宣白承氣湯干預(yù)兒童肺炎的應(yīng)用體會(huì)

韓冬陽，吳振起，李曉菲，高暢

兒童肺炎是一類可由多種病原體感染而導(dǎo)致的急性呼吸系統(tǒng)疾病，是兒科常見病之一，發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1]，四季均易發(fā)生，以冬春季為多，常常發(fā)生在上呼吸道感染后，尤好發(fā)于嬰幼兒，臨床常表現(xiàn)為高熱、咳嗽、氣喘、痰壅及鼻翼煽動(dòng)等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多依據(jù)引起肺炎的病原體采用抗生素或抗病毒藥物進(jìn)行治療，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素、免疫制劑等輔助治療；而祖國醫(yī)學(xué)則根據(jù)患兒的臨床癥狀及發(fā)病時(shí)間不同進(jìn)行辨證論治[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“天人合一”，即人體是一個(gè)有機(jī)的整體“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，故而從整體觀念出發(fā)，內(nèi)外合治的藥物反應(yīng)更為迅速，療效更為顯著[3]。有研究表明，中醫(yī)藥在抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)等方面具有多靶點(diǎn)的明確作用，有修復(fù)機(jī)體感染病原的炎性損傷等功效[4]。外敷用藥可從局部的皮膚直接吸收，進(jìn)而直入血絡(luò)、經(jīng)脈輸布全身，可避免胃腸道反應(yīng)，有效減少藥物的毒副作用；此外，通過加速局部的血液循環(huán)，可使毛細(xì)血管擴(kuò)張、局部組織充血，直接改善肺微循環(huán)，促進(jìn)滲出吸收。臨床上可有效輔助傳統(tǒng)內(nèi)治法治療小兒肺炎[5]。

1 兒童肺炎之肺熱腑實(shí)證

兒童肺炎屬中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，在外責(zé)之于感受外邪，風(fēng)邪夾熱或夾寒內(nèi)襲而為??；在內(nèi)責(zé)之于小兒肺氣虛弱，衛(wèi)外不固。肺為嬌臟，六淫邪氣皆可襲肺。因小兒“其臟腑薄，藩籬疏，易于傳變”[6]，又因其“陽常有余，陰常不足”的體質(zhì)，外邪易化熱化火，風(fēng)熱之癥由成。若失治誤治或素體虧虛，亦或邪熱亢盛，病邪由表入里，痰熱膠著，阻于氣道，煉液成痰，阻于肺絡(luò)，氣滯血行不暢成瘀。熱、郁、痰、瘀相互交結(jié)，肺氣閉阻，宣肅無權(quán)，則見咳嗽、氣促、痰壅、鼻煽、發(fā)熱等痰熱閉肺之證。葉天士《溫?zé)嵴摗分醒裕骸霸僬撊共坏脧耐饨猓刂鲁衫锝Y(jié)。里結(jié)于何，在陽明胃與腸也”[7]。又“肺與大腸相表里”、“肺咳不已，則大腸受之”[8]，故痰熱閉肺，氣不得宣，腸腑失于傳導(dǎo)；肺津失布，腸道失于濡潤；亦或肺熱移于大腸，陽明熱結(jié)，津液被耗，燥結(jié)成實(shí)，致排便困難?！鹅`樞集注》記載：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸。故上則為氣喘爭……，故大腸之病亦能上逆而反遺于肺”[9]，循環(huán)往復(fù)則成潮熱、胸悶氣促、便秘、腹?jié)M而痛、脈沉實(shí)等肺熱腑實(shí)之證。故邪氣熾盛，熱邪閉肺不解，由表入里，結(jié)于腸道，肺失宣肅，則腑氣亦不通，而致矢氣不轉(zhuǎn)，腸閉不通。燥屎滯腸中，致氣機(jī)痹阻，上擾于肺，疾病更甚。由此，可知肺熱貫穿于小兒肺炎疾病過程始終，肺熱腑實(shí)證是小兒肺炎病機(jī)演變中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 肺熱腑實(shí)證之治法方藥

