巢式病例對照研究文獻(xiàn)案例分享

鄭麗娜，劉麗萍

2019年Arterioscler Thromb Vasc Biol發(fā)表了一篇巢式病例對照研究“Association Between Fatty Acids of Blood Cell Membranes and Incidence of Coronary Heart Disease——A Case-Control Study Nested in the PREDIMED Trial”。通過該研究探討巢式病例對照研究的相關(guān)內(nèi)容。

1 研究介紹

1.1 研究背景 脂肪酸作為細(xì)胞膜的主要成分，一旦從細(xì)胞膜上釋放，可轉(zhuǎn)化為生物活性分子，對一些疾病具有調(diào)控作用。大量證據(jù)表明心肌細(xì)胞細(xì)胞膜中?；拈L鏈ω-3脂肪酸是冠心病中缺血性損傷心肌的主要保護(hù)因子。研究證實(shí)，紅細(xì)胞膜中的ω-3狀態(tài)是心肌細(xì)胞膜ω-3含量的良好替代標(biāo)志物。最近2項(xiàng)大型流行病學(xué)研究報(bào)道，紅細(xì)胞膜中具有高比例長鏈飽和脂肪酸（very long chain saturated fatty acid，VLCSFA；C20：0，C22：0，C24：0）的受試者心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)較低，并且可能有較低的冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探究血細(xì)胞膜中脂肪酸基線水平和1年變化與具有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的老年人群發(fā)生冠心病事件之間的關(guān)系。

1.2 研究方法 本研究是基于一項(xiàng)多中心、單盲、對照研究的巢式病例對照研究，共納入7447例有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的參與者。由評審委員會(huì)裁定發(fā)生的冠心病事件，最終有280例發(fā)生了冠心病事件，其中，僅136例具有基線血細(xì)胞樣本（入院第2天空腹采血）。每個(gè)病例選擇兩個(gè)對照（272例），病例組和對照組在年齡、性別、BMI、干預(yù)和在研究中的持續(xù)時(shí)間方面均匹配。將其中211例接受了1年隨訪的受試者（70例病例vs141例對照）納入1年變化分析。

通過氣相色譜測定血樣中的脂肪酸譜，每種脂肪酸的量表示為樣品中總脂肪酸的百分比。收集飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、ω-3指數(shù)、極長鏈脂肪酸等變量信息。

1.3 研究結(jié)果 在基線，相比對照組，發(fā)生冠心病事件的受試者2型糖尿病患病率和吸煙者比例均較高（均P＜0.05）。病例組和對照組血細(xì)胞膜中脂肪酸的基線比較，VLCSFA水平，特別是C22：0，C24：0，C22：4n6，C22：5n6，C24：1n9在病例組中顯著低于對照組，而C18：1n9cis和C20：1n9的水平在病例組中更高。

對病例組136例患者的基線脂肪酸進(jìn)行分析，其中模型1為未校正模型，模型2校正了基線中存在顯著差異的吸煙與糖尿病兩個(gè)混雜因素，兩個(gè)模型結(jié)果均顯示了C20：1n9每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）與冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，而VLCSFA、C22：0和C24：0每增加1個(gè)SD與冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)。對病例組70例患者1年后脂肪酸變化水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示1年的脂肪酸水平變化與冠心病事件發(fā)生之間無明顯相關(guān)性。

校正年齡、吸煙、BMI、飲酒、休息時(shí)間-體力活動(dòng)和2型糖尿病等混雜因素后的橫斷面分析顯示，C22：0與IL-10呈負(fù)相關(guān)，Spearman偏相關(guān)系數(shù)（rs）為-0.16，在C24：0和IL-10之間也觀察到類似趨勢，但未達(dá)到顯著水平（rs=-0.14）。以上2種VLCSFA與其他炎癥標(biāo)志物（IFN-γ，IL-1b，IL-6，IL-8）之間無明顯相關(guān)性。而C20：1n9與上述任何一種炎癥標(biāo)志物均無明顯相關(guān)性。進(jìn)一步校正IL-10基線水平后，C22：0與IL-10的1年變化水平呈負(fù)相關(guān)。

校正年齡、性別、BMI、吸煙、休息時(shí)間-體力活動(dòng)，血脂異常和高血壓等混雜因素后橫斷面分析顯示，VLCSFA（OR0.43，95%CI0.23～0.82）、C24：0（OR0.35，95%CI0.17～0.70）與2型糖尿病顯著相關(guān)。C22：0與2型糖尿病也可觀察到類似趨勢。

