疼痛管理?？谱o(hù)士角色的設(shè)立與實(shí)踐體會

劉敏君，田素明，何非方，楊麗黎，馮金娥，喬世娜，章曉明，宮曉艷，莊一渝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

疼痛醫(yī)學(xué)屬于新興交叉學(xué)科，疼痛護(hù)理隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展而逐步完善，國內(nèi)外各項(xiàng)疼痛管理指南均指出:疼痛管理在組織、過程、結(jié)局等環(huán)節(jié)均需要多部門多學(xué)科合作。自2009年起，等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中疼痛管理質(zhì)量評審條目不斷細(xì)化，疼痛管理質(zhì)量在臨床醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)中的比重逐年上升[1]。加速康復(fù)外科的實(shí)施，疑難重大手術(shù)的開展均對醫(yī)療結(jié)局質(zhì)量提出更高的要求，疼痛管理質(zhì)量是衡量醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)之一，優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛服務(wù)是患者滿意度的重要組成部分。疼痛管理的實(shí)施者為醫(yī)護(hù)人員，因此醫(yī)護(hù)人員疼痛管理能力高低影響疼痛服務(wù)質(zhì)量。?？谱o(hù)士是在某護(hù)理領(lǐng)域具有較高的護(hù)理理論水平和實(shí)踐能力，能獨(dú)立解決該?？谱o(hù)理工作中的疑難問題，專門從事該專業(yè)護(hù)理，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床注冊護(hù)士[2]。為提高臨床疼痛管理質(zhì)量，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院護(hù)理部設(shè)立疼痛管理?？谱o(hù)士，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 選拔聘任

疼痛管理?？谱o(hù)士應(yīng)聘者要求具備護(hù)理學(xué)本科及以上學(xué)歷(2019年起要求碩士學(xué)位及以上)；有8年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的注冊護(hù)士；具有優(yōu)秀的健康宣教能力和臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)；臨床護(hù)理知識扎實(shí)全面；具有評判性思維，能出色完成護(hù)理工作；具有慎獨(dú)精神及優(yōu)秀的人際溝通和協(xié)調(diào)能力；有參與并發(fā)起護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的能力；具有英語會話、書寫、交流、閱讀能力[2]。護(hù)士自愿報(bào)名或護(hù)士長推薦，首先通過筆試，測試英語閱讀能力和專業(yè)知識；其次通過面試及民意測評，綜合考評考察其解決問題能力、獨(dú)立工作能力、人際協(xié)作能力、探索創(chuàng)新能力和團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)；最終由麻醉疼痛科主任、護(hù)理教育部主任、護(hù)理副院長共同協(xié)商后確定錄取人員。向受聘護(hù)士發(fā)聘書聘任，并在護(hù)士長會議上宣布任命。

1.2 培訓(xùn)與考核

根據(jù)浙江省衛(wèi)健委及護(hù)理學(xué)會對專科護(hù)士的培養(yǎng)要求，并結(jié)合疼痛?？铺厣?，疼痛管理?？谱o(hù)士需具備4個(gè)方面的核心能力，即高水平的臨床實(shí)踐能力、教育咨詢能力、多科合作能力、科研循證能力。對受聘的疼痛管理?？谱o(hù)士進(jìn)行為期6個(gè)月培訓(xùn)，包括理論知識學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)。理論知識學(xué)習(xí)通過參與國家或省級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、分析臨床案例、自學(xué)疼痛管理指南等方式進(jìn)行。臨床見習(xí)通過跟隨疼痛?？频母吣曩Y醫(yī)生出門診、疼痛查房，觀摩疼痛專科的高年資醫(yī)生氣道管理、鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測、患者自控電子鎮(zhèn)痛泵配置等，觀摩鎮(zhèn)痛有創(chuàng)治療，參與醫(yī)療組的各項(xiàng)醫(yī)療查房等方式進(jìn)行。培訓(xùn)期間鼓勵(lì)疼痛管理?？谱o(hù)士以醫(yī)院服務(wù)范疇為基礎(chǔ)，重視繼續(xù)教育、各類專業(yè)資格證書的考取，通過院內(nèi)認(rèn)證以獲得從事疼痛專科的技能資格。見習(xí)6個(gè)月后，安排疼痛管理?？谱o(hù)士進(jìn)行醫(yī)療及護(hù)理的雙重考核，從專業(yè)技能、專業(yè)素質(zhì)及教育咨詢發(fā)展3個(gè)方面(共27個(gè)條目)進(jìn)行評價(jià)，分自評及主管評價(jià)2種評價(jià)方式[3]進(jìn)行。

