超聲引導(dǎo)自體脂肪注射治療跟痛癥

陳 輝 王 翰 陶 然 熊源長 畢宏達

（1 上海市第四人民醫(yī)院疼痛科，上海200081；2 上海長海醫(yī)院麻醉學(xué)部，上海 200433；3 上海長海醫(yī)院整形外科，上海 200433）

跟痛癥是臨床中最常見的足部疾病，是導(dǎo)致足痛和殘疾的常見病因，發(fā)病率為3.6%～7.5%。難治性跟痛癥平均病程時間可持續(xù)13.3～14.1 月之久[1]。研究顯示，人群中10%會在一生中至少發(fā)生一次足跟痛，而運動者患病比例可高達8%～21%[2]。跟痛癥影響病人行走和工作能力，也因此給社會經(jīng)濟帶來負(fù)擔(dān)。目前，跟痛癥的治療方法主要有藥物治療、紅外線微波治療、體外沖擊波治療、偏振光照射治療、銀質(zhì)針治療、注射治療、針灸、手術(shù)治療等[3,4]。手術(shù)治療方式是切除部分跖筋膜和增生骨質(zhì)，因創(chuàng)傷大，現(xiàn)已較少應(yīng)用。其他療法均存在療效有限、容易復(fù)發(fā)等缺點，造成部分病人處于反復(fù)治療、遷延不愈的境地，增加了醫(yī)療支出和病人的痛苦。近年來，自體脂肪移植逐漸用于臨床上的容積填充，也有學(xué)者開始用于治療包括跟痛癥在內(nèi)的疼痛性疾病[5,6]。本中心采用超聲引導(dǎo)下自體脂肪注射的方式治療頑固性跟痛癥病人1 例，獲得較好療效，為尋求跟痛癥有效、長效的治療方法做出了積極探索，相關(guān)技術(shù)尚未見國內(nèi)報道。

1.病例報告

病人女性，71 歲。因“右足跟疼痛半年余，加重1 周”就診我科。病人平素體健，喜愛行走運動，每次行走距離均在5 km 以上，每周3～5 次。半年前逐漸出現(xiàn)右側(cè)足跟部疼痛，位于足跟中部及偏內(nèi)側(cè)位置，疼痛位置較為固定，無明顯放射。疼痛呈酸脹痛、刺痛，偶有燒灼感，休息、溫水泡腳可緩解，未行特殊治療。后逐漸發(fā)展為晨起時疼痛，以下床后初次行走為重，活動后疼痛可減輕，自行間斷口服“布洛芬”鎮(zhèn)痛，疼痛仍時輕時重，未予特別重視。1 周來，疼痛程度明顯加重，晨起下地行走困難，疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)評分最高可達8～9 分，需局部活動十幾分鐘后方可下床，靜息時疼痛尚不明顯。為求進一步診治就診。

?？企w格檢查及評估：足跟局部無紅腫，內(nèi)上象限局部明顯壓痛。無神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。美國矯形足踝學(xué)會評分(american orthopedic foot and ankle society scores, AOFAS) 踝后足功能評分48 分。

X-ray 平片檢查：跟骨退行性改變。超聲檢查：右足跟跖筋膜厚度5.8 mm。

診斷：跟痛癥。

治療經(jīng)過：收住我科日間病房。完善血液常規(guī)、凝血功能等術(shù)前檢查，告知治療過程及相關(guān)風(fēng)險并簽署知情同意書，行超聲引導(dǎo)下右足跟部跖筋膜間隙脂肪注射填充術(shù)。

治療方法：病人平臥，開放靜脈，監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。以右下腹約10 cm×10 cm 范圍為脂肪供區(qū)。臍周常規(guī)消毒、鋪巾，于臍左緣處行2% 利多卡因局部浸潤麻醉，用尖刀切開一約0.5 cm 大小切口，將注水針沿切口插入，在脂肪供區(qū)行腫脹麻醉，共注入腫脹液100 ml。腫脹液配方：0.9%氯化鈉溶液1 000 ml + 利多卡因500 mg + 腎上腺素1 mg。用11 G 抽脂針行負(fù)壓吸脂術(shù)，抽出脂肪經(jīng)過靜置、離心(1 000 g，3 min)后共獲得脂肪3 ml。縫合臍部切口，供區(qū)加壓包扎。

使用高頻線陣探頭行超聲掃描，分辨足跟脂肪墊與跖筋膜間的間隙。皮膚局部麻醉，平面外法引導(dǎo)14 G 穿刺針到達跖筋膜淺層，緩慢注射顆粒脂肪3 ml。注射完畢拔針，局部按壓5 min，無菌敷料覆蓋，送返病房，次日出院。

療效隨訪：術(shù)后2 天內(nèi)病人感足跟注射局部呈持續(xù)性疼痛，NRS 評分 1～2 分，站立、行走疼痛劇烈，NRS 可達10 分。囑避免下床，未予藥物治療。術(shù)后第3 天始疼痛明顯緩解，靜息時疼痛消失，可以短距離行走。至術(shù)后第6 天，行走基本如常，且原有的晨起時行走疼痛明顯緩解，NRS 評分 2～3分。術(shù)后10 天隨訪，靜息及行走疼痛均完全消失，病人非常滿意。術(shù)后1 個月復(fù)查局部跖筋膜厚度為5.1 mm，與術(shù)前相近，AOFAS 評分99 分。隨訪至今10 個月，疼痛未復(fù)發(fā)。

