結(jié)核菌素試驗(yàn)在四川省布拖縣HIV感染/AIDS患者中篩查結(jié)核感染的價(jià)值

李婷 何金戈 蘇茜 李京 李運(yùn)葵 高文鳳 高媛 楊文

結(jié)核病是HIV感染與AIDS患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染和最主要的死亡原因之一[1]，2018年全球有86.2萬(wàn)例新發(fā)結(jié)核病患者并發(fā)HIV感染，25.1萬(wàn)例結(jié)核病死亡患者為HIV感染者[2]，且有30%～60%的HIV感染/AIDS死亡者可能生前未進(jìn)行過(guò)結(jié)核病診斷[3]。因此，HIV感染/AIDS患者并發(fā)結(jié)核感染已成為全球及我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，如何切實(shí)有效地發(fā)現(xiàn)HIV感染/AIDS患者并發(fā)結(jié)核感染，降低該人群病死率，已成為一項(xiàng)亟需探討的重要課題。結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purification protein of tuberculosis，PPD)試驗(yàn)是一種輔助診斷結(jié)核病的常用和傳統(tǒng)方法，也是檢測(cè)潛伏性結(jié)核感染(latent tuberculosis infection, LTBI)的經(jīng)典方法[4-5]，但其檢測(cè)HIV感染/AIDS患者中結(jié)核感染的敏感度與特異度還有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)，尤其缺乏大樣本的研究結(jié)果支撐。為進(jìn)一步了解PPD試驗(yàn)在該人群中的篩查價(jià)值，以及與該人群并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核的關(guān)系，本研究在‘十三五’國(guó)家科技重大專項(xiàng)研究的基礎(chǔ)上，首次在涼山彝族自治州(簡(jiǎn)稱“涼山州”)HIV感染/AIDS患者中開(kāi)展結(jié)核病篩查的大規(guī)模橫斷面調(diào)查研究，旨在為HIV感染/AIDS患者并發(fā)結(jié)核感染的進(jìn)一步研究提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

2016年以來(lái)，“‘十三五’國(guó)家科技重大專項(xiàng)——涼山州布拖縣艾滋病綜合防治示范區(qū)規(guī)?；F(xiàn)場(chǎng)隊(duì)列研究”已準(zhǔn)確掌握布拖縣九都鄉(xiāng)、木爾鄉(xiāng)、特木里鎮(zhèn)(簡(jiǎn)稱“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”)約3萬(wàn)名人口的健康體檢檔案信息及HIV感染狀況，發(fā)現(xiàn)并管理2159例HIV感染/AIDS患者。本研究于2018年12月至2019年8月，從上述管理患者中納入可隨訪且已接受免疫抑制劑治療>1個(gè)月的688例患者開(kāi)展結(jié)核病現(xiàn)場(chǎng)篩查和全血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)，對(duì)符合條件者進(jìn)行MTB病原學(xué)檢測(cè)。

排除175例未進(jìn)行PPD試驗(yàn)結(jié)果核驗(yàn)、40例未行胸片檢查且無(wú)結(jié)核病病原學(xué)診斷依據(jù)和7例非結(jié)核分枝桿菌感染的患者后，最終納入466例患者；其中男237例，女229例；年齡2～70歲，中位年齡為37歲；463例(99.36%)患者為彝族。統(tǒng)計(jì)PPD試驗(yàn)結(jié)果及專家組根據(jù)PPD實(shí)驗(yàn)結(jié)果及其他臨床資料判定的活動(dòng)性肺結(jié)核或LTBI情況，繼而分析PPD試驗(yàn)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的檢測(cè)效能及其陽(yáng)性率與不同CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)患者間的關(guān)系。所有患者在現(xiàn)場(chǎng)篩查和資料采集前均簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

1.結(jié)核病現(xiàn)場(chǎng)篩查程序：本研究在布拖縣人民醫(yī)院開(kāi)展集中現(xiàn)場(chǎng)篩查。包括對(duì)全部調(diào)查對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查[包括患者基本信息(性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況)、結(jié)核病可疑癥狀(包括咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上，反復(fù)咳出帶血的痰，反復(fù)發(fā)熱持續(xù)2周以上，夜間經(jīng)常出汗，無(wú)法解釋的體質(zhì)量明顯下降，經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促，淋巴結(jié)腫大)、既往史、結(jié)核病病史、HIV感染途徑等]、PPD試驗(yàn)、胸部X線攝影(簡(jiǎn)稱“胸片”)檢查及血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)。對(duì)符合下列條件的被調(diào)查者可在現(xiàn)場(chǎng)留取即時(shí)痰，在72 h查驗(yàn)PPD試驗(yàn)結(jié)果時(shí)回收晨痰和夜痰進(jìn)行MTB病原學(xué)檢測(cè)：(1)具有任意一項(xiàng)肺結(jié)核可疑癥狀者。(2)胸片顯示肺結(jié)核病變或疑似結(jié)核病變者。(3)已知活動(dòng)性肺結(jié)核患者但胸片未見(jiàn)異常者。(4)確實(shí)不能參加胸片檢查的調(diào)查對(duì)象(行動(dòng)不便者、孕婦等)。以上調(diào)查和檢查結(jié)果均填寫(xiě)在體檢表中。

