三因制宜在新冠肺炎防治中的實(shí)踐和思考*

陳志紅 李廷荃 楊麗芳

1山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，太原 030024 2山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，太原 030024

當(dāng)前，新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎)肆虐世界各地，成為了重大的公共衛(wèi)生事件。國(guó)家衛(wèi)生健康委已將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施。又決定將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”，英文名稱(chēng)為“Novel Coronavirus Pneumonia”，簡(jiǎn)稱(chēng)“NCP”[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》試行第四版[2]和第五版[3]均制定了中醫(yī)藥治療的具體指導(dǎo)方案，同時(shí)認(rèn)為NCP屬于中醫(yī)“疫病”范疇，源于感受疫癘之氣。中醫(yī)藥在國(guó)內(nèi)各地抗擊新冠肺炎疫情中發(fā)揮了不可或缺的重要作用，中醫(yī)藥參與新冠肺炎救治率較“非典”時(shí)期更高。而中醫(yī)藥在發(fā)揮其重要作用的同時(shí)展現(xiàn)了它根據(jù)不同地區(qū)、不同體質(zhì)人群進(jìn)行因地、因人制宜的治療方案，這種深具中國(guó)特色的醫(yī)學(xué)治療模式為其他國(guó)家的新冠肺炎救治提供了重要借鑒，也為中醫(yī)藥走出國(guó)門(mén)、走向世界提供了機(jī)遇和考驗(yàn)。張伯禮院士在與美國(guó)醫(yī)師交流時(shí)提到中醫(yī)治病要講究天時(shí)、地利并結(jié)合患者情況[4]，這其實(shí)就是指中醫(yī)治療的“三因制宜”原則，即因時(shí)制宜、因地制宜、因人制宜，分別對(duì)應(yīng)張伯禮院士所說(shuō)的天時(shí)、地利、患者三個(gè)方面?！叭蛑埔恕笔侵嗅t(yī)治則中的重要原則，現(xiàn)本文就上述三個(gè)方面展開(kāi)討論，旨在為運(yùn)用“三因制宜”原則抗擊新冠肺炎疫情提供參考與啟示。

1 因時(shí)制宜

首先，新冠肺炎在中國(guó)肆虐的時(shí)間主要是冬季，此時(shí)寒邪散于天，故中醫(yī)辨證多為寒邪犯肺。結(jié)合湖北等地新冠肺炎患者的舌脈等情況，進(jìn)一步辨證此次病邪以“寒濕”為主。當(dāng)然，結(jié)合不同地區(qū)不同人群的表現(xiàn)，辨證又會(huì)有所差異，治療方案也會(huì)有所不同。當(dāng)前，新冠肺炎疫情逐步在世界各地散播開(kāi)來(lái)。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的張文宏教授甚至預(yù)測(cè)全球范圍內(nèi)的新冠肺炎要在今年夏季結(jié)束已經(jīng)是不可能的事情了，還有可能會(huì)走向下一個(gè)冬季[5]。也就是說(shuō)新冠肺炎疫情可能要經(jīng)歷一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期，即中醫(yī)學(xué)中的“春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬”五季都會(huì)經(jīng)歷。如此長(zhǎng)的時(shí)間，即使是同一種新冠肺炎，隨著自然時(shí)間的推移，它在每個(gè)季節(jié)段的表現(xiàn)會(huì)存在差異，此時(shí)中醫(yī)辨證必須要考慮季節(jié)變化對(duì)病情產(chǎn)生的影響和差異。

