成人患者經(jīng)鼻高流量濕化氧療的應(yīng)用與護(hù)理進(jìn)展

趙一春

紹興市上虞中醫(yī)醫(yī)院，浙江上虞 312300

經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)是一種通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定溫度(31～37℃)、濕度及吸氧濃度(21%～100%)的高流量(8～80 L/min)吸入氣體的治療方法[1]。因其兼顧了普通鼻塞和面罩方便佩戴且舒適度較高的優(yōu)點(diǎn),并且由于輸出流量可達(dá)80 L/min，產(chǎn)生的低水平正壓能對上呼吸道解剖死腔的氣體起沖刷作用，且HFNC比無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)更易于使用和應(yīng)用,成為治療低氧血癥、急性呼吸衰竭(ARF)的良好替代療法[2]。HFNC在國際上進(jìn)入快速發(fā)展和臨床應(yīng)用階段，而在國內(nèi)的歷史相對較短，但HFNC隨著在臨床上的推廣應(yīng)用，其療效得到國內(nèi)臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可。但由于HFNC的具體適應(yīng)證、HFNC臨床護(hù)理操作規(guī)范尚不明確，臨床應(yīng)用受到一定限制。為提高HFNC應(yīng)用效果，現(xiàn)將HFNC結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、生理學(xué)機(jī)制、臨床應(yīng)用以及護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 HFNC設(shè)備的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

該裝置主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、連接呼吸管路以及高流量鼻塞[3]。高流量鼻塞較普通氧療鼻塞的區(qū)別是其尖端是一個(gè)斜面型的出口，用一個(gè)有彈性且可調(diào)節(jié)的環(huán)形頭帶固定患者頭面部。2019年《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識》[1]對HFNC結(jié)構(gòu)解說：氣體空氧混合部分是將空氣和氧氣按預(yù)設(shè)氧濃度在渦輪前進(jìn)行混合，其中氧濃度調(diào)控有2種方法，一種是通過浮標(biāo)式氧氣流量計(jì)調(diào)節(jié)氧氣流量實(shí)現(xiàn)對氧濃度的控制；一種是微型比例閥和超聲氧濃度傳感器實(shí)現(xiàn)對氧濃度的控制，可以設(shè)置吸入氣中氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)。氣體加溫濕化部分是將空氧混合后的氣體進(jìn)行加溫濕化。氣體輸送部分是保證已完成加溫濕化的空氧混合氣體以定溫、定濕、定流速的方式輸送至患者端。

2 HFNC的生理學(xué)機(jī)制

2.1 提供呼氣末正壓(PEEP)

HFNC可通過高流量產(chǎn)生PEEP。Corley等[4]通過使用電阻抗斷層掃描(EIT)測量心臟術(shù)后患者肺容積的生理學(xué)研究顯示，HFNC可產(chǎn)生正的口咽氣道壓力并促進(jìn)呼氣末肺容積增加，說明HFNC可通過高流量產(chǎn)生PEEP作用促進(jìn)肺復(fù)張。Parke等[5]通過運(yùn)用某醫(yī)療保健有限公司的OptiflowTM系統(tǒng)記錄了參與研究的患者在35 L/min的高流量下鼻咽部的壓力時(shí)間曲線，結(jié)果顯示患者閉口呼吸時(shí)整個(gè)呼吸周期的平均鼻咽氣道壓力為 2.7 cmH2O，且閉口呼吸時(shí)氣道壓力明顯高于張口呼吸。同時(shí)，PEEP隨氣體流速增加而增加，但易受張口呼吸影響[6]。

2.2 沖刷生理死腔

HFNC裝置提供恒定的高流速空氧混合氣體，通過清除解剖死腔來輔助通氣,沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部等解剖無效腔的氣體，減少CO2的重吸收，降低患者體內(nèi)動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平,從而改善肺泡通氣[7]。M?ller等[8]通過使用氪(Kr，一種惰性氣體)測定HFNC對10名健康志愿者和3例氣管切開患者的CO2清除率，表明HFNC能有效清除上呼吸道生理死腔的氣體，且其清除率與HFNC氣體流速和持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)，同時(shí)也提示即使在氣管切開處也可以清除呼出的空氣。