1.4 研究結(jié)論 地中海區(qū)域心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的老年人群中，冠心病事件與C22：0和C24：0水平呈負(fù)相關(guān)，與C20：1n9水平呈正相關(guān)。

2 Q&A

Q1：什么是巢式病例對照研究？其優(yōu)勢及在臨床研究中的作用是什么？

A1：巢式病例對照研究（nested case control study，NCCS），又稱隊(duì)列內(nèi)病例對照研究。它往往是基于大規(guī)模的隨訪數(shù)據(jù)，如隊(duì)列研究或登記型研究，其病例和對照人群均源于同一個(gè)全隊(duì)列，以所有的隊(duì)列作為一個(gè)整體人群。其研究步驟為：①根據(jù)研究目的確定研究隊(duì)列人群（注意：人群進(jìn)入隊(duì)列時(shí)均沒有發(fā)生目標(biāo)疾病，和隊(duì)列研究相同）；②收集隊(duì)列內(nèi)每個(gè)成員的相關(guān)信息和生物標(biāo)本；③預(yù)定期間的隨訪；④確定隨訪期內(nèi)發(fā)生某疾病的全部病例，組成病例組；⑤隨訪結(jié)束時(shí)尚未發(fā)生所研究疾病的人群隨機(jī)匹配一個(gè)或多個(gè)對照（如1∶1、1∶2等）；⑥對收集的兩組成員相關(guān)生物標(biāo)本進(jìn)行必要的化驗(yàn)；⑦統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算發(fā)病率、OR等。該研究優(yōu)勢為：病例和對照均來自同一隊(duì)列，可比性好，且兩組的暴露資料等均在疾病診斷前收集，一旦結(jié)果提示暴露與疾病的相關(guān)性，這種相關(guān)性符合因果關(guān)系推斷的時(shí)間順序，觀察偏倚也能得到很好地控制。此類研究設(shè)計(jì)尤其適用于包括復(fù)雜的化學(xué)或生化分析研究因素的前瞻性研究。

Q2：本研究在數(shù)據(jù)處理上采用了1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為增量單位來分析與結(jié)果的相關(guān)性，該方法是否適用于其他類型研究？

A2：本研究由于其研究內(nèi)容（脂肪酸）的特殊性，將不同種類脂肪酸含量用其在總脂肪酸中的百分比來表示，并分析了基于1個(gè)SD增量，發(fā)生冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)變化。但SD是針對具體研究的，當(dāng)在另一個(gè)背景下更換一組研究對象時(shí)，其脂肪酸的SD值即發(fā)生改變，因此不可能重復(fù)該研究并期望找到相同的結(jié)果。此外，在常規(guī)臨床研究中的變量大多數(shù)有具體單位及固定范圍，故采用1個(gè)SD增量對于臨床醫(yī)師來說是沒有意義的。如血糖或血壓的單位是明確的，如果研究結(jié)果提示增加10 mm Hg（1 mm Hg=133.32 Pa）的收縮壓會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，這可在另一項(xiàng)研究中證實(shí)，臨床醫(yī)師可參考這些數(shù)值作為治療目標(biāo)。然而，如果結(jié)論是1個(gè)SD增量，這樣的結(jié)論難以重復(fù)且基本沒有臨床應(yīng)用價(jià)值。故認(rèn)為采用標(biāo)準(zhǔn)差作為增量單位來分析與結(jié)果的相關(guān)性的作用是有限的，且難以適用于其他類型的研究。

Q3：在進(jìn)行回歸分析時(shí)，如何挑選校正因素來設(shè)計(jì)不同模型？

A3：回歸分析主要用于尋找某疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素、校正混雜因素預(yù)測疾病發(fā)生等?；貧w分析有明確的結(jié)局變量（因變量）和解釋變量（自變量），一些自變量對結(jié)局有較大的影響，但并非此次研究的主要目的，此時(shí)需設(shè)計(jì)模型對其進(jìn)行校正。故校正因素的選擇主要取決于研究目的。一般模型1通常為未校正或校正一些不可干預(yù)的基本信息（如人口學(xué)特征）后的結(jié)果；模型2可加入一些在基線分析中存在顯著差異的變量，或一些臨床上普遍認(rèn)可的危險(xiǎn)因素（盡管基線信息分析中未提示兩組間存在顯著差異），均可進(jìn)行校正；模型3可在模型2的基礎(chǔ)上再加入一些新型標(biāo)志物進(jìn)行校正后分析。