其次，因時(shí)制宜還有另一個(gè)理解。新冠肺炎的預(yù)防期、發(fā)病前期、發(fā)病中期(疾病進(jìn)展期)、發(fā)病后期(危重癥期)、發(fā)病超后期(恢復(fù)期)不是一蹴而就的，而是一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)的階段。因此，其預(yù)防或治療的過(guò)程也是分期分階段的。比如在發(fā)病前期可能以疏風(fēng)解表、宣肺利咽為主，到了發(fā)病中期則可能以化痰燥濕、宣肺祛邪為主，到了發(fā)病后期可能就是以清熱解毒、潤(rùn)肺止咳、化痰祛邪為主。王晞星[6]教授總結(jié)了山西新冠肺炎中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn)：①密切接觸者以及易感人群應(yīng)預(yù)防性用藥；②早期治療可減輕癥狀，減少向重癥、危重癥轉(zhuǎn)變；③60歲以下以及無(wú)基礎(chǔ)疾病的重癥期患者可以通過(guò)瀉肺利水、清熱涼血、養(yǎng)心護(hù)肝的治療方法獲得緩解；④危重癥和有基礎(chǔ)疾病的重癥患者，應(yīng)堅(jiān)持中西醫(yī)協(xié)同，根據(jù)癥狀辨證施治，一人一方，一證一方；⑤經(jīng)治療后癥狀緩解以及胸部CT顯示炎癥明顯吸收、核酸不能轉(zhuǎn)陰者和無(wú)癥狀的隱性感染者，可用益氣托毒法治療，以促進(jìn)核酸轉(zhuǎn)陰；⑥恢復(fù)期患者用補(bǔ)肺健脾法可改善乏力、納差等癥狀，防止疾病反復(fù)。以上經(jīng)驗(yàn)闡述是因時(shí)制宜原則在新冠肺炎各個(gè)階段具體治療的生動(dòng)體現(xiàn)。除藥物治療外，針刺、艾灸、八段錦、穴位貼敷等非藥物療法在改善患者癥狀方面也有很好的作用。在不同階段采用的防治方法有所區(qū)別，這也是因時(shí)制宜原則的一種體現(xiàn)。另外，一個(gè)辨證為寒濕疫的新冠肺炎發(fā)病前期患者可能到了發(fā)病中期會(huì)熱化，也有可能會(huì)進(jìn)一步寒化，這對(duì)治療方案的選擇會(huì)產(chǎn)生很大影響，需要根據(jù)病情的發(fā)展變化及時(shí)調(diào)整治療方案。

再者，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步給醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來(lái)了新的診療技術(shù)和手段，為當(dāng)前新冠肺炎的救治工作提供了重要幫助。對(duì)于中醫(yī)藥來(lái)說(shuō)，隨著時(shí)代發(fā)展，也需要包容接納，讓新技術(shù)、新手段為中醫(yī)所用，為病人所用。中醫(yī)學(xué)的發(fā)展可以適度地接納一些能夠豐富或完善中醫(yī)藥治療體系的思想理論或治療手段，從而形成一個(gè)更加廣義的醫(yī)學(xué)觀(guān)。當(dāng)前新冠肺炎的救治工作提示中西醫(yī)結(jié)合治療方案的療效優(yōu)于單純的西醫(yī)或中醫(yī)方案。例如新冠肺炎患者在治療過(guò)程中若出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘的情況，可使用生大黃5～10 g；若出現(xiàn)患者與呼吸機(jī)不同步的情況，在鎮(zhèn)靜和肌松藥使用的前提下，可配合使用生大黃5～10 g和芒硝5～10 g[7]。因此，在新冠肺炎防治工作中可加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，兼容吸收中西兩種醫(yī)學(xué)方式的優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)處，達(dá)到防治的最佳效果。

另外，在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)全球化的形勢(shì)下，世界各國(guó)的聯(lián)系愈發(fā)緊密。因時(shí)制宜原則告訴我們應(yīng)以發(fā)展的眼光看待問(wèn)題，隨著時(shí)代的發(fā)展不斷刷新自己的認(rèn)識(shí)，這在抗擊新冠肺炎疫情過(guò)程中尤為重要。經(jīng)濟(jì)全球化使得世界各國(guó)在新冠肺炎面前無(wú)法獨(dú)善其身，構(gòu)建命運(yùn)共同體實(shí)現(xiàn)精誠(chéng)合作顯得越來(lái)越重要。因此，對(duì)于單個(gè)國(guó)家來(lái)說(shuō)需要全國(guó)上下團(tuán)結(jié)協(xié)作，對(duì)于全球來(lái)說(shuō)需要國(guó)家之間摒棄成見(jiàn)及矛盾，通力合作，構(gòu)建抗擊疫情的命運(yùn)共同體，實(shí)現(xiàn)抗擊疫情的能力最大化、效率最高化。

