清創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

張 偉 廖 力

清創(chuàng)術(shù)(debridement)是處理創(chuàng)面的重要手段，是開放傷現(xiàn)代外科治療的基石?！癲ebridement”一詞最早來源于法語“débrider”,字面意思是解開或松開束縛，曾被用來描述傷口周圍組織的松解，早期僅表示“切開減壓，徹底引流”[1]?，F(xiàn)在的清創(chuàng)術(shù)是指有計劃地清除傷口中嚴(yán)重污染或無活力的壞死組織，以獲得清潔甚至無菌的傷口環(huán)境[2]。直到20世紀(jì)初，清創(chuàng)術(shù)才成為主流，這一概念在第一次世界大戰(zhàn)及以后的手術(shù)實踐中得以鞏固[3]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是“創(chuàng)面床準(zhǔn)備(wound bed preparation，WBP)”概念及“TIME(tissue， infection/inflammation， moisture， edge of wound)”原則的提出促進(jìn)了傷口治療與護(hù)理的發(fā)展。2000年，F(xiàn)alanga[4]首次提出傷口床準(zhǔn)備的概念，認(rèn)為傷口的愈合應(yīng)該有良好血管、不受感染和沒有瘢痕增生的傷口床。Schultz等[5]根據(jù)創(chuàng)面愈合機(jī)制的提出了TIME原則，根據(jù)“TIME”原則，清創(chuàng)可以幫助清除壞死組織，控制炎癥或感染，刺激創(chuàng)面邊緣愈合。理想的清創(chuàng)方法應(yīng)適用于各種深度的創(chuàng)面，使清創(chuàng)快速完成，少出血，低成本，低細(xì)菌負(fù)荷，提高組織的保留度和整體愈合率。本文旨在對目前臨床上的多種清創(chuàng)方法進(jìn)行闡述。

1 非手術(shù)的清創(chuàng)方法

1.1 機(jī)械性清創(chuàng)法

機(jī)械性清創(chuàng)又稱為物理清創(chuàng)，主要指應(yīng)用高壓性沖洗法或機(jī)械性清洗配合敷料來清除創(chuàng)面感染、失活及壞死組織。傷口沖洗是外傷患者護(hù)理中最常用、最古老的方法，常與外科清創(chuàng)配合使用。傷口沖洗的要素包括沖洗時機(jī)、沖洗液的容量和壓力、沖洗液的類型及沖洗方法。關(guān)于時機(jī)，一般認(rèn)為外傷或污染后越早沖洗，越能有效清除污染。Owens等[6]使用帶有生物發(fā)光標(biāo)記的細(xì)菌污染山羊傷口作為動物模型，在傷后3、6、12 h進(jìn)行沖洗，發(fā)現(xiàn)越早沖洗清除細(xì)菌和污染的效果越好。關(guān)于沖洗量，體外或動物實驗證實增加沖洗量可在一定程度上提高異物和細(xì)菌的清除率，但是這二者并不成線性關(guān)系，存在一個平臺效應(yīng)[7]。有多種沖洗溶液可供使用，包括水、氯化鈉溶液、殺菌劑、抗生素、螯合劑和肥皂水等，目前無菌的0.9%的氯化鈉溶液仍然是臨床首選的沖洗溶液。關(guān)于沖洗壓力，常用“低壓”和“高壓”來定義沖洗壓力，低壓一般指沖洗噴頭的液體壓力小于每平方英寸15磅(100 kPa)，高壓則大于每平方英寸25磅(170 kPa)[6]。高壓沖洗因影響早期骨愈合、易將細(xì)菌帶入髓腔、穿透力強(qiáng)會引起更多的軟組織損傷等原因不建議在新鮮傷口中使用，但是可用于清潔感染和慢性傷口[8]。

