危急值登記質(zhì)量分析及整改措施

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》對危急值管理提出了明確要求：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度和流程[1]。危急值管理是保證患者安全的重要內(nèi)容，也是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的核心條款。因此我院2017年1月下發(fā)了臨床危急值報(bào)告與管理制度，確定了我院危急值項(xiàng)目及范圍，并對危急值報(bào)告登記本的填寫做了要求。對我院16個(gè)科室危急值報(bào)告登記本2018年2～4月的填寫情況進(jìn)行資料收集和分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院16個(gè)科室2018年2月1日8：00～5月1日8：00的危急值報(bào)告登記本登記的內(nèi)容進(jìn)行資料收集。其中包括呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、兒科、普外科、骨外科、腦外泌外科、婦產(chǎn)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、超聲影像科、放射科。

1.2 方法根據(jù)危急值報(bào)告登記本的登記項(xiàng)目設(shè)計(jì)表格，統(tǒng)計(jì)填寫不完整的內(nèi)容和次數(shù)以及可能影響登記質(zhì)量的因素。危急值報(bào)告登記本的登記項(xiàng)目包括日期、科室、床號(hào)、患者姓名、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、出結(jié)果時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、接聽人、轉(zhuǎn)告時(shí)間、責(zé)任醫(yī)生姓名。除醫(yī)技科室轉(zhuǎn)告時(shí)間、責(zé)任醫(yī)師欄不要求填寫外，將項(xiàng)目內(nèi)容書寫不規(guī)范、信息不全、登記錯(cuò)誤均視為不完整，為避免人為因素，減少誤差，所有的資料經(jīng)雙人核對后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用回顧性研究的方法，運(yùn)用Excel 2007 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 危急值報(bào)告登記本建立及放置情況16個(gè)科室均建立了危急值報(bào)告登記本，臨床科室均存放在護(hù)理站電話旁，方便護(hù)士接到危急值電話后及時(shí)登記及處理。

2.2 危急值報(bào)告登記本登記次數(shù)及完整性情況采集期間報(bào)告科室和接收科室危急值報(bào)告登記本共記錄303 條信息，將303 條信息進(jìn)行逐一對照檢查，完整信息115 條，占37.95%，不完整信息188 條，占62.05%。在不完整的188 條中每條可能有一項(xiàng)或多項(xiàng)內(nèi)容登記不完整，不完整的項(xiàng)目數(shù)共有427次，排在前4位的分別為接聽電話人97次，占22.72%；電話報(bào)告人87次，占20.37%；出結(jié)果時(shí)間84次，占19.67%；報(bào)告時(shí)間79次，占18.50%。不完整項(xiàng)目中書寫不規(guī)范207次占48.48%、錯(cuò)誤登記161次占37.70%、信息不全59次占13.82%。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科填寫的不完整項(xiàng)目數(shù)最多，有221 條。

2.3 危急值漏登記情況危急值報(bào)告制度要求，報(bào)告科室與接聽科室要對危急值信息同時(shí)登記。統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，共漏登97 條危急值信息，接聽科室漏登49 條。心血管內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科分別漏登接聽信息17、13 條，居第1和第2位；而超聲影像科12 條危急值信息接聽科室均未登記。報(bào)告科室漏登48條，全部為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科。

2.4 醫(yī)務(wù)人員對危急值登記要求的知曉情況選取醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各5 名進(jìn)行危急值登記要求知曉情況調(diào)查，結(jié)果見表1。

3 討論

我院于2017年1月下發(fā)了臨床危急值報(bào)告與管理制度后，對我院16個(gè)科室危急值報(bào)告登記情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，危急值登記質(zhì)量不容樂觀，主要問題有：①信息完整性較差，主要表現(xiàn)為報(bào)告科室與接收科室登記的出結(jié)果時(shí)間、打電話及接電話時(shí)間不一致；接聽電話人、報(bào)告人姓名登記錯(cuò)誤；檢驗(yàn)項(xiàng)目填寫不規(guī)范；檢驗(yàn)結(jié)果填寫錯(cuò)誤；簽名潦草和代簽名等，僅轉(zhuǎn)告時(shí)間登記正確率為100.00%。②危急值漏登記，主要表現(xiàn)在報(bào)告科室和接收科室登記的危急值信息數(shù)不一致。危急值漏登97 條，其中超聲影像科12 條危急值信息，接聽科室均未登記。③醫(yī)務(wù)人員對危急值報(bào)告登記要求不了解，我們對醫(yī)技人員、臨床醫(yī)生及護(hù)士各5 名進(jìn)行詢問，顯示醫(yī)務(wù)人員缺乏對危急值登記要求的全面了解和掌握，特別是醫(yī)生和醫(yī)技人員。