2 因地制宜

首先，中國(guó)幅員遼闊，東西兩端、南北兩端均超過(guò)5000千米，各地的氣候條件差異很大，因此在中國(guó)各地利用中醫(yī)藥干預(yù)新冠肺炎的防治方案是有所區(qū)分的。中國(guó)20余個(gè)省份推薦的中醫(yī)藥治療方案顯示：各地對(duì)新冠肺炎的邪氣特點(diǎn)概括存在差異，有濕邪、溫或熱邪、表邪、毒邪、余邪未盡或氣陰兩虛等[8]。地域有別，邪氣有異，對(duì)新冠肺炎疫情的影響亦不相同，體現(xiàn)在每個(gè)患者身上也不相同。例如，范伏元教授等[9]結(jié)合對(duì)所在地區(qū)的新冠肺炎病例的診治，將湖南新冠肺炎的病理特點(diǎn)概括為“濕毒夾燥”，并指導(dǎo)臨床新冠肺炎防治工作。當(dāng)前新冠肺炎疫情波及全球100多個(gè)國(guó)家，涵蓋了亞洲、歐洲、南美洲、北美洲、大洋洲、非洲六個(gè)大洲，范圍包括南北半球以及熱帶、溫帶甚至寒帶地區(qū)，涉及的地域范圍非常廣。北半球當(dāng)前正是春季，而南半球則是秋季，因此南北半球的治療方案是有所區(qū)別的。熱帶地區(qū)太陽(yáng)光照時(shí)間長(zhǎng)、照射角度大，從中醫(yī)角度來(lái)看，熱帶地區(qū)多火、多熱，易使暑熱之邪盛行，容易傷津耗氣，形成氣陰兩傷之證，這些地區(qū)的新冠肺炎防治工作可能更需要關(guān)注患者是否有氣陰虧損，以便及時(shí)補(bǔ)氣養(yǎng)陰。其它地區(qū)的情況可依此分析。

其次，因地制宜或許還可以有另外一層內(nèi)涵。倘若把整個(gè)人體看做一個(gè)大的區(qū)域，其五臟六腑等其實(shí)也是各個(gè)局部。在新冠肺炎的防治中，很多時(shí)候并不僅是治療肺系，患者可能伴有其它系統(tǒng)的癥狀，或者醫(yī)生需要判斷病情發(fā)展趨勢(shì)，先安其未受邪之地。這種臟腑傳變其實(shí)也算是廣義上因地制宜的體現(xiàn)，這一點(diǎn)對(duì)于新冠肺炎的防治非常重要，運(yùn)用恰當(dāng)在一定程度上可減少輕癥新冠肺炎轉(zhuǎn)化為危重癥。這也體現(xiàn)了整體觀(guān)念，強(qiáng)調(diào)整體與部分的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)部分對(duì)整體的影響和作用。這種“整體醫(yī)學(xué)”的概念，或許不僅僅在抗擊新冠肺炎中需要重視，還可能是將來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要方向。