2.1 臟病治腑 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”[8]。亦云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”[8]。腸傳導(dǎo)之功有賴于肺氣宣肅之用。邪熱壅滯上焦，肺氣失于宣肅，腸腑無法順承，傳導(dǎo)失司，以致邪無所出，燥屎內(nèi)結(jié)，氣閉益甚，臟腑同病?！胺蜗矟檺涸铩保魡我郧宸涡?，則腑氣不通，“六腑以通為用”，若獨(dú)以瀉腑之法，則肺熱不清，故須臟腑同治。當(dāng)以宣肺通腑，肺腸同治，方用宣白承氣湯。《醫(yī)宗金鑒》云：“令五臟之氣上下宣通”[10]，“宣”作疏通之義，“宣白”即疏通肺氣。本方源自吳鞠通《溫病條辨·中焦篇》“陽明溫病，下之不通……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”[6]。原方意指陽明溫病下之不通兼見肺氣不降，其立方獨(dú)特，療效肯定。邪入氣分，肺熱壅盛，煎熬津液，煉液為痰，痰熱膠著于肺而致肺失宣降，肺氣不降，腑氣不通，而成肺熱腑實(shí)之證。臨證表現(xiàn)為潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑，右寸脈實(shí)大等。當(dāng)以肺腸同治，清上通下。正如吳氏自注曰：“其因肺氣不降，而里證又實(shí)者，必喘促寸實(shí)，則以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也”[6]。

現(xiàn)代醫(yī)家王雪峰認(rèn)為痰是肺炎的病理產(chǎn)物，運(yùn)用通腑法以通腑滌痰，使氣順喘平，才能復(fù)肺宣肅之功[11]。大黃氣香性涼，既入氣分，又入血分，性雖趨下而又善清在上之熱，“其性走而不守”能夠直折腸腑之實(shí)熱，蕩滌積滯。吳鞠通講求適時(shí)而下，右寸脈體實(shí)大，陽明腑實(shí)證俱，可使用大黃攻下腑實(shí)。方中僅留承氣湯中大黃一味，因證雖見潮熱便秘，但遠(yuǎn)未達(dá)到大實(shí)、大滿、大熱的程度，取其清熱瀉火之效，防泄下太過而致津液耗傷，損傷正氣。下法治療外感熱病“非專為結(jié)糞而設(shè)”，而是為了祛除邪熱，因其“下后，里氣一通，表氣亦順……肌肉之邪方能盡發(fā)于肌表”[6]，“移其邪由腑出，正是病之去路”。治療須兼顧上下，肺氣得宣，腑氣自通。而芒硝咸寒，雖有軟堅(jiān)潤燥之效，但其性偏沉降，有礙藥物走上之弊，故而僅用大黃，避用芒硝。生石膏辛甘大寒，歸肺、胃經(jīng)，清熱除煩，清·張錫純曰石膏“其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實(shí)熱之圣藥，無論內(nèi)傷、外感用之皆效”[12]，大黃與石膏辛苦甘寒合用，達(dá)清肺泄熱，通腑之功。杏仁性微溫、味苦，入肺、大腸經(jīng)，其質(zhì)潤而不燥，“入肺而疏肺降氣”。蔞皮性寒味甘，入肺、胃、大腸經(jīng)，“化熱痰，生津潤肺”，輕清展化氣機(jī)，上助石膏、杏仁開肺氣之痹，下輔大黃逐胃腸之結(jié)。上四味，奏清肺、宣肺、潤肺、通腑之功，有宣肺攻下、上下同治之效。