1.3 工作內(nèi)容

1.3.1實(shí)施臨床疼痛護(hù)理

疼痛管理?？谱o(hù)士在疼痛專科醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生的指導(dǎo)下開展疼痛查房，評估患者的鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，落實(shí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)鎮(zhèn)痛醫(yī)囑并及時(shí)處理患者的疼痛問題，為患者及家屬提供專業(yè)的疼痛護(hù)理，并對患者開展規(guī)范化的臨床鎮(zhèn)痛宣教。

1.3.2開展疼痛護(hù)理知識和技能培訓(xùn)

護(hù)理部任命一名疼痛管理?？谱o(hù)士擔(dān)任院內(nèi)疼痛護(hù)理委員會主席，負(fù)責(zé)組織新護(hù)士崗前培訓(xùn)及院內(nèi)院外疼痛相關(guān)在職繼續(xù)教育項(xiàng)目。通過護(hù)理教育平臺向醫(yī)院臨床各科護(hù)士提供疼痛護(hù)理相關(guān)在職培訓(xùn)；指導(dǎo)院內(nèi)疼痛護(hù)理委員會成員制作案例分析課件，如急性疼痛個(gè)案的護(hù)理(包括開展鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度評估、疼痛評估等)、癌癥疼痛個(gè)案的護(hù)理(包括阿片藥物的滴定、藥物不良反應(yīng)處理等)；同時(shí)熟練掌握疼痛?？圃O(shè)備的使用和故障解決方法，為臨床護(hù)士提供鎮(zhèn)痛技術(shù)相關(guān)咨詢服務(wù)。

1.3.3參與多學(xué)科合作疼痛管理

疼痛管理在組織、過程、結(jié)局等環(huán)節(jié)均需要多部門多學(xué)科合作，因此疼痛管理?？谱o(hù)士參與協(xié)調(diào)多學(xué)科合作的疼痛管理流程的建立，制定并推廣疼痛護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序的應(yīng)用。疼痛管理?？谱o(hù)士定期參與加速康復(fù)外科、重癥監(jiān)護(hù)室序貫鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降階梯治療、難治性癌痛等個(gè)體化多學(xué)科聯(lián)合治療(MDT)會診，協(xié)助疼痛?？漆t(yī)療團(tuán)隊(duì)將制定的鎮(zhèn)痛計(jì)劃落實(shí)，向醫(yī)生報(bào)告患者疼痛評估結(jié)果及具體落實(shí)情況，并指導(dǎo)床邊護(hù)士運(yùn)用藥物及非藥物措施處理疼痛治療相關(guān)不良反應(yīng)，從而達(dá)到醫(yī)療與護(hù)理有效溝通協(xié)調(diào)及反饋指導(dǎo)，進(jìn)而促進(jìn)疼痛科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、專科醫(yī)生、藥劑師和護(hù)士之間的有效交流。

1.3.4完善疼痛護(hù)理質(zhì)量管理

疼痛管理專科護(hù)士參與完善疼痛管理中所涉及的規(guī)章制度，如《疼痛管理》《圍術(shù)期急性疼痛護(hù)理規(guī)程》，負(fù)責(zé)更新護(hù)理實(shí)踐指南中《疼痛評估》《鎮(zhèn)痛泵使用期間鎮(zhèn)靜反應(yīng)程度評估和異常處理》《硬膜外鎮(zhèn)痛期間抗凝藥物使用管理》等具體章節(jié)[4]；完善疼痛管理中所涉及各步驟的規(guī)程及規(guī)章制度，有效改變了醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐[4]。疼痛管理各項(xiàng)規(guī)章制度完善后，護(hù)理部授權(quán)疼痛管理?？谱o(hù)士通過主導(dǎo)的“疼痛評估記錄符合率調(diào)查95%以上”質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目監(jiān)測臨床護(hù)士對患者的規(guī)范化疼痛評估及干預(yù)疼痛行為，同時(shí)幫助醫(yī)院向護(hù)士推廣正確的疼痛評估工具。

2 效果評價(jià)

