超聲技術的提升及超聲儀器的更新，超聲下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)介入治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄產(chǎn)生了非常良好的反應及療效,已成為透析通路血管狹窄的一線治療方法[3]。南昌大學第三附屬醫(yī)院于2018年2月起開展此項技術,臨床成功率達95%，效果顯著，現(xiàn)對符合納入標準的50例患者進行報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2—12月于本院就診的AVF狹窄患者50例，其中自體動靜脈內(nèi)瘺44例,人工血管動靜脈內(nèi)瘺6例，狹窄部位主要位于靜脈段、吻合口段、動脈段(表1)；男32例，女18例，年齡29～89歲，平均(59.10±12.68)歲。50例患者均行超聲引導下PTA術，手術適應證如下：1)血液透析穿刺困難，無法抽取血液，或透析時血流量<200 mL·min-1；2)觸診發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管震顫減弱或消失，聽診雜音消失；3)彩色多普勒超聲血流成像檢查顯示血管狹窄≥50%并肱動脈血流量<500 mL·min-1,狹窄處血流速度增快。

表1 狹窄部位及內(nèi)瘺類型

1.2 手術方法

PTA術前，使用彩色多普勒超聲診斷儀對動靜脈內(nèi)瘺進行詳細檢查，常規(guī)采用高頻探頭，明確動靜脈內(nèi)瘺狹窄的部位、管徑及狹窄長度，在檢查前需將超聲探頭及連線置于無菌透明塑料袋內(nèi)。囑患者取仰臥位于手術床，術肢外展伸直，超聲醫(yī)生及彩超儀放置于患者術肢的一側，常規(guī)消毒鋪巾、局部麻醉，在超聲引導下選取合適位置對瘺管進行穿刺，可選擇靜脈端或動脈遠心端，穿刺成功后置入導絲，再將穿刺針退出，沿導絲置入穿刺鞘管，并退出導絲，經(jīng)鞘管注入普通肝素20 mg，經(jīng)導管鞘置入0.035英寸超滑泥鰍導絲，若狹窄部位血管角度過大或者分支較多時可使用指引導管輔助，導絲通過狹窄部位后，根據(jù)超聲圖像顯示下的血管直徑選擇適宜外周血管球囊(狹窄相連正常的血管直徑與球囊直徑比率為1.0:1.1為宜)，沿導絲置入PTA球囊至狹窄病變部位進行分次擴張，一個部位反復擴張3次左右，每次持續(xù)30 s左右，球囊壓力需緩慢增加，可每2 atm(202.65 kPa)增加1次，直至球囊壓跡消失。經(jīng)PTA治療后復查彩超，觀察狹窄部位的血管有無回縮，若原狹窄處殘余狹窄仍>30%,可選擇直徑比首次擴張球囊大1 mm的球囊進行擴張。確認無并發(fā)癥后，拔出血管鞘并加壓包扎。

1.3 評估方法

手術成功：術后超聲評估殘余狹窄內(nèi)徑<30%,內(nèi)瘺血管震顫增強，肱動脈血流量增大等，臨床上可順利完成血液透析治療，每周2～3次，維持1個月以上[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

50例患者手術均成功，成功率達100%，術后次日即可正常進行常規(guī)血液透析治療。與術前相比，術后狹窄處內(nèi)徑、肱動脈血流量和臨床透析血流量均明顯增大，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，見表2。術前術后均行常規(guī)超聲評估，可見術后狹窄處內(nèi)徑、肱動脈血流量均較術前有顯著改善，見封四圖1—2。

A：術前超聲顯示頭靜脈流出道血管內(nèi)膜增生，局部管腔狹窄，彩色多普勒成線狀血流，最窄處內(nèi)徑1.3 mm；B：術后即刻超聲評估可見頭靜脈流出道較術前內(nèi)徑明顯增寬，彩色血流充盈良好，原狹窄處內(nèi)徑3.8 mm。

圖1 超聲評估術前術后狹窄處內(nèi)徑(患者，女，55歲，行維持性血液透析7年余)

A：術前超聲測得肱動脈血流量64 mL·min-1,峰值血流速度49.5 cm·s-1；B：術后即刻超聲測得肱動脈血流量417 mL·min-1，峰值血流速度119.4 cm·s-1，較術前明顯增大。

圖2 術前術后超聲評估肱動脈血流量(同圖1患者)

表2 PTA術前術后各參數(shù)比較

3 討論

血管通路是維持性血液透析患者的重要生命線,腎臟病預后質量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)指南建議終末期腎病患者的血管通路首選自體AVF[5]，對于該病維持性血液透析患者來說，建立動靜脈內(nèi)瘺是血液透析的根本，也是永久性通路的最佳選擇，但因血管內(nèi)膜增生、血栓形成、血管壁鈣化等原因常導致AVF狹窄或閉塞。永久性血管通路故障是相關疾病發(fā)病和死亡的主要原因，同時也會增加終末期腎臟病患者進行慢性維持性血液透析治療所需的費用。以往常采用外科手術來治療AVF狹窄或閉塞，近些年來，PTA技術的應用使得AVF狹窄有了更新的治療方式選擇，已成為透析通路血管狹窄的一線治療方法。PTA技術可以在超聲引導下或DSA引導下進行，本文主要探討超聲引導下PTA的臨床應用。