1.2 自溶性清創(chuàng)法

自溶性清創(chuàng)是基于創(chuàng)面“濕性愈合理論”的一種清創(chuàng)技術(shù)，指用封閉或半封閉的保濕敷料(水膠體、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料等)封閉創(chuàng)面，讓機(jī)體自身產(chǎn)生的巨噬細(xì)胞和創(chuàng)面滲出液中的活性酶消化、溶解并自行清除破碎、壞死的組織，加速肉芽組織的生長[9]。在臨床上，對于急性創(chuàng)傷，應(yīng)用封閉式敷料創(chuàng)造濕潤的創(chuàng)面環(huán)境能促進(jìn)上皮生長，減少傷口疼痛、纖維化和瘢痕形成，降低感染率。對于慢性創(chuàng)傷，該方式能促進(jìn)肉芽組織生長，減少疼痛，是理想且不疼痛的方法，具有細(xì)胞親和性強(qiáng)、容易操作等優(yōu)點，特別適用于高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜的患者，國內(nèi)已廣泛應(yīng)用于糖尿病、壓瘡、癌性傷口等慢性創(chuàng)面。此外，還有將自溶性清創(chuàng)應(yīng)用于新生兒臍帶肉芽腫[10]和乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死[11]的報道。代永靜等[12]采用隨機(jī)對照試驗將無定型水凝膠配合藻酸鹽類敷料應(yīng)用于自溶性清創(chuàng), 清創(chuàng)時間、換藥次數(shù)、肉芽生長情況、傷口縮小率、滲液滲漏發(fā)生率等均明顯改善。但是自溶性清創(chuàng)周期較長，自溶過程產(chǎn)生的水分容易浸漬皮膚，需要加強(qiáng)皮膚保護(hù)，不適用于滲液較多和有竇道需要填塞的創(chuàng)面。

1.3 酶清創(chuàng)法

酶清創(chuàng)是在自溶清創(chuàng)的基礎(chǔ)上提出的，采用具有蛋白水解作用的外源性酶類來水解清除壞死及失活組織，將其分解并及時清除，既不損害創(chuàng)面周圍的正常組織，又可以達(dá)到清創(chuàng)的目的[13]。目前用于酶清創(chuàng)的蛋白酶主要有枯草菌酶 、膠原酶、菠蘿蛋白酶、木瓜蛋白酶，另外 ,纖維蛋白溶酶和脫氧核糖核酸酶 、胰蛋白酶 、雙鏈酶等也曾被用于酶清創(chuàng)[14]。從1940年Glasser首次報道了使用木瓜蛋白酶進(jìn)行酶清創(chuàng)的方法之后,酶清創(chuàng)方法日益受到學(xué)者們的關(guān)注。 Schulz等[15]報道了基于菠蘿蛋白酶混合物的新型酶解清創(chuàng)工具NexoBrid對燒傷痂的清創(chuàng)具有高度的選擇性和有效性，能將蛋白質(zhì)分解成多肽，并最終分解成氨基酸。Shoham等[16]的1項多中心隨機(jī)對照研究將菠蘿蛋白酶用于慢性傷口，證實酶解可以通過兩種不同或組合的途徑發(fā)揮作用:痂本身的溶解和痂與創(chuàng)面之間相關(guān)聯(lián)的溶解。這項研究表明，菠蘿蛋白酶在慢性傷口清創(chuàng)中能有效促進(jìn)創(chuàng)面的閉合，且對于濕潤創(chuàng)面比干性創(chuàng)面更易發(fā)揮作用。Patry等[17]的1篇系統(tǒng)綜述納入了2009年以來的22項RCT隨機(jī)對照研究(927名患者1 038個傷口)，評估了膠原酶作為一種酶解清創(chuàng)技術(shù)在各種創(chuàng)面上與其他療法相比，對創(chuàng)面愈合、創(chuàng)面床組織特性、患者生活質(zhì)量和滿意度、成本效益以及不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生的影響,結(jié)果支持使用膠原酶進(jìn)行壓力性潰瘍、糖尿病足潰瘍和局部抗生素聯(lián)合用于燒傷的酶清創(chuàng)。酶清創(chuàng)的優(yōu)點在于容易操作、無明顯痛苦和副作用，缺點在于酶制劑成本高，國外僅用于疑難復(fù)雜傷口處理，國內(nèi)開展較少[18]。

1.4 生物清創(chuàng)法

目前報道最常用的是蛆療(maggot debridement therapy， MDT)，大多數(shù)蛆蟲為絲光綠蠅的幼蟲，將培養(yǎng)的無菌蛆蟲放置在傷口內(nèi)，利用其吞噬腐肉和壞死組織碎屑的特性清潔傷口，在清潔過程中蛆蟲還能分泌抗菌酶，形成利于傷口愈合的微環(huán)境[19]。Masiero等[20]的研究確定了使用MDT和各種外用制劑進(jìn)行傷口管理的潛在治療組合策略，蛆幼蟲與水凝膠或10%木瓜蛋白酶凝膠聯(lián)合使用可最大限度地修復(fù)組織，而蜂蜜、亞麻酸和膠原酶可用于準(zhǔn)備創(chuàng)面床，以接受MDT。蛆療不僅可以避免人為清創(chuàng)時對新生肉芽帶來的二次傷害，還能促進(jìn)肉芽的生長且無痛感。但其使用因患者心理接受度、治療時癢感、價格昂貴等因素而受到限制。

