320例兒童恒前牙外傷臨床特點和治療分析*

（無錫市兒童醫(yī)院 口腔科，江蘇 無錫 214023）

兒童牙外傷的發(fā)生率隨著戶外活動的增加而提高，外傷后家長或老師的反應及緊急處理是否得當對外傷牙的預后有著非常重要的作用。由于公眾對牙外傷的判斷和緊急處理的必要性認識不足，往往貽誤了最佳的治療時機，最終影響患牙的保存，對兒童咀嚼功能以及心理產(chǎn)生不良的影響，后期需要采用冠橋修復或種植修復，帶來更大的經(jīng)濟負擔[1-2]。本文對恒前牙外傷患兒的資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2018年6月無錫市兒童醫(yī)院320例恒前牙外傷的病例資料，并進行回顧性分析，資料完整且可溯，患兒年齡6～14歲，其中男性198例，女性122例，共有恒前外傷牙408顆。

1.2 牙外傷的分類標準

牙外傷的診斷標準采用國內(nèi)李宏毅的分類法[3]，分類標準如下：①牙震蕩；②牙齒折斷，分為冠折、根折和冠根折；③牙齒移位，分為牙齒部分脫出、牙齒側(cè)向移位、牙齒嵌入；④全脫位。

1.3 研究內(nèi)容

①牙外傷患兒性別、年齡分布；②牙外傷患兒受傷后到就診的時間間隔；③牙外傷的原因；④受傷牙數(shù)目、牙位、類型及牙周損傷情況；⑤受傷牙治療情況及預后。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 恒前牙外傷患兒性別、年齡分布情況

調(diào)查的320例恒前牙外傷患兒中，男性209例，女性111例，男女比例為1.88∶1.00。牙外傷發(fā)生的高峰集中在7～9歲年齡段，占總數(shù)的52.8%，8歲段患兒牙外傷的發(fā)生率最高（20.6%），其次是9歲段（16.9%）和7歲段（15.3%）。其性別、年齡分布情況見圖1。

2.2 恒前牙外傷患兒就診情況

在24 h內(nèi)就診246例，占總數(shù)的76.9%，其中0.5 h內(nèi)就診占6.6%，0.5～1.0 h就診占21.3%，1～2 h就診占25.6%，2～24 h就診占23.4%，1～7 d就診占11.9%，＞7 d就診者較少，1～ 14 d及＞14 d就診的占3.4%和7.8%。以牙外傷后1～2 h來就診的人數(shù)最多。見圖2。

2.3 導致兒童恒前牙外傷的原因和發(fā)生地點

分析患兒恒前牙外傷的原因，最常見的是行走時摔倒占41.3%（132/320），孩子間玩耍打鬧摔倒占26.6%（85/320），交通事故碰撞占20.9%（67/320），運動時摔倒和運動器械碰撞占11.3%（36/320）。外傷的發(fā)生地點，由多至少依次排列為道路、學校、家庭和其他如游樂場、公園等，其中以馬路（38.1%）和學校（34.3%）最為多見。

2.4 兒童恒前牙外傷患兒牙外傷的類型

320例恒前牙外傷患兒外傷牙408顆，其中以冠折最為常見，共186顆（45.6%），冠折未露髓108顆（26.5%），冠折露髓78顆（19.1%），部分脫位在脫位性外傷中最為常見，共86顆（21.1%）。根尖未發(fā)育完成患牙數(shù)與根尖發(fā)育完成患牙數(shù)之比為1.32∶1.00（232/176）。恒前牙外傷主要發(fā)生在上頜，共386顆（94.6%），以單個上中切牙多見，共245顆，其次為上頜中切牙側(cè)切牙同時受傷，共72顆。見圖3。