2.討論

跟痛癥是足跟部跟骨跖面的疼痛，其發(fā)生原因主要有跖筋膜炎(plantar fasciitis)、跟骨下脂肪墊炎、跟骨下滑囊炎等，其中跖筋膜炎最為多見[7]。多發(fā)生于中老年人，尤其是運動員及肥胖者。男性多于女性，男女之比為2:1，可一側(cè)或兩側(cè)同時發(fā)病。近年來，長距離行走成為很多人特別是中老年人的主要運動方式，但行走時跟骨跖面周圍筋膜、韌帶等組織受到反復(fù)牽拉，容易出現(xiàn)無菌性炎癥，導(dǎo)致跟痛癥的發(fā)病率有上升趨勢。跟痛癥的評估除了疼痛評分外，還常用AOFAS 評分系統(tǒng)評估足踝部功能[8]。

跟痛癥的治療主要包括物理治療、注射治療和手術(shù)治療。物理治療包括熱敷、足底拉伸、推拿等。近年來，體外沖擊波應(yīng)用越來越多，取得了一定的療效[9]。物理治療的缺點是顯效慢、治療周期長，治療期間常有疼痛反復(fù)現(xiàn)象。手術(shù)治療包括切除增生骨贅（俗稱骨刺）等，由于存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點，目前應(yīng)用已越來越少。局部注射糖皮質(zhì)激素是臨床常用的治療方法，具有創(chuàng)傷小、顯效快等優(yōu)點，是足底筋膜炎急性期的主要治療方法。但也存在疼痛易復(fù)發(fā)、多次反復(fù)注射可能降低肌腱強度、使用糖皮質(zhì)激素帶來全身不良反應(yīng)等不足[10]。Kayhan 等[11]研究認(rèn)為跖筋膜淺層是跟痛癥治療的良好注射靶點?？梢孕型袋c注射或在超聲引導(dǎo)下行足跟部跖筋膜淺層注射。

自體脂肪具有含量豐富、廉價易得、移植后機體完全耐受等特點，是理想的軟組織填充劑，現(xiàn)多用于整形美容手術(shù)中的容積填充或輪廓修飾。隨著脂肪移植的廣泛開展，其在乳腺癌根治術(shù)后神經(jīng)痛、燒傷后神經(jīng)痛、雷諾綜合征等相關(guān)治療中的良好效果逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者重視[12～14]。雖然自體脂肪填充治療疼痛的確切機制尚不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：①移植脂肪能松解被瘢痕組織卡壓的末梢神經(jīng)，從而緩解疼痛；②移植的顆粒脂肪是由脂肪細胞、血管外基質(zhì)細胞、間充質(zhì)干細胞等不同細胞群體組成的混合組織，干細胞、血管外基質(zhì)細胞在受區(qū)發(fā)揮再生修復(fù)、免疫調(diào)節(jié)或炎癥控制等作用；③顆粒脂肪內(nèi)的多種脂肪因子如脂聯(lián)素、瘦素蛋白、抵抗素、內(nèi)脂素等[15,16]，可能對感覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路造成一定影響，進而緩解疼痛。Huang 等[17]以燒傷動物為模型的研究結(jié)果提示，脂肪移植可以通過減少背根神經(jīng)節(jié)中促炎因子白細胞介素1β (IL-1β)、腫瘤壞死因子α (TNF-α)水平，進一步降低瘢痕內(nèi)及背根神經(jīng)節(jié)中炎癥因子環(huán)氧化酶2 (COX-2)、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)、神經(jīng)元型一氧化氮合酶(nNOS)濃度，緩解炎癥和疼痛。其還可以通過抑制星形膠質(zhì)細胞中AKT 和JNK 磷酸化通路減少背根神經(jīng)節(jié)中神經(jīng)元的凋亡。

超聲引導(dǎo)靶點穿刺的優(yōu)勢是安全、實時、便捷。超聲掃描足跟部，可以非?？旖莸孬@得局部組織結(jié)構(gòu)圖像，分辨并測量跖筋膜厚度，為明確病因、評價治療效果提供進一步的數(shù)據(jù)。在超聲實時引導(dǎo)下，可以清晰地顯示穿刺針針尖所在位置，準(zhǔn)確地將脂肪注射至跖筋膜淺層，并可以實時評價注射脂肪的分布范圍，達到精確治療的目的。

Raposio 等[6]在開展的一項小樣本臨床研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過自體顆粒脂肪移植治療的所有8 例慢性跟痛癥病人，疼痛癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。本例病人為老年女性，因退變和勞損等因素而出現(xiàn)典型的跟痛癥癥狀，經(jīng)保守治療無效后選擇行跖筋膜淺層的脂肪填充治療。除術(shù)后前2 天出現(xiàn)疼痛加重外，其余過程均順利平穩(wěn)，近中期疼痛治療效果顯著，病人滿意度高。使用此法治療跟痛癥，目前國內(nèi)尚未見報道。然而，自體脂肪填充治療跟痛癥的分子機制，尚待進一步研究證實。

使用自體脂肪無藥物不良反應(yīng)，病人接受度高，提示此法可能成為跟痛癥治療方法中新的一員。但其安全性、有效性特別是長期有效性，尚需進一步的隨機對照研究和長期隨訪結(jié)果證實。