2 手術(shù)清創(chuàng)方法

2.1 手術(shù)利器清創(chuàng)法

使用手術(shù)利器(如手術(shù)刀片、剪刀、刮匙、骨鉗等)來清除創(chuàng)面的壞死組織，是傳統(tǒng)而有效的清創(chuàng)手段，被視作清創(chuàng)的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。可以使開放的污染傷口通過外科手術(shù)變?yōu)榇篌w清潔甚至接近無菌的傷口，從而為組織的修復(fù)和進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。在開放性骨折治療中，外科清創(chuàng)是影響預(yù)后的最重要的單一因素。

2.2 高頻電刀清創(chuàng)法

高頻電刀是一個變頻變壓器 , 將低壓低頻電流經(jīng)變頻變壓、功率放大轉(zhuǎn)換為高頻電流，引起人體或動物組織中帶電離子的高速震蕩摩擦生熱，從而實現(xiàn)快速切割、凝固止血、電灼蒸發(fā)氣化組織、干燥脫水等效果。上世紀(jì)20年代，美國的William Bovie博士發(fā)明了真正意義上的第一臺高頻電刀，隨后由Harvey Cushing博士完成了第一次臨床手術(shù)，高頻電刀的使用距今己有近百年的歷史[22]。臨床上高頻電刀廣泛運用于傳統(tǒng)開放手術(shù)及腹腔鏡、胃腸內(nèi)鏡、前列腺電切鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)，具有適用范圍廣、切割止血方便、容易進(jìn)入手術(shù)部位等優(yōu)勢。高頻電刀按功能和用途可以分為多功能、單級、雙極、電凝器、電灼器、高頻發(fā)生器、高頻氬氣刀等。雙極設(shè)備已經(jīng)從應(yīng)用于神經(jīng)外科、腦外科、頜面外科的組織凝血發(fā)展為可融合血管結(jié)構(gòu)的內(nèi)膜層。高頻電刀的不足之處在于會引起切割處附近的生物組織產(chǎn)生非正常熱損傷和生物組織在手術(shù)電極表面的粘附。

2.3 超聲清創(chuàng)法

超聲清創(chuàng)機(jī)的工作原理是通過超聲波使液體快速流動產(chǎn)生大量的微小氣泡，通過氣泡閉合形成瞬間高壓，不斷地沖擊創(chuàng)面，使傷口表面雜質(zhì)迅速剝落，從而達(dá)到清洗的目的[23]。與超聲治療機(jī)制相關(guān)的兩種現(xiàn)象已被確認(rèn):聲空泡和聲微流，通過其空化作用和穿透效應(yīng)，促進(jìn)組織愈合、影響細(xì)菌生物膜代謝。超聲清創(chuàng)的優(yōu)點是操作簡便、無損傷清理傷口、深層清洗殺菌、改善局部微循環(huán)、促進(jìn)傷口愈合[24]。在缺乏關(guān)鍵生長因子、腺苷三磷酸、細(xì)胞因子或其他酶的情況下，低頻超聲能夠通過機(jī)械能刺激細(xì)胞活動[25]。在糖尿病小鼠模型中，薄霧超聲治療可促進(jìn)血管生成和膠原沉積[26]。田冰潔等[27]發(fā)現(xiàn)超聲清創(chuàng)的殺菌效果好，適用于慢性難愈性創(chuàng)面，對糖尿病足、下肢潰瘍的治療也優(yōu)于手術(shù)利器清創(chuàng)。國內(nèi)有研究報道超聲波清創(chuàng)技術(shù)與負(fù)壓封閉治療技術(shù)、抗菌藥物、紫外線、聚己雙胍等聯(lián)合治療感染創(chuàng)面尤其是骨髓炎，效果良好[28]。