2.3 提供恒定氧濃度

HFNC提供高達(dá)80 L/min的流量，且大于患者的吸氣峰流量，從而保證FiO2的恒定。Wagstaff等[9]通過監(jiān)測常用的6種吸氧裝置在成人模型氣道內(nèi)的FiO2，發(fā)現(xiàn)HFNC的FiO2不隨呼吸頻率和潮氣量的變化而變化。但如果患者的吸氣峰流量大于HFNC提供的流量時(shí)，F(xiàn)iO2不能保證恒定。Ritchie等[10]對10名健康志愿者進(jìn)行HFNC，通過運(yùn)動來模擬通氣需求增加以及發(fā)生呼吸困難，發(fā)現(xiàn)當(dāng)吸氣峰流量和HFNC提供的流量有較大差距時(shí)，監(jiān)測到的實(shí)際FiO2與輸出氧濃度有差別。因此,HFNC提供恒定氧濃度的前提必須是提供的流量大于患者吸氣峰流量。

2.4 維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能

一些文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)的氧氣面罩吸入干冷的氣體會有面部不適、鼻腔干燥、口腔干燥等不良反應(yīng)，而HFNC提供相對精確的恒溫恒濕高流量氣體，能更符合人體生理狀態(tài)下呼吸道的氣體溫度和濕度，從而降低醫(yī)用干冷氣體對呼吸道黏膜的影響[11]。與普通氧療比，使用HFNC可以明顯降低患者鼻、口、咽喉干燥評分,有助于稀釋痰液和促進(jìn)排痰，修復(fù)和維持人體呼吸道上皮細(xì)胞及纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的舒適度[12]。

2.5 降低上氣道阻力和減少呼吸做功

鼻咽部會對吸氣氣流造成一定的阻力。HFNC提供與患者吸氣流量相匹配的流速且恒溫恒濕的高流量氣體，患者在吸氣時(shí)不需要用力吸氣，減弱了與鼻咽相關(guān)的吸氣阻力，同時(shí)也避免了患者對吸入氣體進(jìn)行加溫加濕所需的代謝消耗，從而減少呼吸做功[5，13]。

3 HFNC的臨床應(yīng)用

3.1 呼吸衰竭

Sotello等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在低氧性呼吸衰竭患者改用HFNC這種氧療方式時(shí)，動脈血氧分壓(PaO2)和無創(chuàng)性連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)得到改善，但是一些患者隨后需要進(jìn)行NPPV和/或插管，因此，行HFNC治療的患者需要密切監(jiān)測其呼吸狀況是否惡化。孫婷等[15]應(yīng)用HFNC治療肺癌術(shù)后呼吸衰竭，發(fā)現(xiàn)其與霧化面罩吸氧比能更好地改善循環(huán)氧合，降低PaCO2，減少行NPPV率。有研究顯示，HFNC與無創(chuàng)呼吸機(jī)均能降低穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴高碳酸血癥患者的PaCO2水平[16]。由于目前HFNC臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，參考現(xiàn)有的HFNC臨床應(yīng)用研究證據(jù)，HFNC主要用于治療輕度至中度I型呼吸衰竭患者[17-18]。對于伴有嚴(yán)重通氣功能障礙的Ⅱ型呼吸衰竭患者，因HFNC無明顯的通氣輔助功能，臨床療效不明確，所以慎重選擇HFNC。2019年《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識》[1]建議：HFNC適用于輕中度低氧血癥 (PaO2/FiO2在100～300 mmHg)、沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩(wěn)定的患者；對輕度通氣功能障礙(pH≥7．3)患者可在做好更換為NPPV或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣的準(zhǔn)備后謹(jǐn)慎應(yīng)用。對于意識清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，需要在密切監(jiān)測下嘗試使用HFNC，若1 h后病情加重，立即更換無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管。

3.2 拔管后的應(yīng)用

HFNC在重癥監(jiān)護(hù)室以及重大手術(shù)后拔管的患者中應(yīng)用得到一定的驗(yàn)證[19-20]。陳新龍等[21]研究表明HFNC可更好地改善ARF患者氣管插管拔除后的低氧狀態(tài)，且有更好的舒適度和耐受性，并能降低患者無創(chuàng)機(jī)械通氣使用率。徐向朋等[22]研究Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后拔除氣管插管預(yù)防性給予HFNC的治療，結(jié)果表明：預(yù)防性應(yīng)用HFNC能提高PaO2，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕呼吸道不適癥狀，降低低氧血癥、二次插管發(fā)生率等?？偠灾?，HFNC與常規(guī)氧療比較，可以降低氣管插管患者拔管后低氧血癥發(fā)生率，HFNC的舒適度及耐受性較好，但不能降低ICU病死率[23]。