圖3 兒童恒前牙外傷類型與牙根發(fā)育狀況

2.5 兒童恒前牙外傷后的治療情況及預后

所有牙外傷患兒在就診后及時給予相應治療，定期隨訪，出現(xiàn)牙髓癥狀者行牙髓治療。32顆牙震蕩外傷，其中1顆根尖閉合患牙出現(xiàn)牙髓壞死，后行根管治療，其余牙齒牙髓牙周愈合良好。冠折未露髓的患牙，超過2周延期就診的5例中以出現(xiàn)牙髓癥狀前來就診者3例，余2周內(nèi)就診，及牙本質(zhì)者，行間接蓋髓治療，隨訪中，出現(xiàn)牙髓壞死7顆，其中5顆患牙根尖已閉合，2顆患牙根尖未閉合，發(fā)生率分別是16.5%和2.9%。發(fā)現(xiàn)牙髓壞死后，對根尖已閉合的患牙給予根管治療，對根尖未閉合的患牙行根尖誘導成形術(shù)。冠折露髓患牙，兩周后就診的2例皆出現(xiàn)牙髓壞死，兩周內(nèi)就診患牙根據(jù)牙根發(fā)育情況、就診時間、露髓孔大小及牙髓活力情況，選擇直接蓋髓術(shù)或活髓切斷術(shù)。蓋髓材料為Ca（OH）2或礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide aggregate,MTA）。隨訪 3個月，牙髓保存情況見表1，Ca（OH）2用于活髓保存成功率為79.4%，而MTA高達95.3%，提示MTA對牙外傷后活髓的保存有一定的應用價值。根尖閉合患牙活髓保存率84.4%，根尖未閉合患牙活髓保存率90.9%。根折及冠根折患牙行固定治療，其中2顆冠方斷端松動后拔除斷片。

表1 外傷后3個月冠折牙牙髓保存情況 例（%）

脫位患牙均采用樹脂纖維粘結(jié)帶（法國RTD,Quartz Splint）固定，并解除咬合干擾。半脫位患牙復位固定后，根尖閉合患牙2周內(nèi)行根管治療，根尖未閉合患牙觀察牙髓活動，出現(xiàn)牙髓癥狀者行牙髓治療。隨訪兩年，如患牙位置良好，無脫位，無松動，無叩痛及炎癥，牙齦健康，X射線片示根尖區(qū)無明顯透射陰影視為成功，成功率為80.2%。嵌入性外傷尖閉合者復位固定，患牙兩周內(nèi)行根管治療。對根尖未閉合患牙，解除骨鎖結(jié)，觀察，待其自行萌出。15顆嵌入牙自行萌出，余7顆患牙后期行正畸復位。后期因牙髓壞死就診達16顆。牙髓壞死率高達83.3%。全脫位患牙2 h內(nèi)就診者，及時行脫位牙再植，根尖發(fā)育完成的脫位牙在術(shù)后2～3周行根管治療術(shù)，根尖未閉合患牙牙髓暫不做處理，予以隨訪觀察。超過2 h就診者，體外完成根管治療后再將患牙植回牙槽窩。外傷后0.5 h內(nèi)就診的2顆患牙預后較好，X射線片示牙根周膜完整。8顆患牙后繼隨訪中發(fā)現(xiàn)X射線片上牙周間隙模糊。5顆患牙X射線片出現(xiàn)間隙消失，根面吸收影像。

3 討論

本文320例患兒，男性209例，女性111例，男女比例為1.88∶1.00，這與LAM[4]報道的1.3∶1～2.5∶1的區(qū)間一致，說明兒童中男孩更容易發(fā)生牙外傷。本次研究發(fā)現(xiàn)，7～9歲年齡段是牙外傷的高峰期，可能與現(xiàn)在運動方式的多樣性相關(guān)，因此該年齡段孩子在活動時更應注意前牙防護。

外傷后大部分患兒能在24 h內(nèi)就診，說明大部分外傷都能得到足夠重視[5-6]，這也為臨床的治療爭取到寶貴的時間，提高治療的成功率，降低不良的預后。但也有相當一部分家長對外傷缺乏足夠重視，往往在外傷后數(shù)月患牙出現(xiàn)癥狀時才就診。本研究中，24 h內(nèi)就診患兒在半年后復查中保存成功率最高（83.3%）。1周后就診患兒，牙髓半年后保存成功率僅27.8%。牙外傷超過2周初次就診患兒，多數(shù)患牙已出現(xiàn)牙髓壞死跡象，如牙冠變色、叩痛或根尖區(qū)腫痛。因此，要加強社區(qū)醫(yī)療工作人員、學校及家長的口腔衛(wèi)生知識宣教，使他們了解牙外傷后及時就診的重要性。