2.2 內(nèi)外合治 內(nèi)外合治法古已有之，東漢張仲景在《傷寒雜病論》中就有記載：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻予桂枝湯則愈?！敝倬霸谥委熜皻廨^勝的疾病恐藥力不足、正邪相爭，故運(yùn)用外治法提高內(nèi)服藥的療效，這在傷寒論中屢見不鮮。整體觀念是中醫(yī)學(xué)重要的理論基礎(chǔ)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體皮膚腠理通過經(jīng)絡(luò)與五臟六腑互相關(guān)聯(lián)，臟腑精氣盛衰可通過經(jīng)絡(luò)在五體、五竅等處表現(xiàn)出來，而藥物也可通過皮膚腠理內(nèi)達(dá)臟腑，故衍生出許多內(nèi)病外治的療法，通過肺部映射區(qū)貼敷療法也是其一，該區(qū)緊連肺腑，外用藥物可直達(dá)病所，迅速起效。且外敷之法具有操作簡便，兒童易于接受的優(yōu)勢。故內(nèi)外合治可補(bǔ)單一療法之不足，從整體入手復(fù)臟腑之功。

小兒疾病發(fā)病迅速，易于傳變，故應(yīng)截?cái)嗖〕?，防其傳變。肺熱腑?shí)證本質(zhì)為肺氣虛耗，宣肅失常，加有大腸傳導(dǎo)失司，熱結(jié)陽明，腑氣不通，出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶氣促、便秘、腹?jié)M而痛、脈沉實(shí)等癥，法當(dāng)潤其肺，通其腑，內(nèi)外同治，以求速效。吳氏在《理瀹駢文》中開宗明義提出觀點(diǎn)：“凡病多從外入，故醫(yī)有外治法……內(nèi)治之理，即外治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”[13]。且“內(nèi)外治皆足以防世急，而以外治佐內(nèi)治，能兩精者乃無一失”[13]。故外用由宣白承氣湯原方所制清肺膏，敷于后背肺臟映射區(qū)，藥物直達(dá)病所，辛寒折熱，配合內(nèi)服之湯藥，內(nèi)外合治，共奏宣肺通腑、上下同治之功。且“肺在體合皮，其華在毛”、“皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰直達(dá)臟腑”[13]。說明將藥物敷于病灶體表，可透過皮膚直達(dá)病所，增加療效，實(shí)乃中醫(yī)治病整體觀念之功。且該法操作簡單，易于接受，可廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上可見，宣白承氣湯可疏散郁閉之肺氣，復(fù)肺宣肅之功，通達(dá)壅滯之腑氣。內(nèi)服宣肺攻下、上下同治，外治貼敷可直達(dá)臟腑，內(nèi)外同治。一方兩用，相輔相成。

3 病案舉隅

患兒女，4歲，2018年1月26日初診?；純? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6 ℃，咳嗽，頻咳，咳黃痰，1 d前出現(xiàn)氣促，家長自予阿奇霉素干混懸劑口服(具體服法不詳)，效不顯。于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.61×109/L，中性粒細(xì)胞76.2%，淋巴細(xì)胞15.6%，單核細(xì)胞3.7%。診見：高熱，頻咳，氣促，咽痛，痰多色黃質(zhì)黏，腹脹，無嘔吐；精神尚可，食少納呆，睡眠不實(shí)，小便正常，大便不通。查體：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，咽赤，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及濕啰音。既往史：否認(rèn)其他疾病。印診：肺炎喘嗽，屬肺熱腑實(shí)證。治以清肺泄熱，宣肺通腑。擬方：宣白承氣湯加減。方藥組成：石膏30 g，酒大黃、蜜百部、蜜紫菀各6 g，苦杏仁、瓜蔞、黃芩、桑白皮、葶藶子、魚腥草、前胡、浙貝母各10 g，上方7劑水煎服，水煎2次混合，早晚分2次飯后服，日一劑；清肺膏(杏仁、瓜蔞、大黃、石膏打粉)水調(diào)外用貼敷7 d，囑患者密切關(guān)注病情，變化隨診。無其他合并用藥。

2018年2月3日二診?；純嚎人詼p輕，少痰，咽喉稍腫、無氣促，納少，睡眠尚可，大便好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅苔黃，脈滑。上方去酒大黃、石膏、瓜蔞、苦杏仁、加萊菔子、陳皮、茯苓各10 g，半夏6 g。7劑水煎服，水煎2次混合，早晚分2次飯后服，日一劑。