本研究50例患者均行超聲引導下PTA，均取得了良好的療效，與術前相比，術后內(nèi)瘺血管內(nèi)徑、肱動脈血流和臨床透析血流量均明顯增大(均P<0.001)，患者術后次日即可行血液透析治療，部分患者手術當天即可正常行血液透析，且透析血流量良好。超聲引導下PTA僅需一臺具備高頻探頭的彩色多普勒超聲診斷儀，操作簡便，可重復觀察，能直觀觀察血管管腔和管壁等結構、狹窄的部位和程度以及相鄰血管的毗鄰關系，術中操作時可引導靜脈血管的穿刺，實時清楚地顯示導絲、球囊導管的行進，并指導球囊導管放置的位置及觀察球囊擴張的情況，大大減少血管穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，并且能隨時觀察血流情況，及時發(fā)現(xiàn)可能的血栓，血腫的形成，術后還可立即評估再狹窄情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更利于評估手術完成的效果。同時超聲對于動靜脈內(nèi)瘺血流量的評估也起著至關重要的作用，血管通路臨床實踐指南[6]推薦每月監(jiān)測血流量。內(nèi)瘺狹窄早期可引起超聲血流量和血流動力學相關參數(shù)的改變，高頻超聲定期監(jiān)測能夠對其早期發(fā)現(xiàn)和診斷[7]。因超聲引導下PTA具有簡便、無創(chuàng)、可重復性等優(yōu)點而成為首選的方法。有研究[8]認為肱動脈可作為超聲血流量參數(shù)的最佳測量部位。本研究對每一例患者均于PTA術前和術后采用超聲進行血流量的測定，并對比前后血流量差異，發(fā)現(xiàn)術后均有較大提升。由于超聲測量血流量相關技術的局限性，本研究得出的血流量數(shù)據(jù)并非完全等同于真實的血流量，但是只要操作規(guī)范，盡量減少測量的一些誤差，如測量血流頻譜時取樣線與血管角度盡量小、選擇較為平直的血管段進行測量等。需要特別指出的是，對于不同類型的內(nèi)瘺，本研究測量血流量時有所區(qū)別，以自體橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺為例，一般以肱動脈血流量為最終測值；而人工動靜脈內(nèi)瘺，以肱動脈-貴要靜脈為例，則以肱動脈吻合口近心端血流量值減去肱動脈吻合口遠心端血流量值為最終測值。通過大量的臨床實踐得知，超聲可作為衡量內(nèi)瘺功能的一個重要手段[9]。但是超聲無法監(jiān)測中心靜脈的相關情況，使其有一定局限性。

在PTA術中，有時會有一些并發(fā)癥的發(fā)生，如血腫、靜脈破裂、血栓形成等[10]。本研究中共有7例發(fā)生不同的并發(fā)癥，術中均進行了相應的處理，如對血腫處進行適當?shù)那蚰覕U張壓迫，可進行多次，但需要注意壓力的選擇，不可過大。血栓形成及靜脈破裂也可使用該方法進行局部的擴張壓迫，并注入少許肝素以預防血栓的形成。本研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)術中并發(fā)癥均可獲得顯著治療效果，同時發(fā)現(xiàn)對于靜脈極度扭曲、血管鈣化嚴重的患者，PTA術后效果相對較差。對于靜脈極度扭曲患者，導絲及球囊的置入面臨較大困難，會極大增加PTA術失敗的風險，因此對需球囊擴張的靜脈段極度扭曲患者，不建議將PTA作為治療首選；而血管的鈣化也可能導致上述問題，或者出現(xiàn)球囊不能完全將狹窄處擴開的情況。血管鈣化可能與患者高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關[11]，甲狀旁腺激素分泌過多可導致患者全身多系統(tǒng)損害，高磷、高甲狀旁腺激素是導致患者血管鈣化的重要因素之一，也是導致心血管事件死亡率升高的危險因素之一[12]，因此調(diào)節(jié)患者血電解質的穩(wěn)定也很重要，不僅可減少患者血管鈣化及心血管并發(fā)癥的發(fā)生，也對遠期行PTA術有益。

綜上所述，超聲引導下PTA治療AVF狹窄是一種微創(chuàng)、療效顯著、安全方便、術中及術后并發(fā)癥少的優(yōu)良方法，可保留患者珍貴的血管資源，另外超聲對于遠期效果的評估及預后發(fā)揮著重要的作用。