《學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查及處置規(guī)范》解讀

沈鑫 肖筱 白麗瓊 潘啟超

《學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查及處置規(guī)范》作為中國防癆協(xié)會首批團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)于2020年7月7日正式發(fā)布實(shí)施。該標(biāo)準(zhǔn)的制定，凝結(jié)了全國結(jié)核病防控、臨床和科研等領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的集體智慧，旨在進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)我國學(xué)校結(jié)核病疫情處置工作，提高學(xué)校結(jié)核病防控水平和應(yīng)對能力。

2017年，原中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會聯(lián)合教育部制定下發(fā)了《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[1]，對我國各級各類學(xué)?？茖W(xué)、有序、規(guī)范開展肺結(jié)核疫情處置提供了指導(dǎo)性原則和明確要求，對有效控制結(jié)核病在校園內(nèi)的傳播、流行發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。然而，由于結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制、傳播特點(diǎn)等尚未完全清晰，在日常學(xué)校結(jié)核病疫情處置過程中，尤其是在密切接觸者的篩查和處置方面，仍然對一些技術(shù)和操作上的具體細(xì)節(jié)問題缺乏指導(dǎo)性建議。鑒于此，在充分查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)、法規(guī)的基礎(chǔ)上，廣泛征求全國專家學(xué)者意見，形成了《學(xué)校結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場處置專家共識》[2]。另一方面，近年來我國各地學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件屢有發(fā)生，但缺乏明確的結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)，給基層帶來很大困惑。因此，筆者與國家及部分省級結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)、防癆協(xié)會、衛(wèi)生健康和教育行政部門、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院及科研院所的專家學(xué)者組成了編制團(tuán)隊(duì)，針對近年來學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查處置和學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件結(jié)案過程中一些常見但不甚明確又亟待解決的問題進(jìn)行了充分討論和詳細(xì)梳理，形成本標(biāo)準(zhǔn)。

具體來講，本標(biāo)準(zhǔn)在以下6個方面提出了具體而又詳細(xì)的指導(dǎo)性和可操作性意見和建議：(1)明確了密切接觸者篩查范圍：按照指示病例的病情及傳染性、接觸強(qiáng)度和頻率等因素，以病原學(xué)陽性、肺部有空洞或有咳嗽/咳痰癥狀作為有傳染性的指征，提出了一個在時間上相對明確的定量限定，以幫助準(zhǔn)確摸排密切接觸者。對于有傳染性的指示病例，其密切接觸者排摸范圍相對大一些，以盡早確定可能的傳播范圍和發(fā)現(xiàn)潛在的病例；而對于無傳染性的指示病例，其密切接觸者排摸的范圍相對小一些，旨在尋找可能的尚未被發(fā)現(xiàn)的傳染源。(2)明確了密切接觸者篩查方法：對傳統(tǒng)技術(shù)和新技術(shù)在學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查中的應(yīng)用提出了具體建議，特別是在結(jié)核感染檢測方面明確結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)、γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)和ESAT-6/CFP-10蛋白皮膚試驗(yàn)均可使用。(3)細(xì)化了密切接觸者篩查流程：按<15歲和≥15歲兩個不同年齡段提出了具體建議，明確了不同年齡段密切接觸者首次篩查時需采用的篩查方法和篩查步驟，特別是根據(jù)TST和IGRA的篩查結(jié)果細(xì)化了后續(xù)流程。這里需要指出，為盡早發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者以減少傳播，本標(biāo)準(zhǔn)明確TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm者應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝影和(或)病原學(xué)檢查。(4)完善了密切接觸者篩查后處置流程：分類給予處置，即對疑似肺結(jié)核患者明確了要及時采取隔離措施并進(jìn)行鑒別診斷；對活動性肺結(jié)核患者強(qiáng)調(diào)了必須進(jìn)行全程規(guī)范的抗結(jié)核治療、督導(dǎo)管理和休復(fù)學(xué)(課)管理；對潛伏性結(jié)核感染者推薦了預(yù)防性治療方案、服藥管理措施及對拒絕接受預(yù)防性服藥者的醫(yī)學(xué)觀察措施；對醫(yī)學(xué)觀察對象明確了隨訪要求，即需要特別關(guān)注其在篩查后一年內(nèi)的肺結(jié)核可疑癥狀的出現(xiàn)情況，并建議在首次篩查后3個月末、6個月末、12個月末對其主動進(jìn)行癥狀篩查。(5)規(guī)范了學(xué)校結(jié)核病疫情報(bào)告流程：該流程包括學(xué)校、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門和教育行政部門的職責(zé)及分級報(bào)告要求。(6)提出了學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件結(jié)案技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：首先，從傳染源控制上明確發(fā)病的學(xué)生患者在疫情處置中得到了及時救治、傳染性消失，或休學(xué)或離開學(xué)校；其次，學(xué)校要按規(guī)定進(jìn)行了終末環(huán)境消毒；第三，密切接觸者按規(guī)范完成了結(jié)核病篩查；第四，密切接觸者中的末例病例報(bào)告后3個月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)新病例；最后，需經(jīng)專家組綜合判定同意結(jié)案。只有同時符合以上5個要求才能考慮結(jié)案。

本標(biāo)準(zhǔn)具有以下3個特點(diǎn)：(1)科學(xué)性強(qiáng)，前期調(diào)研充分。本標(biāo)準(zhǔn)針對各級各類學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查及處置中的問題和現(xiàn)狀梳理工作內(nèi)容和程序，在廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上，經(jīng)我國結(jié)核病領(lǐng)域權(quán)威專家學(xué)者集體商討定稿。(2)實(shí)用性強(qiáng)，基層使用方便。本標(biāo)準(zhǔn)以政府相關(guān)文件和規(guī)范為基礎(chǔ)，結(jié)合各地工作實(shí)際，針對密切接觸者篩查中常見卻未明確規(guī)定但亟待解決的問題進(jìn)行系統(tǒng)梳理與整合，為基層學(xué)校結(jié)核病疫情處置提供技術(shù)和操作上具體細(xì)節(jié)方面的指導(dǎo)與建議。(3)可操作性強(qiáng)，流程清晰明了。本標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化和完善了學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查流程，涵蓋各個處置環(huán)節(jié)，圖文并茂，提供了疫情處置標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。

需要指出的是，結(jié)核病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病特點(diǎn)和流行規(guī)律尚未完全清晰，且我國地域遼闊，各地學(xué)校結(jié)核病疫情特點(diǎn)不盡相同。因此，本標(biāo)準(zhǔn)必然存在不盡完善之處，懇請全國專家和同道多提寶貴意見和建議，以便對標(biāo)準(zhǔn)做進(jìn)一步的改進(jìn)和完善。