2018年2月10日三診?；純嚎人詼p輕，無痰，大便質(zhì)軟，睡眠尚可，食少納呆，舌質(zhì)紅，苔略少，脈滑。上方去款冬花、葶藶子，加北沙參、麥冬、百合各10 g，五味子6 g。7劑水煎服，水煎2次混合，早晚分2次飯后服，日一劑。

2018年2月16日四診?；純嚎人韵?，無其他不適癥狀。2018年3月、4月電話隨訪各一次，病情無復(fù)發(fā)。

按語：小兒為屬純陽之體，臟氣清靈，外感病邪后極易化熱化火，而致陽明熱結(jié)，腑氣不通。癥見發(fā)熱、咳嗽、氣促，可診斷為肺炎喘嗽。痰多色黃，大便不通，腹脹即為熱結(jié)腸腑，痰熱膠著，耗津傷液之腑氣不通之象，兼見舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，辨證為肺熱腑實(shí)證。治宜宣肺化痰，泄熱攻下，選方宣白承氣湯加減合并清肺膏貼敷。《難經(jīng)本義》：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣交相貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”[14]，臟腑之氣相互貫通，故取背俞穴區(qū)外敷，具有祛風(fēng)理氣、宣肺化痰之功，肺氣順暢，宣肅正常，腑氣暢通。透皮使藥力直達(dá)臟腑，起效快而持久。二診患兒聲咳、咽痛、痰少、質(zhì)黏、舌紅苔黃，飲食欠佳，慮其外邪留滯已久，正氣已損，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰凝阻滯，故加萊菔子、陳皮、半夏、茯苓行氣化痰，健脾和胃。三診患兒咳嗽無力，食少納呆，當(dāng)是久病體虛，氣陰兩傷，上方減款冬花、葶藶子，加北沙參、五味子、麥冬、百合滋陰潤肺，寓培土生金之意。承氣之法，久傷肺之氣陰，當(dāng)中病即止。腸為肺之腑，肺氣下達(dá)，津液得布，濡養(yǎng)腸腑。劉河間曰：“冷熱相并，均能使陽氣怫郁，不能宣散而生熱”[15]。因而“宣肺”是本病治療的關(guān)鍵，正如吳鞠通所云：“雜感混淆，病非一端，乃以氣不主宣四字為扼要”。宣白承氣湯作為治療肺系疾病的經(jīng)典方劑，其組方精簡，配伍得當(dāng)，對于肺熱腑實(shí)證所致的小兒肺炎療效顯著?，F(xiàn)代研究證實(shí)，宣白承氣湯中生石膏的主要成分是硫酸鈣，可抑制神經(jīng)的應(yīng)激性，具有解熱、抗炎、解痙以及增強(qiáng)免疫的作用[16]。大黃的有效成分是蒽醌類衍生物，包括大黃酸、大黃素、大黃酚等，具有抗感染、抗炎、免疫抑制以及改善微循環(huán)及血液流變學(xué)的作用[17]。杏仁中苦杏苷具有祛痰止咳、抗炎、解痙作用，也能促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成，有利于改善肺部呼吸功能[18]；瓜蔞皮有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗菌、抗癌等作用[19]。宣白承氣湯通腑泄熱，可減少腸道黏膜對細(xì)菌內(nèi)毒素和氨類物質(zhì)的吸收，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少內(nèi)毒素對肺組織的損傷作用，起到了調(diào)節(jié)體液平衡，排出毒素的作用[20]。

《育嬰家秘》“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之”，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外功能不全，容易被邪氣所傷，且小兒“肺常不足”，故兒童常見肺系疾病。小兒陽常有余，外邪易從火化，火盛傷津，津虧燥結(jié)，終成肺熱腑實(shí)之證。選取宣白承氣湯上清肺氣之郁、下滌腸腑燥結(jié)、上下同治；配合清肺膏外敷以內(nèi)外同治，雙管齊下，共助宣肺通腑之效。該法效宏力專、取效迅速、操作簡便、易于接受，值得臨床推廣。