2.結(jié)核病分類及診斷：(1)根據(jù)《WS 196—2017結(jié)核病分類》[6]將結(jié)核病分為L(zhǎng)TBI、活動(dòng)性結(jié)核病、非活動(dòng)性結(jié)核病。(2)病原學(xué)陽(yáng)性為痰涂片萋-尼(Z-N)染色鏡檢、分枝桿菌固體培養(yǎng)或環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增法分子生物學(xué)快速檢測(cè)任一陽(yáng)性。(3)按照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[7]標(biāo)準(zhǔn)，本研究由臨床診斷專家組經(jīng)集體討論確定活動(dòng)性肺結(jié)核和LTBI。

3.問(wèn)卷調(diào)查：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的可使用彝漢雙語(yǔ)的布拖縣醫(yī)院和“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查員開(kāi)展一對(duì)一詢問(wèn)式問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)核病可疑癥狀問(wèn)卷內(nèi)容與《結(jié)核桿菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)》[8]一致。共計(jì)發(fā)出問(wèn)卷688份，收回有效問(wèn)卷688份，有效率為100.0%。

4.PPD試驗(yàn)方法及結(jié)果判定：在調(diào)查對(duì)象左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射0.1 ml(5 IU)TB-PPD試劑(北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn))，72 h后查驗(yàn)皮膚試驗(yàn)反應(yīng)，測(cè)量注射部位硬結(jié)平均直徑[(橫徑+縱徑)/2]大小及觀察注射部位有無(wú)雙圈、水皰、壞死及淋巴管炎等強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。PPD試驗(yàn)結(jié)果分為陰性(硬結(jié)平均直徑<5 mm或無(wú)反應(yīng)者)、一般陽(yáng)性(硬結(jié)平均直徑<10 mm但≥5 mm)、中度陽(yáng)性(硬結(jié)平均直徑<15 mm但≥10 mm)和強(qiáng)陽(yáng)性(硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水皰、壞死及淋巴管炎者)。由于調(diào)查對(duì)象均為HIV感染/AIDS且接受免疫抑制劑治療>1個(gè)月的患者，本研究將一般陽(yáng)性及以上視為PPD試驗(yàn)陽(yáng)性及結(jié)核感染[7]；將僅PPD試驗(yàn)陽(yáng)性但缺乏病原學(xué)和活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)證據(jù)者視為L(zhǎng)TBI；將PPD試驗(yàn)陽(yáng)性且符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)改變者視為活動(dòng)性肺結(jié)核。

5.CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和分級(jí)：采集患者抗凝全血，24 h內(nèi)使用美國(guó)BD公司FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。根據(jù)《WS 293—2019艾滋病和艾滋病病毒感染診斷》[9]中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的分級(jí)情況，將CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分為4個(gè)層次，分別為≥500個(gè)/μl(提示無(wú)免疫缺陷)、350～499個(gè)/μl(提示輕度免疫缺陷)、200～349個(gè)/μl(提示中度免疫缺陷)、<200個(gè)/μl(提示重度免疫缺陷)。

6.質(zhì)量控制：制定實(shí)施細(xì)則；由國(guó)家級(jí)和省級(jí)專家對(duì)參加現(xiàn)場(chǎng)篩查的工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行；問(wèn)卷調(diào)查采用一對(duì)一的面對(duì)面詢問(wèn)方式，篩查項(xiàng)目由調(diào)查員引領(lǐng)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行檢查，核實(shí)問(wèn)卷及體檢表后回收并發(fā)放交通補(bǔ)助；省級(jí)工作人員作為質(zhì)控人員全程參與并立即核查每天收回后的問(wèn)卷及體檢表有無(wú)邏輯錯(cuò)誤和(或)漏項(xiàng)，核實(shí)無(wú)誤后及時(shí)錄入并妥善保存體檢表；篩查發(fā)現(xiàn)的所有疑似結(jié)核病患者，報(bào)國(guó)家級(jí)、省級(jí)專家組確認(rèn)；前期通過(guò)預(yù)調(diào)查10例符合條件患者來(lái)修訂調(diào)查程序。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Excel 2010和SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以專家組確診的活動(dòng)性肺結(jié)核為參考標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)PPD試驗(yàn)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的檢測(cè)效能(包括敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和一致率指標(biāo))。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)(理論頻數(shù)<5且≥1時(shí))，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、PPD試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果