疼痛管理?？谱o(hù)士設(shè)立及開展工作以來，協(xié)助疼痛診療團(tuán)隊(duì)修訂疼痛管理制度15項(xiàng)，修訂完善疼痛治療規(guī)范20余項(xiàng)、健康教育書面及視頻資料10余種。疼痛管理?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)圍術(shù)期疼痛查房5 000余人次/年；參與麻醉專用病例管理與隨訪工作3 000例/年；撰寫疼痛管理自學(xué)包，并定期更新；負(fù)責(zé)新護(hù)士崗前培訓(xùn)200余人次/年；主持疼痛護(hù)理委員會會議6次/年。疼痛管理專科護(hù)士主導(dǎo)參與了“疼痛評估記錄符合率調(diào)查95%以上”等質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。疼痛管理?？谱o(hù)士協(xié)助疼痛護(hù)理團(tuán)隊(duì)成功申請廳局級課題10余項(xiàng)，作為副主編參與疼痛護(hù)理學(xué)教科書撰寫，參與國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班并授課。

3 體會

隨著癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院、加速康復(fù)臨床示范中心、疼痛科、無痛醫(yī)院建設(shè)要求的提出，對規(guī)范化急慢性疼痛護(hù)理管理的需求日益迫切。臨床護(hù)士的疼痛評估及鎮(zhèn)痛技術(shù)維護(hù)能力直接關(guān)系到臨床疼痛護(hù)理質(zhì)量。為提高臨床護(hù)士的疼痛評估及鎮(zhèn)痛技術(shù)維護(hù)能力，2005年起美國護(hù)士認(rèn)證中心(ANCC)開展了疼痛管理護(hù)士和疼痛管理高級護(hù)理實(shí)踐護(hù)士(advanced practice nurse，APN) 角色的培訓(xùn)認(rèn)證[5-6]。2019年起，部分省護(hù)理學(xué)會成立了疼痛專科護(hù)士培訓(xùn)基地[7]，但全國范圍內(nèi)對疼痛?？谱o(hù)士的資質(zhì)認(rèn)定及角色功能尚未統(tǒng)一定義。本研究基于國內(nèi)外醫(yī)院疼痛?？谱o(hù)士的角色設(shè)立和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院臨床特點(diǎn)，設(shè)立了疼痛管理?？谱o(hù)士，應(yīng)聘者從學(xué)歷、護(hù)齡、工作經(jīng)驗(yàn)、筆試、面試等多方面進(jìn)行選拔，從源頭上選取臨床上最適合疼痛管理方面的護(hù)士；對受聘的疼痛管理?？谱o(hù)士，進(jìn)行臨床實(shí)踐能力、教育咨詢能力、多科合作能力、科研循證能力等方面的培訓(xùn)，同時(shí)參加疼痛?？频母吣曩Y醫(yī)生出門診、查房等臨床實(shí)踐，并在培訓(xùn)6個(gè)月后進(jìn)行醫(yī)療及護(hù)理的雙重考核，以提高疼痛管理專科護(hù)士的水平。參考相關(guān)文獻(xiàn)綜述[8]，綜合分析各個(gè)?？谱o(hù)士的核心能力內(nèi)涵，均涉及?？茖?shí)踐能力、評判性思維、科研能力、咨詢教育能力、管理能力及專業(yè)發(fā)展能力等維度，因此，設(shè)立疼痛管理?？谱o(hù)士工作內(nèi)容為實(shí)施臨床疼痛護(hù)理、開展疼痛護(hù)理知識和技能培訓(xùn)、參與多學(xué)科合作疼痛管理、完善疼痛護(hù)理質(zhì)量管理，其中臨床疼痛護(hù)理包括評估疼痛情況、落實(shí)疼痛處理措施，并向患者做好疼痛宣教，以提高臨床疼痛護(hù)理質(zhì)量；疼痛護(hù)理知識和技能培訓(xùn)，主要對院內(nèi)外護(hù)士進(jìn)行疼痛相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，同時(shí)指導(dǎo)臨床護(hù)士鎮(zhèn)痛技術(shù)，從而全面提高護(hù)士疼痛護(hù)理水平；多學(xué)科合作疼痛管理，通過會診和指導(dǎo)護(hù)士等方式加強(qiáng)普通護(hù)士與醫(yī)生之間的溝通，從而達(dá)到最優(yōu)效果；完善疼痛護(hù)理質(zhì)量管理，主要對疼痛管理中所涉及的規(guī)章制度的完善及更新，保證疼痛管理規(guī)章制度正確、有效的使用，以促進(jìn)疼痛專科的發(fā)展。疼痛管理專科護(hù)士設(shè)立及開展工作以來，為醫(yī)院培養(yǎng)疼痛護(hù)理的專業(yè)人才，有效提高臨床護(hù)理人員的疼痛護(hù)理知識，進(jìn)而促使醫(yī)護(hù)間關(guān)系更和諧，從而起到了組織、協(xié)調(diào)、管理、培訓(xùn)、質(zhì)量控制等積極作用。