疑似新型冠狀病毒肺炎感染患兒行三腦室病灶切除術(shù)1例的圍術(shù)期防護管理

錢維明，徐 琴，朱莉莉

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

新型冠狀病毒主要傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播，且傳染性極強[1-2]。神經(jīng)外科患兒具有病情危重，疾病進展快等特點，需及時救治。因此，對疑似新型冠狀病毒肺炎感染的神經(jīng)外科疾病患兒在不延誤神經(jīng)外科手術(shù)治療的同時，做好防護、避免被感染是疫情期間臨床工作中急需解決的問題。本文就1例疑似新型冠狀病毒肺炎感染患兒行三腦室病灶切除術(shù)的圍術(shù)期防護管理策略進行總結(jié)，以提供參考。

1 病例簡介

患兒，男，7歲9個月，2020年1月29日因“頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐3 d”前往當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“三腦室腫瘤伴梗阻性腦積水”，于當天轉(zhuǎn)至浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診科?；純喝朐呵? d開始出現(xiàn)不明原因頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后惡心癥狀無法緩解。無發(fā)熱、腹痛、腹瀉等其他不適。入院后按疫情防控工作要求，詳細詢問患兒及家長相關(guān)流行病學史，均否認接觸過疫區(qū)感染確診病例或疑似病例，近期無發(fā)熱、咳嗽、胸悶等臨床表現(xiàn)。進一步行頭顱MRI檢查及胸部CT檢查，完善常規(guī)術(shù)前檢查，包括實驗室相應(yīng)新型冠狀病毒肺炎診斷及排除檢測。擬于2月3日行擇期手術(shù)。2月1日測患兒體溫為37.6℃，同時伴有打噴嚏、咳嗽癥狀，立即予溫水擦浴等物理降溫措施并復查胸部CT，邀請新型冠狀病毒肺炎專家進行會診，CT未見異常征象，考慮為“疑似新型冠狀病毒感染”，根據(jù)會診專家建議進行間隔時間>24 h的2次核酸檢測，結(jié)果均為陰性，經(jīng)專家再次會診，建議依據(jù)浙江省疫情防控要求，對于疑似病例仍需至少隔離觀察14 d[3]，但由于患兒病情不允許，因此經(jīng)討論決定，手術(shù)相關(guān)人員可在最高等級防護下進行開顱三腦室病灶切除術(shù)。手術(shù)歷經(jīng)10 h，過程進展順利，患兒術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU?；純盒g(shù)后病情穩(wěn)定，第3次、第4次核酸檢測結(jié)果均為陰性，2020年2月13日解除隔離，2020年3月10日轉(zhuǎn)至浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院進行放療、化療治療。

2 防護管理

2.1 術(shù)前防護

2.1.1術(shù)前轉(zhuǎn)運及手術(shù)間準備

2.1.1.1 制定轉(zhuǎn)運路線

針對該患兒，醫(yī)院制定了特定轉(zhuǎn)運路線，包括使用專用電梯、專用路線，并通過加蓋一次性中單的方式減少患兒轉(zhuǎn)運過程中的暴露。轉(zhuǎn)運患兒前，隔離病房與手術(shù)室電話溝通，雙方明確轉(zhuǎn)運路線、交接時間、交接地點等。轉(zhuǎn)運期間，專用通道指派專人管理，避免其他人員進入。

2.1.1.2 手術(shù)間與相關(guān)物品準備

該患兒的手術(shù)安排在負壓手術(shù)間進行(-5 Pa以下)，使用配備可消毒流量傳感器的麻醉機，手術(shù)相關(guān)設(shè)備、藥品和物品，根據(jù)其確定使用程度選擇合適的放置位置。提前準備手術(shù)中必須使用的開顱手術(shù)相關(guān)器械及氣鉆、顯微鏡及顯微器械、一次性物品以及麻醉藥品等，調(diào)試負壓手術(shù)間內(nèi)儀器設(shè)備處于最佳功能狀態(tài)；對于手術(shù)中可能會使用的物品，提前準備并放置于負壓手術(shù)間緩沖間內(nèi)；將明確與該手術(shù)無關(guān)的物品轉(zhuǎn)移出手術(shù)間，以減少污染。查看患兒各類醫(yī)囑及檢驗檢查報告是否齊全，尤其是血型及備血情況。手術(shù)間門上標識“疑似新型冠狀病毒感染”，謝絕參觀。