然后，因地制宜還可以這樣理解。新冠肺炎防治工作是需要各行各業(yè)、各個(gè)部門(mén)通力合作、攜手以共才能取得成效的。而每個(gè)行業(yè)、每個(gè)部門(mén)的工作千差萬(wàn)別，在抗擊新冠肺炎過(guò)程中所扮演的角色也是不盡相同的。此時(shí)，因地制宜提示應(yīng)讓各行各業(yè)、各個(gè)部門(mén)在抗擊疫情的過(guò)程中發(fā)揮自身特點(diǎn)、展現(xiàn)自身優(yōu)勢(shì)，為抗擊疫情貢獻(xiàn)積極力量。比如醫(yī)院做好病人篩查救治等工作，疾控部門(mén)做好流行病學(xué)調(diào)查及評(píng)估，科研部門(mén)則應(yīng)積極開(kāi)展科學(xué)研究、早日尋找到克制疫情的辦法，相關(guān)物品制造部門(mén)則需要克服困難、生產(chǎn)相關(guān)物資以滿(mǎn)足一線(xiàn)需要，社區(qū)工作者則應(yīng)提高社區(qū)韌性以增強(qiáng)社區(qū)服務(wù)能力等[10]。而這些工作總體需要政府部門(mén)統(tǒng)籌規(guī)劃，將各行各業(yè)、各個(gè)部門(mén)的優(yōu)勢(shì)力量整合，一同應(yīng)對(duì)新冠肺炎這個(gè)共同敵人。

3 因人制宜

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！边@提示我們要對(duì)疫病進(jìn)行簡(jiǎn)單的五行分類(lèi)，即按照中醫(yī)理論金木水火土的概念分為金疫、木疫、水疫、火疫、土疫五類(lèi)。這一做法給運(yùn)用因人制宜原則防治新冠肺炎提供了重要參考。

其一，對(duì)于新冠肺炎來(lái)說(shuō)，因人制宜要求首先要做的就是區(qū)分輕癥與重癥。倘若一個(gè)新冠肺炎患者發(fā)病之初就出現(xiàn)了舌質(zhì)干、舌色較深甚至絳紫、舌苔少，脈細(xì)或弱或沉，全身乏力，精神差等氣陰兩虧的狀態(tài)，很有可能引邪深入，轉(zhuǎn)向危重癥；倘若患者舌苔厚膩，大多預(yù)后尚可；倘若患者出現(xiàn)舌苔發(fā)干，甚至干燥起刺，這可能是由輕轉(zhuǎn)重的一個(gè)征兆[11]。根據(jù)每個(gè)患者的具體表現(xiàn)可在一定程度上判斷新冠肺炎的預(yù)后發(fā)展，這在中醫(yī)藥干預(yù)新冠肺炎的過(guò)程中意義重大。

其二，因人制宜原則提示每個(gè)人在自然社會(huì)環(huán)境長(zhǎng)久生活過(guò)程中所形成的體質(zhì)是不一樣的。王琦教授提出的九種體質(zhì)理論就是因人制宜的重要體現(xiàn)，體質(zhì)學(xué)說(shuō)在一定程度上也可以指導(dǎo)新冠肺炎的防治工作。根據(jù)九種體質(zhì)理論，假如某個(gè)新冠肺炎病人被辨證為寒濕疫，而這個(gè)病人本身又是痰濕體質(zhì)與陽(yáng)虛體質(zhì)相兼，那么新冠肺炎在這個(gè)病人身上的發(fā)展速度可能會(huì)更快，其轉(zhuǎn)化為重癥肺炎的可能性會(huì)加大；而若是痰濕體質(zhì)兼有陰虛，由于陰虛容易生火，虛火上炎夾雜痰濕容易轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸?，再遇上夏季、長(zhǎng)夏等濕熱的外在環(huán)境，新冠肺炎可能進(jìn)一步發(fā)展，甚至轉(zhuǎn)為重癥。此時(shí)臨床用藥應(yīng)考慮既病防變，減緩疾病的發(fā)展進(jìn)程。如果病人本身是氣郁體質(zhì)，遇到當(dāng)前的新冠肺炎疫情，其抑郁傾向可能會(huì)加重，也不利于新冠肺炎的治療。此時(shí)醫(yī)生在處理病人本身病情的同時(shí)，還需要給予足夠的心理疏導(dǎo)。另外，如果一個(gè)人是氣虛體質(zhì)，自身抵抗力本來(lái)就較弱，在疫情大流行的情況下，其比一般人更加易感，且感染后更容易遷延不愈、甚至死亡。因人制宜原則下的體質(zhì)劃分實(shí)際上突破了膚色、人種的界限，在當(dāng)前世界各地抗擊新冠肺炎疫情中具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。當(dāng)然，這種因“體質(zhì)”制宜的概念還應(yīng)當(dāng)同時(shí)考慮新冠肺炎病人的基礎(chǔ)疾病情況。這種情況與體質(zhì)有所交叉，但不完全相同，值得區(qū)別對(duì)待。