3.3 其他輔助治療

一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)表明與呼吸皮囊相比，HFNC作為氣管插管前的預(yù)充氧并沒有降低患者血氧飽和度，在預(yù)充氧的效果上兩者差異不大，但其在插管過程全程供氧，避免因插管間斷供氧而導(dǎo)致低血氧飽和度的發(fā)生[24]。近期一項(xiàng)前瞻性研究顯示：182例患者在支氣管鏡檢查期間給予HFNC治療，所有患者均接受了瑞芬太尼輸注，175例(96%)又接受了異丙酚輸注，其中10例患者出現(xiàn)暫時(shí)性SpO2下降至<89%，但通過增加流速或臨時(shí)雙手托頜法開放氣道，這10例患者的SpO2很快恢復(fù)到令人滿意的水平，1例患者在鎮(zhèn)靜期間出現(xiàn)呼吸暫停，通過暫停鎮(zhèn)靜藥后呼吸恢復(fù)，SpO2始終保持在93%以上[25]。提示在支氣管鏡檢查期間由于各種因素易發(fā)生低氧血癥，而HFNC應(yīng)用于支氣管鏡檢查可改善患者氧合。此外，相關(guān)研究表明HFNC治療偏頭痛是一種安全可行的治療策略[26]。

4 HFNC的護(hù)理

4.1 病情觀察

病情觀察是HFNC治療過程的護(hù)理重點(diǎn)之一。使用HFNC前需為患者選擇合適型號的鼻塞，建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管[27]。護(hù)士密切監(jiān)測患者呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)夥治觯⒂^察心電監(jiān)護(hù)、意識狀況等，實(shí)時(shí)記錄并定時(shí)向醫(yī)生報(bào)告治療效果，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整氧流量或氧濃度，保證患者治療效果[28]。若患者張口呼吸，告知清醒患者配合閉口呼吸，如不能配合者且沒有CO2潴留,可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸敲嬲址绞竭M(jìn)氧療；若舌后墜且HFNC治療不佳者，先用口咽通氣管開放上氣道，然后將HFNC鼻塞與口咽通氣管開口處連通，如治療1 h后仍不能改善，選擇其他呼吸支持方式[1]。

4.2 氣道護(hù)理

有效的氣道管理可提高患者的舒適度[29]。協(xié)助患者有效排痰是氣道管理的關(guān)鍵點(diǎn)[30]。HFNC治療過程中，護(hù)士可采取翻身、叩背方式協(xié)助患者排痰，同時(shí)，可配合氣道霧化、排痰儀、吸痰等方式協(xié)助患者排痰，保持患者氣道通暢。護(hù)士通過吸痰前評估，給予按需吸痰，在吸痰過程中，遵循無菌原則，吸痰時(shí)間不超過15 s，并觀察痰液的性狀、量、顏色等情況，詢問患者的自身感受。根據(jù)痰液黏稠度來判斷濕化效果。痰液黏稠度可分為3度:Ⅰ度如米湯樣或泡沫樣，吸痰后管壁內(nèi)無痰液滯留；Ⅱ度吸痰后有少量痰液滯留，易被鹽水沖洗干凈；Ⅲ度痰液外觀明顯黏稠，管壁上滯留大量痰液，不易被鹽水沖洗掉。其中Ⅱ度是比較好的濕化狀態(tài)，患者易于自行咳出痰液。如果痰液黏稠度高，需調(diào)高濕化溫度增強(qiáng)濕化，如果痰液過度濕化，需適當(dāng)調(diào)低濕化溫度。