在外傷類型中，以冠折和不完全性脫位最常見，其中冠折未露髓發(fā)生率最高，占26.5%。外傷牙位主要發(fā)生在上前牙，占94.6%，以上中切牙多見，其次為上頜中切牙側(cè)切牙同時受傷。上頜前牙在咬合、美觀、發(fā)音各方面起著關(guān)鍵的作用，除了防護的重要性，后期的治療以及美觀功能的恢復是牙科醫(yī)生責任的重中之重[7-8]。

由于該年齡段的特殊性，外傷牙中多數(shù)為牙根未發(fā)育完成的年輕恒牙，與根尖發(fā)育完成患牙之比為1.32∶1.00，根尖未發(fā)育完成患牙半年牙髓存活率86.2%（200/232），而根尖已閉合患牙僅為52.3%（92/176）。說明年輕恒牙因根尖孔大，血運豐富，相對根尖閉合牙來說，及時就診，預后相對較好。但如處理不及時，一旦出現(xiàn)牙髓壞死，牙根停止發(fā)育，此時薄弱的根管壁會增加折斷風險，影響外傷牙的功能及保存年限。

牙震蕩外傷患牙預后一般較好，冠折牙中，根尖閉合患牙發(fā)生牙髓壞死率遠高于根尖未閉合患牙，分析其中原因，根尖閉合患牙根尖孔不及根尖未閉合者寬大，牙髓血管神經(jīng)撕脫斷裂后未能修復重建出現(xiàn)壞死[9-10]。隨訪中出現(xiàn)牙髓壞死，主要因患兒依從性較差，蓋髓后充填物出現(xiàn)多次脫落后細菌進入刺激牙髓引起壞死。

冠折患兒中就診時間也決定治療方案的選擇，及時就診的患兒可行保神經(jīng)處理，如蓋髓術(shù)及活髓切斷術(shù)，用于蓋髓的材料應具有良好的生物相容性、封閉性以及一定抗菌性。Ca（OH）2是目前臨床應用最廣泛的蓋髓材料，MTA是由多種礦化物組成，作為一種新型蓋髓材料，具有良好的生物相容性和持久的封閉性,在臨床上已廣泛應用于活髓切斷術(shù)、根尖誘導成形術(shù)等領(lǐng)域[11-12]。彭源[13]通過對78例年輕恒牙外傷露髓患者直接蓋髓的對照研究中發(fā)現(xiàn)，MTA直接蓋髓術(shù)成功率更高、療效更理想。本項目中，同樣發(fā)現(xiàn)MTA蓋髓的成功率達到95.3%，顯示出其臨床應用前景。根折患牙的預后取決于折斷線的部位，越靠近冠方預后越差，拔除斷端的2例都是牙根近頸部的折斷。

脫位牙的治療，可靠的固定是關(guān)鍵之一。本院對松動牙采用樹脂纖維粘結(jié)帶固定。傳統(tǒng)的牙弓夾板固定，不利于口腔清潔，影響牙周健康。纖維帶由于彈性模量與牙本質(zhì)相近，用其進行固定屬于彈性固定，咀嚼時可充分分解咬合力，利于牙周膜愈合[14-15]。在臨床應用中發(fā)現(xiàn)，樹脂纖維帶固位牢固、美觀、表面光滑、舒適性強，便于口腔清潔，即使在鄰近的乳牙上，也能夠提供較高的粘結(jié)牢度。固定后的脫位牙髓腔內(nèi)出現(xiàn)鈣化組織形成，是輕度牙脫位的反應，較常見于牙根未發(fā)育完成的，牙根出現(xiàn)吸收主要是受壞死牙髓的影響。嵌入性脫位的患牙發(fā)生牙髓壞死率遠高于其他外傷類型。

全脫位性外傷牙離體時間的長短是再植后牙髓牙根存活的關(guān)鍵[16]，0.5 h內(nèi)是最佳時間，脫位性外傷后就診的時間多數(shù)為2 h內(nèi)，但就診時離體牙往往置于紙巾、自來水中或直接干燥放置，致使牙周膜細胞壞死，最終導致再植牙根面出現(xiàn)替代性或者炎癥性吸收，再植失敗。

綜上所述，兒童恒前牙外傷的預后與就診時間關(guān)系密切。牙根未完全發(fā)育完成的恒前牙在外傷后進行及時有效的治療，相對預后較好。要提高兒童應對外傷的防范意識，盡量避免受傷。