2.1.2人員安排與分工

常規(guī)手術(shù)安排2名麻醉醫(yī)生，2名手術(shù)室護士配合手術(shù)。麻醉手術(shù)部針對該例手術(shù)，安排了2名麻醉醫(yī)生，4名手術(shù)室護士以及1名專職工友。術(shù)前麻醉手術(shù)部護士長對參與手術(shù)團隊成員進行新型冠狀病毒防護知識的理論和操作培訓，并嚴格考核。手術(shù)團隊成員明確分工：麻醉一線醫(yī)生與第一巡回護士協(xié)同轉(zhuǎn)運患兒至手術(shù)間，設(shè)置監(jiān)護儀參數(shù)并建立靜脈通道。麻醉二線醫(yī)生在手術(shù)室門口與患兒家屬溝通并簽署麻醉知情同意書，并完成患兒麻醉評估。器械護士協(xié)助將患兒抬至手術(shù)床后，擦拭消毒轉(zhuǎn)運床并推至緩沖間，規(guī)范著裝后與第一巡回護士共同清點手術(shù)器械。第二巡回護士穿戴防護服，配置含有效氯1 000 mg/L消毒液并放入浸泡桶，用于手術(shù)中環(huán)境和物表的消毒，手術(shù)期間位于手術(shù)間外緩沖間內(nèi)，主要負責內(nèi)外物品及信息的傳遞、監(jiān)督指導手術(shù)團隊人員準確穿戴脫卸防護用品等。第三巡回護士日常穿戴，于緩沖區(qū)外潔凈區(qū)域負責內(nèi)外物品及信息的傳遞。專職工友負責患兒轉(zhuǎn)運及手術(shù)結(jié)束后手術(shù)間的清潔消毒工作。

2.2 術(shù)中防護

2.2.1穿戴/脫卸防護裝備

麻醉醫(yī)生(2人)、第一巡回護士、第二巡回護士和專職工友的穿戴防護裝備過程：清潔區(qū)內(nèi)的手術(shù)團隊人員穿戴麻醉手術(shù)部專用工作服，戴N95口罩、一次性帽子；緩沖區(qū)區(qū)內(nèi)的手術(shù)團隊人員戴護目鏡、一次性手套，穿連體防護服(含鞋套)，戴一次性手套，穿一次性防護衣，戴防護面屏。手術(shù)醫(yī)生和器械護士的穿戴過程：清潔區(qū)穿麻醉手術(shù)部專用工作服，戴N95口罩、一次性帽子；進入緩沖區(qū)后戴護目鏡、一次性手套，穿連體防護服(含鞋套)，戴防護面屏；進入手術(shù)間后戴無菌手套，穿一次性無菌手術(shù)衣，戴無菌手套。本例患兒手術(shù)相關(guān)人員為避免長時間配戴N95口罩所致面部皮膚損傷，均在佩戴之前于鼻部、兩側(cè)臉頰等骨隆突處粘貼中間含薄棉墊的貼膜；為減少術(shù)中護目鏡上的霧氣影響手術(shù)視野，均于使用前采用汽車防霧防水劑噴灑內(nèi)側(cè)面。該例手術(shù)中，手術(shù)團隊人員未出現(xiàn)護目鏡起霧情況，未發(fā)生面部皮膚損傷。手術(shù)間內(nèi)，麻醉醫(yī)生和第一、第二巡回護士脫卸防護裝備步驟：脫外層手套，手衛(wèi)生，脫一次性手術(shù)衣，手衛(wèi)生，摘除面屏，手衛(wèi)生；手術(shù)醫(yī)生和器械護士的脫卸步驟：脫外層手套，手衛(wèi)生，脫無菌手術(shù)衣，手衛(wèi)生，脫第2副手套，手衛(wèi)生，摘除防護面屏，手衛(wèi)生。所有工作人員在緩沖間內(nèi)的脫卸步驟：脫連體防護服連手套、腳套，手衛(wèi)生，脫護目鏡，手衛(wèi)生，脫帽子，手衛(wèi)生。所有醫(yī)護人員在清潔區(qū)內(nèi)的脫卸步驟：脫N95口罩，手衛(wèi)生，戴外科口罩，穿專用工作服進入沐浴室沐浴。

2.2.2操作防控措施

術(shù)中使用氮氣氣鉆鋸顱骨開顱時用U型透明亞克力擋板遮擋手術(shù)區(qū)域，并使用外科吸煙裝置持續(xù)吸引，有效減少氣溶膠的擴散。該手術(shù)使用密閉式負壓吸引系統(tǒng)。術(shù)前在一次性負壓吸引袋加入含有效氯5 000～10 000 mg/L的消毒液，手術(shù)結(jié)束后直接密閉封存。該例手術(shù)復雜，醫(yī)生在顯微鏡下精細操作，術(shù)中器械護士加強與醫(yī)生的有效溝通，密切配合，穩(wěn)、準、輕地傳遞器械，避免血液、體液噴濺造成污染；同時器械護士嚴格監(jiān)督手術(shù)臺上人員的防護措施是否到位，包括手套有無破損、手術(shù)衣是否污染、防護面屏是否移位等。手術(shù)過程中傳遞銳器時采用無觸式傳遞方法，術(shù)畢銳器放置于銳器盒內(nèi)里。巡回護士保持手術(shù)中環(huán)境和物表的整潔，一旦被污染隨時處理。少量污染物用一次性吸水材料沾取含有效氯5 000～10 000 mg/L消毒液小心移除；大量污染物須使用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量含有效氯5 000～10 000 mg/L消毒液澆在吸水材料上，作用30 min后清除。該例患兒手術(shù)持續(xù)10 h，巡回護士始終保持手術(shù)間環(huán)境及物表整潔，未發(fā)生銳器傷。