466例患者中，PPD試驗(yàn)陰性者377例(80.90%)、一般陽(yáng)性者14例(3.00%)、中度陽(yáng)性者29例(6.23%)、強(qiáng)陽(yáng)性者46例(9.87%)，陽(yáng)性率為19.10%(89/466)，89例陽(yáng)性者(一般陽(yáng)性及以上)均符合結(jié)核感染的診斷。

二、PPD試驗(yàn)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的檢測(cè)效能

466例患者經(jīng)結(jié)核病篩查程序和專家定診，確定89例為并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核，377例為未并發(fā)患者，并發(fā)率為19.10%；確定LTBI患者57例，檢出率為12.23%(57/466)。以專家組確診的活動(dòng)性肺結(jié)核作為參考標(biāo)準(zhǔn)，PPD試驗(yàn)檢測(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和一致率見(jiàn)表1。

表1 以專家組確診的活動(dòng)性肺結(jié)核為參考標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估PPD試驗(yàn)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的檢測(cè)效能

三、PPD試驗(yàn)結(jié)果與是否并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的關(guān)系

PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率在并發(fā)與未并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見(jiàn)表2。對(duì)本研究有CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果的409例患者進(jìn)行分析，顯示并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的PPD陽(yáng)性率均高于未并發(fā)者，但僅在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500個(gè)/μl時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)未并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的PPD陽(yáng)性率在不同CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.291，P=0.232)；而并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者上述指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.024，P=0.025)且呈遞增趨勢(shì)，見(jiàn)表3。

表2 并發(fā)和未并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的PPD試驗(yàn)結(jié)果及陽(yáng)性率的比較

表3 不同CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在并發(fā)與未并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者PPD 試驗(yàn)結(jié)果中的分布

討 論

四川省涼山州是我國(guó)最大的彝族聚居區(qū)，位于四川省和云南省交界處，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化落后、特有的民風(fēng)民俗致傳染病多發(fā)，是結(jié)核病、AIDS高負(fù)擔(dān)地區(qū)[10]。布拖縣位于涼山州東南部，彝族人口占95%，長(zhǎng)期處于AIDS高流行狀態(tài)，“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”的HIV感染率在全縣較高，MTB/HIV雙重感染一直是當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生防控難點(diǎn)。

既往研究發(fā)現(xiàn)，四川省肺結(jié)核患者中的HIV感染陽(yáng)性檢出率高于北京、廣東、河南、河北等地的研究結(jié)果，且彝族患者的檢出率明顯高于漢族[11]。本研究結(jié)果顯示，HIV感染/AIDS患者中活動(dòng)性肺結(jié)核的檢出率為19.10%，遠(yuǎn)高于2006—2007年河南、四川、云南和廣西四省(自治區(qū))中6個(gè)艾滋病高疫情縣的檢出率(6.4%)[12]和2012 年重慶市的檢出率(1.09%)[13]，考慮可能與本次調(diào)查是對(duì)管理的HIV感染/AIDS患者的集中篩查，且篩查程序較為完善，并由專家組綜合臨床診斷路徑和實(shí)驗(yàn)室方法進(jìn)行診斷有關(guān)，也可能說(shuō)明布拖縣MTB/HIV雙重感染疫情較其他地區(qū)嚴(yán)重。