其三，因人制宜在新冠肺炎防治過(guò)程中應(yīng)用最為廣泛的應(yīng)該是把易感人群和已感人群或高危人群隔離開(kāi)來(lái)。中國(guó)抗擊新冠肺炎的實(shí)踐在這方面可謂盡心盡力。不管是讓疫源地流出的高?？赡芨腥救巳阂嗷蚴谴_診新冠肺炎密切接觸人群隔離14天還是封城等措施都體現(xiàn)了這一點(diǎn)。針對(duì)未感人群，需要將他們保護(hù)起來(lái)，遠(yuǎn)離疫源地、遠(yuǎn)離已感染人群或高?？赡芨腥救巳?；針對(duì)已感染人群，一經(jīng)確診或者高度疑診，立即送往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化治療；而針對(duì)高?？赡芨腥救巳簞t實(shí)行暫時(shí)性短期單獨(dú)隔離，既能避免可能存在的交叉感染，又能避免其中可能感染的人群將病毒傳播給他人。這種針對(duì)不同人群采取不同措施的做法，就是因人制宜原則的積極體現(xiàn)。這種方式值得世界各國(guó)在抗擊疫情過(guò)程中參考與借鑒。

其四，因人制宜原則還有一點(diǎn)啟示就是在新冠肺炎防治工作中，不僅需要考慮患者身體方面的問(wèn)題，還需要考慮患者心理狀態(tài)、社會(huì)回歸等問(wèn)題。很多病人在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)心理恐懼、對(duì)未來(lái)焦慮等情緒，這時(shí)候需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)和疏導(dǎo)，這項(xiàng)工作在其新冠肺炎臨床治愈后還需繼續(xù)，有關(guān)部門(mén)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐挪?，開(kāi)展心理重建等工作。因人制宜原則還告訴我們不僅需要考慮病人的心理問(wèn)題，還需要考慮醫(yī)務(wù)人員潛在的心理相關(guān)問(wèn)題。一線(xiàn)抗疫醫(yī)務(wù)人員在承受巨大的工作、心理壓力時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)職業(yè)耗竭感和認(rèn)知性焦慮等問(wèn)題[12]，這需要在適當(dāng)條件下給予醫(yī)務(wù)人員心理干預(yù)。如進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)視頻的心理咨詢(xún)，開(kāi)展非接觸性的小組心理放松項(xiàng)目等。綜合來(lái)看，我們需要完善的心理援助機(jī)制和體系。在此次疫情中，精神心理領(lǐng)域缺乏權(quán)威、系統(tǒng)、成熟的預(yù)案以及有準(zhǔn)備的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，這是當(dāng)前及今后相當(dāng)長(zhǎng)的階段里應(yīng)該完善的工作。

4 小結(jié)

假如說(shuō)因時(shí)制宜是從縱向?qū)用鎸徱暭膊?，因地制宜則是從橫向?qū)用鎸?duì)待疾病，而因人制宜則是橫向?qū)用娴囊粋€(gè)更加深化、精細(xì)化的過(guò)程。隨著新冠肺炎疫情的蔓延，特效疫苗在短期內(nèi)難以投入臨床，此次疫情阻擊戰(zhàn)可能還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。三因制宜原則在抗擊新冠肺炎過(guò)程中具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，它不僅是中醫(yī)學(xué)的重要理論原則，也是抗擊疫情的重要指導(dǎo)原則，可廣泛應(yīng)用于各項(xiàng)疫情防控工作。筆者探討三因制宜原則在新冠肺炎中的應(yīng)用，既從小的側(cè)面總結(jié)了此次以中醫(yī)藥為代表的防治新冠肺炎疫情中國(guó)方案，也提供了一些思考的新視角，希望其能為全球疫情防控提供參考與啟示。