2.4 水動力清創(chuàng)法

水動力清創(chuàng)法又稱為水刀，是一種新型的外科清創(chuàng)技術(shù)，利用高壓高速水射流的切割作用和文丘里效應(yīng)切割、移除壞死軟組織，減少傷口中的細(xì)菌負(fù)荷，同時使用一定壓力的無菌0.9%的氯化鈉溶液沖洗傷口，并通過局部真空作用于周圍組織，促進(jìn)切割和抽吸。由于手柄的角度和刀頭的寬度可以根據(jù)傷口的性質(zhì)和形狀調(diào)節(jié)，幾乎可以在任何情況下進(jìn)行切割和吸除，適用于各種急慢性傷口。1982年，2位德國的醫(yī)學(xué)教授Papachristou等[29]率先利用工業(yè)水刀進(jìn)行肝臟外科手術(shù)治療，并取得較好的效果，這是水刀切割技術(shù)第一次用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。緊接著匈牙利的Toth等[30]于1987年利用簡易的沖洗器形成高壓水流用于分離腦膜瘤。1990年，德國Rau等[31]正式利用專業(yè)設(shè)計的水刀設(shè)備進(jìn)行臨床外科手術(shù)治療，之后在外科臨床領(lǐng)域中水射流技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，主要用于肝膽外科。2002年在國內(nèi)首次應(yīng)用水刀成功切除了巨大的肝血管瘤，2013年開始應(yīng)用于燒傷[32]。近年來，水刀在國內(nèi)外已廣泛運用于慢性傷口、燒傷瘢痕、開放性骨折、骨髓炎、植皮術(shù)等。 Ferrer-Sola等[33]的1項前瞻性試驗將水刀清創(chuàng)運用于53例慢性竇道傷口，通過對清創(chuàng)次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、疼痛、清創(chuàng)不良事件發(fā)生率的觀察，證實其能安全有效的用于住院和門診患者。Legemate等[34]的1項多中心隨機(jī)對照試驗，將水刀清創(chuàng)用于深度燒傷患者，與傳統(tǒng)清創(chuàng)進(jìn)行比較，其在改善遠(yuǎn)期瘢痕質(zhì)量方面具有明顯的優(yōu)勢。國內(nèi)研究[35]表明對于不同細(xì)菌形成的感染創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)時，水刀清創(chuàng)后的創(chuàng)面組織細(xì)菌計數(shù)明顯少于傳統(tǒng)清創(chuàng)法，組織炎性細(xì)胞浸潤更少且結(jié)構(gòu)破壞更輕。史鳴等[36]將水刀清創(chuàng)運用于下肢急性創(chuàng)面，較傳統(tǒng)清創(chuàng)，創(chuàng)面面積明顯減小，愈合時間明顯縮短，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。

2.5 低溫等離子體射頻消融清創(chuàng)法

等離子體介導(dǎo)清創(chuàng)(coblation)的原理是基于雙極射頻激活分子，利用雙極射頻，通過圍繞在活性電極周圍的導(dǎo)電溶液給分子提供能量，從而形成精確聚焦的等離子場。這種輝光放電等離子體通過水的離解、分子鍵的斷裂和組織的溶解產(chǎn)生具有化學(xué)活性的自由基，這些自由基有助于精確地清除組織，對周圍組織的間接損傷相對較小。低溫等離子體射頻消融普遍用于急慢性創(chuàng)面、耳鼻喉科、頭頸外科、脊柱外科、泌尿外科等各個?？芠37]。該技術(shù)具有安全、有效、徹底、精準(zhǔn)的優(yōu)勢，切割時收縮小血管達(dá)到止血目的，能促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞增殖和肉芽組織的形成，也是比較理想的現(xiàn)代清創(chuàng)技術(shù)[38]。Bekara等[39]在手術(shù)時間、成本效益、細(xì)菌負(fù)荷、失血量、創(chuàng)面修復(fù)等方面比較了水動力清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)和低溫等離子體射頻消融清創(chuàng)3種新興清創(chuàng)方法，并提出了每種清創(chuàng)方法的獨特優(yōu)勢和適用范圍。

2.6 激光清創(chuàng)法

利用激光與生物組織作用時產(chǎn)生熱效應(yīng)，使局部溫度上升導(dǎo)致蛋白質(zhì)凝固變性，甚至碳化、氣化，實現(xiàn)去除病損組織的清創(chuàng)目的。由于激光具有聚焦精確和高能量密度等特點，可根據(jù)不同組織類型、傷口大小、不同病理變化而選擇不同的激光參數(shù)，實現(xiàn)精確高效的清創(chuàng)治療。與其他清創(chuàng)方法相比，激光清創(chuàng)術(shù)具有不接觸被切割物，無壓力，瞬間氣化去除病損組織而不損傷鄰近健康組織，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點[40]。另外，用聚焦的激光束在組織上移動，可通過快速燃燒分離組織，在切口兩邊形成壞死區(qū)封住血管，達(dá)到失血量少，有快速凝固止血的作用[41]。目前臨床應(yīng)用的激光清創(chuàng)法主要有CO2激光清創(chuàng)術(shù)、Er/Cr: YSGG 激光清創(chuàng)術(shù)、半導(dǎo)體激光清創(chuàng)術(shù)、Nd: YAG 與 Er: YAG 激光清創(chuàng)術(shù)、準(zhǔn)分子激光清創(chuàng)術(shù)等，協(xié)同多激光或外科清創(chuàng)來實現(xiàn)抗炎、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效果。