針對以上存在的問題，我們分析原因可能有以下幾方面：①制度制定不完善，對危急值報(bào)告登記本的填寫要求及流程未做明確規(guī)定。我院醫(yī)技科室和臨床科室使用的是統(tǒng)一的危急值報(bào)告登記本，接收科室要求填寫出結(jié)果時(shí)間，但電腦中無法查到該時(shí)間，導(dǎo)致接收科室在填寫時(shí)與報(bào)告科室填寫的時(shí)間誤差較大；接收科室都是護(hù)士登記，即使是醫(yī)生接聽的電話，也是由護(hù)士記錄，所以登記時(shí)間上誤差也較大。②學(xué)習(xí)培訓(xùn)力度不夠。③信息化管理不完善，調(diào)查顯示：電話報(bào)告人及接電話人姓名填寫錯(cuò)誤率較高，除電話通知時(shí)未認(rèn)真詢問彼此姓名外，最主要的原因是電話報(bào)告人及接聽電話人的姓名未能在電腦界面上顯示，導(dǎo)致盲目填寫。④考核機(jī)制不健全、監(jiān)管力度不夠等。

為盡量提高危急值登記質(zhì)量，我們提出以下改進(jìn)措施：①完善危急值管理制度，規(guī)范危急值報(bào)告登記本的填寫要求及操作流程。醫(yī)院層面：修訂臨床危急值報(bào)告與管理制度，特別要完善登記本的填寫要求，登記的每個(gè)項(xiàng)目要有明確的要求并制定規(guī)范的流程，便于責(zé)任科室操作。如：明確電話報(bào)告人、接聽電話人、登記人的職責(zé)，規(guī)范檢驗(yàn)項(xiàng)目的填寫要求、時(shí)間填寫及簽名要求，制定質(zhì)量控制機(jī)制和獎(jiǎng)罰制度等。報(bào)告科室和接聽科室應(yīng)根據(jù)各自的要求設(shè)計(jì)危急值報(bào)告登記本，職能部門應(yīng)定期到科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查?？剖覍用妫嚎浦魅魏妥o(hù)士長要充分認(rèn)識(shí)危急值管理的重要性，應(yīng)遵照醫(yī)院的制度，制定科室具體的流程，責(zé)任具體到班次、個(gè)人，并成立危急值管理小組，隨時(shí)對本科室的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，考核結(jié)果與科室的績效分配掛鉤。②加強(qiáng)教育培訓(xùn)，制度的落實(shí)一定要制定者和執(zhí)行者在意識(shí)上充分達(dá)成共識(shí)，不能只是一個(gè)形式，醫(yī)院和科室要組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，講解此項(xiàng)工作對確保患者安全的意義及具體要求，使醫(yī)務(wù)人員提高認(rèn)識(shí)，自覺履行職責(zé)。③加強(qiáng)信息化投入和管理，我院逐步完善了檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值在電腦醫(yī)護(hù)工作站界面上的特殊信號(hào)（顏色、閃屏、警示音、對話框）提示，提示的危急值信息包括日期、科別、床號(hào)、年齡、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、審核人、報(bào)告時(shí)間，減少了由護(hù)士回報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生的安全隱患，加上危急值出現(xiàn)后的電話通知，更進(jìn)一步提高了檢驗(yàn)危急值報(bào)告的準(zhǔn)確性，縮短了危急值處理時(shí)間，但還需要信息的進(jìn)一步完善，如：打電話人及接電話人的姓名顯示；處理過程的實(shí)時(shí)監(jiān)控等。功能科和放射科的危急值報(bào)告目前只能通過電話告知，存在漏報(bào)、危急值誤讀、信息傳遞延誤等情況，需要盡早采取信息化管理。有報(bào)道顯示有的醫(yī)院已利用危急值短信平臺(tái)，直接通知到醫(yī)生和相關(guān)人員[2]，保障了患者的問題能得到及時(shí)處理。④加強(qiáng)醫(yī)、技、護(hù)、信息部門的有效溝通和合作，特別是在信息系統(tǒng)還不完善的基層醫(yī)院，大家要各負(fù)其責(zé)，相互監(jiān)督，相互補(bǔ)短，相互理解，共同做好危急值報(bào)告登記工作，為臨床醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確地處理患者的問題，提供及時(shí)準(zhǔn)確的信息資料。

總之，危急值是一種危險(xiǎn)的檢驗(yàn)（檢查）信號(hào)，如不積極治療，患者將處于危險(xiǎn)的境地，本次調(diào)查提示我院的危急值管理還不完善，危急值報(bào)告登記本存在缺陷，需要我院完善危急值管理制度，規(guī)范危急值報(bào)告登記本的填寫要求及操作流程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，建立嚴(yán)格的考核機(jī)制，加大信息化的投入，實(shí)施多部門合作，使危急值的管理在醫(yī)院內(nèi)部形成一個(gè)快速聯(lián)動(dòng)的反應(yīng)機(jī)制，保障患者安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。