2.2.3標本送檢

顱內(nèi)腫瘤標本放入裝有標本體積3～5倍的10%福爾馬林液的雙層標本袋內(nèi)，扎緊標本袋袋口，外貼“特殊感染物品交接標簽”，填寫完整，并注明“疑似新型冠狀病毒感染”，放置于生物安全盒密封保存，對生物安全盒外表面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒后放入標本轉(zhuǎn)運車，由病理收取人員及時送至病理科。

2.2.4手術(shù)間溫度設(shè)置及人員控制

手術(shù)中調(diào)低手術(shù)間溫度至21℃，以減少工作人員出汗，注意口罩上沿與面部緊貼性并盡量減少語言交流改用手勢，以減少呼出水蒸氣對護目鏡清晰度的影響。術(shù)中加強對患兒的保暖工作。同時，第一巡回護士盡可能減少與緩沖間內(nèi)的第二巡回護士之間的傳遞，手術(shù)間和緩沖間的門保持關(guān)閉狀態(tài)，并禁止非手術(shù)相關(guān)人員進入，以降低感染概率[4]。

2.3 術(shù)后防護

2.3.1轉(zhuǎn)運相關(guān)防護

該患兒在原手術(shù)間內(nèi)復蘇，經(jīng)評估符合送出標準，提前與隔離病房、轉(zhuǎn)運路線保障人員聯(lián)系。轉(zhuǎn)運人員的防護：麻醉一線醫(yī)生、手術(shù)第一助手醫(yī)生、第二巡回護士脫去防護服外一次性手術(shù)衣和乳膠手套，再穿戴清潔一次性手術(shù)衣、乳膠手套和腳套；患兒戴外科口罩，覆蓋清潔一次性手術(shù)大單，送返指定隔離病房并做好交接工作。轉(zhuǎn)運人員在隔離病房按照標準流程脫卸防護裝備后戴外科口罩返回麻醉手術(shù)部并沐浴。

2.3.2器械及布類和轉(zhuǎn)運床的處理

優(yōu)先使用一次性物品，器械及布類參照特殊菌種感染處理，并注明“疑似新型冠狀病毒感染”，單獨放置，術(shù)后即刻回收處理。轉(zhuǎn)運床由第二巡回護士在隔離病房用含有效氯1 000 mg/L消毒液表面擦拭消毒2次后推回麻醉手術(shù)部再按照標準流程處理。

2.3.3垃圾及銳器盒處理

所有垃圾均按照醫(yī)療垃圾處理，參照特殊菌種感染處理，并注明“疑似新型冠狀病毒感染”，銳器盒及垃圾箱外表面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒，由醫(yī)療垃圾收取人員于術(shù)后即刻回收處理。

2.3.4手術(shù)間處理

關(guān)閉層流和送風，手術(shù)床和轉(zhuǎn)運床床墊拆卸豎起，放置在手術(shù)間內(nèi)。手術(shù)間內(nèi)使用3%過氧化氫噴霧消毒器密閉消毒2 h，消毒后手術(shù)間關(guān)閉2 h，開啟層流與通風，通知臨床醫(yī)學工程部和后勤管理科對所有空氣過濾和消毒設(shè)施過濾網(wǎng)進行現(xiàn)場維護與消毒,完成所有消毒處理后通風1 d，經(jīng)醫(yī)院感染管理科物表和空氣采樣檢測結(jié)果合格后重新啟用手術(shù)間。

3 小結(jié)

開顱病灶切除術(shù)可有效治療患兒顱內(nèi)腫瘤，緩解疾病進展。疑似新型冠狀病毒感染且需行三腦室病灶切除術(shù)的患兒，圍術(shù)期需做好防護管理，重點為術(shù)前規(guī)范執(zhí)行轉(zhuǎn)運及手術(shù)間準備、人員安排與分工，術(shù)中防護裝備的穿戴/脫卸、手術(shù)操作的防控措施、標本送檢，術(shù)后轉(zhuǎn)運人員防護，器械、布類、轉(zhuǎn)運床、垃圾、銳器盒以及手術(shù)間的處理。