3 其他

主要是由一些特殊新型敷料來實現(xiàn)清創(chuàng)或配合清創(chuàng)，取得良好的傷口愈合目的，徐楊等[42]報道了聚酯單絲纖維清創(chuàng)、聚丙烯酸酯清創(chuàng)、蜂蜜敷料清創(chuàng)等幾種新型的精準(zhǔn)清創(chuàng)方法，具有選擇性高、不損傷正常組織、破壞生物膜、加快愈合的優(yōu)勢。Aljghami等[43]研究了目前國外使用的新型敷料：基于不同載體材質(zhì)的纖維連接蛋白納米敷料、大豆蛋白基納米敷料、蛋殼膜敷料、XSTATR等；基于化學(xué)指示劑的pH值定量光學(xué)指示敷料、多參數(shù)葡萄糖和pH敏感敷料、可拉伸LED水凝膠敷料、變色微敏創(chuàng)面敷料等；作為分泌物移除處理的AquaceRAg ExtraTM和VliwasorbRPro；主要用于傷口感染控制的果膠酸鈣/銀納米復(fù)合水凝膠敷料、明膠/聚癸二酸甘油(PGS)緩釋敷料、竹纖維納米敷料、ProcelleraR、SilverlonR等；還有通過為局部提供生長因子、抗生素或動態(tài)輸注干細(xì)胞來預(yù)防感染、促進(jìn)愈合的敷料：如穩(wěn)定生長因子負(fù)載透明質(zhì)酸-膠原基質(zhì)(HCD)敷料、生長因子/抗生素藥物輸送的紡織敷料、臍帶間質(zhì)干細(xì)胞-海藻酸鹽敷料、人羊膜/豬皮脂肪源性間質(zhì)干細(xì)胞敷料等。

4 展望

清創(chuàng)術(shù)廣泛用于創(chuàng)面處理，需滿足清除壞死組織，抗炎、抗感染，維持創(chuàng)面合適濕度，處理無進(jìn)展以及進(jìn)一步破壞的創(chuàng)面四個原則。隨著科技的進(jìn)步，以及患者對治療效果要求的提高，基于上述清創(chuàng)方式，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在了解患者病因的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的適應(yīng)證、耐受性及其主觀意愿、清創(chuàng)方法的優(yōu)缺點及其作用特點綜合分析，選擇合適的清創(chuàng)方法。建議使用聯(lián)合清創(chuàng)，以確保安全有效，減少操作風(fēng)險和并發(fā)癥。馬超等[44]通過隨機(jī)對照研究，采用水動力清創(chuàng)聯(lián)合銀離子敷料和傷口負(fù)壓治療的“3P”療法用于GustiloⅡ、Ⅲ型四肢開放性骨折創(chuàng)面的修復(fù)，取得良好的治療效果。在此基礎(chǔ)上，我們設(shè)想提出4P(wound prepare、wound protect、wound progress、wound pain management)創(chuàng)面治療理念, 即創(chuàng)面的準(zhǔn)備(主要指清創(chuàng)術(shù))，創(chuàng)面的保護(hù)(主要指敷料的使用和預(yù)防感染)，創(chuàng)面的修復(fù)(提供良好的創(chuàng)面愈合環(huán)境)，創(chuàng)面疼痛管理。這四要素有機(jī)結(jié)合能有效提供最佳的創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長，降低感染發(fā)生率，并加強(qiáng)創(chuàng)面血液循環(huán)，降低軟組織水腫，改善肉芽組織生長環(huán)境，使成纖維細(xì)胞及其他修復(fù)細(xì)胞大量出現(xiàn)，降低創(chuàng)面疼痛引起的應(yīng)激和不良反應(yīng)，有利于傷口的愈合。將多種方法聯(lián)合使用，優(yōu)劣互補(bǔ)，以達(dá)到快速有效、經(jīng)濟(jì)方便地為患者解除病痛的目的。