4.3 局部皮膚護(hù)理

長時(shí)間使用經(jīng)鼻塞導(dǎo)管的HFNC，也可以導(dǎo)致頭面部如臉頰部、耳廓、人中等多個(gè)部位發(fā)生皮膚壓瘡[31]。因此，妥善調(diào)節(jié)鼻塞導(dǎo)管固定帶的松緊度，以能伸入一指為宜。長時(shí)間使用者，保護(hù)上述易受壓部位的皮膚，如水膠體敷料局部貼敷預(yù)防其壓瘡[32]，并注意觀察鼻翼處、鼻梁根部皮膚情況。相關(guān)研究表明通過自行設(shè)計(jì)與合理剪裁的水膠體敷料立體鼻貼可預(yù)防鼻部皮膚發(fā)紅、破損等有關(guān)問題[33]。

4.4 管道儀器的管理

護(hù)士定時(shí)觀察加溫濕化裝置運(yùn)行情況，HFNC的濕化在經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀上雖為負(fù)壓自動注水系統(tǒng)，但應(yīng)用過程也會出現(xiàn)引水不暢現(xiàn)象，必要時(shí)可給予滅菌注射用水瓶內(nèi)注氣使引水恢復(fù)[34]；在具有HFNC功能的呼吸機(jī)上需要在濕化罐內(nèi)及時(shí)添加滅菌用水至規(guī)定的水位線，濕化溫度設(shè)置范圍31～37℃，具體濕化溫度，根據(jù)患者舒適性和耐受度以及痰液黏稠度實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)氣體溫度。如患者出現(xiàn)無法耐受的異常高溫，停機(jī)檢測，避免損傷氣道[35]。注意管路積水現(xiàn)象并及時(shí)傾倒，管路有冷凝水，容易影響患者通氣[36]。雖然吸氣管路配備了加熱導(dǎo)絲，理論上管路不會有冷凝液，所以管路也沒有配備積水杯，但臨床上還是出現(xiàn)管路有冷凝水現(xiàn)象，發(fā)生這種情況的原因可能是周圍環(huán)境的溫度低，也可能是設(shè)備自身的問題，因此加強(qiáng)巡視管路，同時(shí)為避免管路積水誤入氣道引起嗆咳和誤吸，患者鼻塞位置需高于機(jī)器和管路水平。使用過程中，若機(jī)器報(bào)警及時(shí)查看處理直至報(bào)警解除，若出現(xiàn)任何機(jī)器故障報(bào)錯，立即更換并記錄報(bào)錯代碼提供廠家售后，報(bào)錯機(jī)器不得繼續(xù)使用[1]。HFNC治療結(jié)束后,儀器表面用75%乙醇或0.1%有效氯擦拭消毒；HFNC鼻導(dǎo)管、濕化罐及管路為一次性物品按醫(yī)療垃圾丟棄；使用自帶的消毒回路對儀器內(nèi)部消毒；HFNC的空氣過濾紙片定期更換，建議使用3個(gè)月或1 000 h更換[1]。

5 結(jié)語

HFNC被證明是一種有價(jià)值的輔助治療手段，并且作為危重患者呼吸支持的替代手段而備受關(guān)注。HFNC的治療設(shè)備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、連接呼吸管路以及高流量鼻塞，能給患者提供相對恒定溫度、濕度及吸氧濃度的高流量氣體。HFNC在治療上能提供一定水平的PEEP，通過沖刷生理死腔，提供恒定氧濃度來改善肺泡通氣，通過恒溫恒濕的氣體來維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能以及降低上氣道阻力和呼吸做功。其在治療功效上與NPPV有很多相似之處，但在臨床應(yīng)用中更具舒適性，更易于被患者接受。目前，HFNC適用于輕中度低氧血癥且生命體征相對穩(wěn)定的呼吸衰竭患者，氣管插管拔除后的患者，其他輔助治療，如氣管插管前的預(yù)充氧、支氣管鏡檢查期間以及偏頭痛等方面的治療。HFNC治療過程中，護(hù)理人員需要密切觀察患者病情變化，尤其要做好氣道護(hù)理，做好頭面部局部皮膚護(hù)理以防醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷，做好儀器管道的管理，以期達(dá)到HFNC治療的最佳效果。盡管許多問題尚未解決，但越來越多的證據(jù)表明HFNC是一種新型有效的氧療方式，相信隨著對HFNC的深入研究，對HFNC的臨床應(yīng)用與護(hù)理相關(guān)方面將會更加科學(xué)規(guī)范。