HIV感染/AIDS患者免疫功能缺陷，其并發(fā)LTBI是開(kāi)展預(yù)防性抗結(jié)核治療的必要前提，準(zhǔn)確掌握該人群的結(jié)核感染現(xiàn)狀及其流行病學(xué)特征，及時(shí)診斷結(jié)核病是降低該人群并發(fā)結(jié)核病的有效手段，對(duì)臨床診治和降低病死率有著重要意義，是實(shí)現(xiàn)WHO “終止結(jié)核病策略”目標(biāo)的重要突破口[14]，但如何確認(rèn)該人群結(jié)核感染是目前最大的難題[12]。本次調(diào)查L(zhǎng)TBI的檢出率為12.23%，低于代佳偉等[15]對(duì)云南省傳染病?？漆t(yī)院121例HIV感染/AIDS患者(排除活動(dòng)性肺結(jié)核后)進(jìn)行PPD試驗(yàn)檢測(cè)的LTBI檢出率(14.9%)，結(jié)合該研究PPD試驗(yàn)陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)(硬結(jié)平均直徑≥10 mm)高于本研究標(biāo)準(zhǔn)的情況，考慮與云南省結(jié)核感染現(xiàn)狀較本研究更嚴(yán)重或是樣本量差異較大有關(guān)。由于在HIV感染者中，LTBI每年進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為7%～10%，明顯高于HIV陰性者[16]；加之Diel等[17]的研究也表明，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)示著未來(lái)有2.3%的概率會(huì)發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核病，故筆者建議應(yīng)高度重視HIV感染/AIDS患者中的LTBI者，建議對(duì)其開(kāi)展預(yù)防性干預(yù)，降低其發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，γ干擾素釋放試驗(yàn)(如T-SPOT.TB)被許多國(guó)家用于輔助診斷結(jié)核病及判斷LTBI，但WHO[18]認(rèn)為，γ干擾素釋放試驗(yàn)在敏感度和特異度方面較PPD試驗(yàn)并未顯示出更明顯的優(yōu)勢(shì)，建議結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)可以僅采用PPD試驗(yàn)篩查HIV感染人群中的LTBI者。

本研究以專家組確診的活動(dòng)性肺結(jié)核為參考標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)PPD試驗(yàn)的敏感度(35.96%)僅略高于錢(qián)小軍等[19]對(duì)45例MTB/HIV雙重感染者進(jìn)行PPD試驗(yàn)檢測(cè)的結(jié)果(31.58%)。而且，2013年Gao等[20]在我國(guó)選擇了4個(gè)不同結(jié)核病疫情地區(qū)的農(nóng)村全人口(5周歲以上)，開(kāi)展了目前全球最大規(guī)模的結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查和隊(duì)列研究項(xiàng)目，共計(jì)篩查約22 000人，PPD試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑≥5、10、15 mm的人口比例分別為40%、28%和19%，明顯高于本研究PPD試驗(yàn)3個(gè)陽(yáng)性等級(jí)反應(yīng)的比例(分別為19.10%、16.09%和9.87%)，進(jìn)一步證實(shí)了在免疫力低下、應(yīng)用免疫抑制劑、營(yíng)養(yǎng)不良等患者中，PPD試驗(yàn)的敏感度不高，存在假陰性反應(yīng)較多的情況[21]；但本研究另一方面顯示，PPD試驗(yàn)的檢測(cè)特異度較高(84.88%)，可認(rèn)為將PPD試驗(yàn)陰性者判斷為非結(jié)核感染具有較高的真實(shí)性。另外，研究還顯示，HIV感染/AIDS并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的PPD試驗(yàn)中度及以上陽(yáng)性的構(gòu)成比是未并發(fā)患者的兩倍以上，提示PPD試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)度越大，越有可能并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核。

比較不同CD4+T淋巴細(xì)胞水平的HIV感染/AIDS患者并發(fā)和未并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核的PPD試驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)并發(fā)患者在CD4+≥500個(gè)/μl時(shí)的PPD陽(yáng)性率(52.00%)明顯高于未并發(fā)患者(16.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與伊朗的一項(xiàng)研究結(jié)果相似[22](即CD4+≥500個(gè)/μl的MTB/HIV患者的PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率高于<500個(gè)/μl者)；也與國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)研究結(jié)果一致，如黃勁華和李凡[23]、謝志滿等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的增多，PPD陽(yáng)性率也逐漸增高，且前者的研究顯示，當(dāng)CD4+<200個(gè)/μl時(shí)，HIV陽(yáng)性患者的PPD試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。說(shuō)明HIV感染/AIDS并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的免疫系統(tǒng)受損越嚴(yán)重，越不易對(duì)結(jié)核菌素發(fā)生免疫反應(yīng)；而當(dāng)免疫功能正常時(shí)，機(jī)體更易對(duì)PPD產(chǎn)生反應(yīng)，致PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率較高，且隨著CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的增多而增高。提示在實(shí)際工作中，當(dāng)對(duì)HIV感染/AIDS患者進(jìn)行PPD試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)考慮到免疫力低下對(duì)PPD試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)的影響。

綜上所述，PPD試驗(yàn)檢測(cè)布拖縣HIV感染/AIDS患者是否并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核的敏感度不高，需與其他檢查方法聯(lián)合使用；但PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率隨患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的增多而增高，加之特異度較高，陰性結(jié)果可提示非結(jié)核感染，仍可作為HIV感染高流行和衛(wèi)生資源有限地區(qū)的有效篩查方法。此外，本研究未查驗(yàn)卡痕，無(wú)法排除卡介苗接種對(duì)PPD試驗(yàn)結(jié)果的影響，希望在今后的研究中予以考慮。